第三十二章急性闌尾炎

第三十二章闌尾炎現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四目的1．了解闌尾的解剖生理概要及急性闌尾炎的病理和臨床類(lèi)型。2．掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。3．熟悉急性闌尾炎的鑒別診斷。4．了解特殊類(lèi)型闌尾炎的臨床特點(diǎn)和處理原則。5．了解慢性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四概述

（1）闌尾的解剖與生理（2）病因（3）病理類(lèi)型（4）臨床表現(xiàn)（5）診斷與鑒別診斷（6）并發(fā)癥（7）治療與手術(shù)并發(fā)癥（8）特殊類(lèi)型闌尾炎的診斷和治療現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（一）闌尾的解剖和生理1.解剖（重點(diǎn)關(guān)注與外科密切相關(guān)的）1）盲管，長(zhǎng)5～10cm，直徑0.5～0.7cm，起自盲腸根部，為三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)，內(nèi)腔開(kāi)口于回盲瓣遠(yuǎn)側(cè)2～3cm處?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四2）體表投影：

常在右髂前上棘與臍連線(xiàn)的中外1/3處，稱(chēng)麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)。是闌尾手術(shù)切口的標(biāo)志點(diǎn)。位置變異很大，最常見(jiàn)（2/3）盲腸內(nèi)側(cè)。闌尾尖端指向：①回腸前位；②回腸后位；③盲腸外側(cè)位；④盲腸后位；⑤盲腸下位；⑥盆位?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四3）闌尾神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)急性闌尾炎發(fā)作時(shí)——臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛（遲鈍、模糊、定位不明確）；當(dāng)炎癥累及腹膜時(shí)——軀體感覺(jué)性痛（敏感、定位準(zhǔn)確）。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四4）闌尾動(dòng)脈：

無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，血運(yùn)障礙時(shí)易發(fā)生闌尾壞死。5）闌尾靜脈：最終匯入門(mén)靜脈，當(dāng)闌尾炎細(xì)菌栓子脫落時(shí)，引起門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四6）其他：闌尾系膜呈三角形，與回腸系膜相連，因其較短，常使闌尾遠(yuǎn)端彎曲而成半月形?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四2.闌尾的生理闌尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜銀細(xì)胞是產(chǎn)生闌尾類(lèi)癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。闌尾壁內(nèi)有豐富淋巴組織?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（二）病因和病理類(lèi)型1.病因（1）闌尾管腔阻塞：淋巴濾泡增生、糞石、異物、腫瘤等。（2）細(xì)菌入侵：G-桿菌及厭氧菌。（3）胃腸道疾病影響?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四

2.病理類(lèi)型現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腹痛：70%～80%具有典型轉(zhuǎn)移性腹痛。起于臍周部和上腹部，6～8小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性加重?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（2）其它胃腸道癥狀：

惡心、嘔吐：很早發(fā)生，但較輕。并發(fā)彌漫性腹膜炎：致麻痹性腸梗阻。盆位闌尾炎：炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（3）全身癥狀：早期：乏力、頭痛等。炎癥加重時(shí)：出汗、口渴、脈速、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。闌尾穿孔，或并發(fā)門(mén)靜脈炎：可出現(xiàn)畏寒、高熱或輕度黃疸?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四

2.體征（1）右下腹壓痛：壓痛點(diǎn)始終固定在麥?zhǔn)宵c(diǎn)是闌尾炎常見(jiàn)的重要體征。（2）腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。（3）右下腹包塊：可能為闌尾周?chē)撃[?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（4）其他可協(xié)助診斷的體征：

①結(jié)腸充氣試驗(yàn)：病人仰臥位，先用右手壓迫左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四②腰大肌試驗(yàn)：病人左側(cè)臥位，將右大腿向后過(guò)伸，腰大肌緊張，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性——提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：病人仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性——說(shuō)明闌尾靠近閉孔內(nèi)肌——較低?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四④直腸指診：

盆腔闌尾炎癥——直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時(shí)，壓痛更明顯，有波動(dòng)感?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四匯總闌尾炎特殊體格檢查現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；逐漸升高有診斷價(jià)值。（2）尿常規(guī)：若炎性闌尾與輸尿管或膀胱接近，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞；若明顯血尿——泌尿系結(jié)石?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（四）診斷與鑒別診斷1.診斷轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹局限性壓痛+白細(xì)胞升高；

