腋靜脈穿刺置管

什么鬼?。?！此時麻醉醫(yī)生內(nèi)心是崩潰的第一頁，共32頁。腋靜脈全耀晨——上帝留給人類最佳的穿刺部位第二頁，共32頁。內(nèi)容簡介腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺發(fā)展歷史腋靜脈穿刺方法1234第三頁，共32頁。腋靜脈解剖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)。鎖骨內(nèi)側(cè)為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈。腋靜脈是上肢靜脈的主干，除收納與腋動脈分支伴行的靜脈外，主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。第四頁，共32頁。胸小肌上下緣之間胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣第一段：長39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm大圓肌腱下緣至胸小肌下緣腋靜脈分段腋靜脈解剖第二段：長31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：長19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm第五頁，共32頁。國內(nèi)首次報(bào)道應(yīng)用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋靜脈（萬征等）1998腋靜脈穿刺發(fā)展歷史首次報(bào)道腋靜脈穿刺（Nichalls）首次報(bào)道通過靜脈造影指導(dǎo)腋靜脈（Higano等）Byrd提出在透視下腋靜脈穿刺同年Magney提出了腋靜脈穿刺體表定位Gayle等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)1996199319921987第六頁，共32頁。腋靜脈穿刺發(fā)展歷史Magney等在1993年提出了腋靜脈穿刺的體表定位。定位方法如下:①先取兩條線:一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線),一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線);兩個點(diǎn)分別是A線的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線的外中1/3交點(diǎn)(D點(diǎn));②取D點(diǎn)為穿刺點(diǎn),針尖指向C點(diǎn),與皮膚成30～45°夾角,在X線引導(dǎo)下,在C點(diǎn)處刺入靜脈,此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處,深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。這種方法也為許多國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用[9]折騰第七頁，共32頁。腋靜脈穿刺發(fā)展歷史Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋靜脈盲穿法。該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口,在胸三角溝內(nèi)側(cè)1～2cm處進(jìn)針穿刺,如未能進(jìn)入靜脈,則在透視下找到第一肋,針頭指向第一肋,由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。復(fù)雜第八頁，共32頁。腋靜脈穿刺優(yōu)勢易壓迫止血,特別適用老年人解剖相對固定，穿刺成功