B超、CT不是必需的，當(dāng)診斷不確定時(shí)可選?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四2.鑒別診斷--重要現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（五）并發(fā)癥1.腹腔膿腫——闌尾炎未及時(shí)治療所致。應(yīng)穿刺或置管引流，治愈3個(gè)月后行闌尾切除術(shù)。2.內(nèi)、外瘺形成——闌尾周?chē)撃[引流不及時(shí)，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成內(nèi)、外瘺，膿液得以經(jīng)瘺管排出。造影可了解瘺管走行。3.門(mén)靜脈炎——闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門(mén)靜脈導(dǎo)致，可發(fā)展成細(xì)菌性肝膿腫?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（六）治療與手術(shù)并發(fā)癥1.手術(shù)治療——早期手術(shù)。（1）急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)，切口一期縫合。（2）急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（3）闌尾周?chē)撃[——注意細(xì)節(jié)?、偕形雌茲⒋┛住谐@尾。②已局限在右下腹，病情平穩(wěn)——不必強(qiáng)求做闌尾切除術(shù)?？山o予抗生素，加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。③無(wú)局限趨勢(shì)——切開(kāi)引流術(shù)。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四2.手術(shù)并發(fā)癥——5（注意與闌尾炎并發(fā)癥區(qū)別）（1）切口感染：最常見(jiàn)。（2）出血：闌尾系膜的結(jié)扎線(xiàn)松脫——腹腔內(nèi)大出血；闌尾殘端結(jié)扎線(xiàn)松脫，而荷包縫合又較緊——出血流入盲腸腸管內(nèi)——下消化道大出血。（3）粘連性腸梗阻。（4）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過(guò)1cm時(shí)易發(fā)。（5）糞瘺：斷端結(jié)扎線(xiàn)脫落、盲腸壁損傷等造成?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（七）特殊類(lèi)型闌尾炎現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四【慢性闌尾炎】（綱無(wú)材有，了解）1.診斷特點(diǎn)①曾有急性闌尾炎發(fā)作史；②右下腹疼痛反復(fù)發(fā)作；③劇烈運(yùn)動(dòng)及飲食不當(dāng)可誘發(fā)；④局限、固定的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；⑤鋇灌腸——闌尾不顯影或顯影不全、闌尾腔不規(guī)則。72小時(shí)后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留。2.治療——手術(shù)切除?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四1.支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)腹腔叢和A.內(nèi)臟小神經(jīng)B.第10胸神經(jīng)C.第12胸神經(jīng)D.內(nèi)臟大神經(jīng)E.第1腰神經(jīng)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四2.闌尾易發(fā)生壞死的解剖因素是A.闌尾腔狹細(xì)B.闌尾為盲端器官C.闌尾動(dòng)脈為無(wú)側(cè)支終末血管D.闌尾腔內(nèi)細(xì)菌含量大E.闌尾扭曲現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四3.急性闌尾炎常見(jiàn)的典型臨床表現(xiàn)A.陣發(fā)性右下腹痛B.腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性C.發(fā)熱D.轉(zhuǎn)移性腹痛E.惡心、嘔吐現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四4.關(guān)于小兒急性闌尾炎，錯(cuò)誤的是A.病情發(fā)展快且重B.右下腹體征明顯C.穿孔率高D.并發(fā)癥及死亡率較高E.宜早期手術(shù)現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四5.老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)是A.闌尾容易缺血、壞死B.腹痛、惡心明顯C.常有寒戰(zhàn)、高熱D.右下腹壓痛明顯E.顯著腹肌緊張現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四6.女，27歲，妊娠4個(gè)月，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2h就診。經(jīng)檢查診斷為急性闌尾炎，其治療措施錯(cuò)誤的是A.行闌尾切除術(shù)B.圍手術(shù)期加用黃體酮C.手術(shù)切口應(yīng)偏低D.盡量不用腹腔引流E.可應(yīng)用廣譜抗生素現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四7.闌尾切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥A.糞瘺B.腹腔出血C.切口感染D.闌尾殘株炎E.粘連性腸梗阻現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（8～10共用題干）女，45歲，右下腹持續(xù)性疼痛5天，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物。體溫38.5℃。體檢發(fā)現(xiàn)右下腹5cm×5.5cm大小腫塊，觸痛明顯8.首先考慮的診斷是A.糞塊所致腸梗阻B.急性化膿性闌尾炎C.盲腸腫瘤D.闌尾周?chē)撃[E.盲腸扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四9.此時(shí)最佳的處理措施是A.急診行闌尾切除術(shù)B.X線(xiàn)鋇灌腸C.腸道準(zhǔn)備后行右半結(jié)腸切除術(shù)D.急診手術(shù)膿腫引流E.暫不手術(shù)，保守治療現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四10.如果急診手術(shù)，最佳的手術(shù)方式是A.膿腫引流B.切除腫塊C.一期腸吻合D.右半結(jié)腸切除E.常規(guī)切除闌尾現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四（11～13共用題干）女性，28歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時(shí)入院，診斷為急性闌尾炎。11.醫(yī)生查體時(shí)，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置為A.位于右上腹部B.靠近臍部C.靠近閉孔內(nèi)肌D.位于腰大肌前方E.在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深面現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期四12.入院后腹痛加重，伴有寒戰(zhàn)，體溫40℃，鞏膜輕度黃染，劍突下壓痛，右下腹肌緊張，右下腹明顯壓痛、反跳痛，應(yīng)考慮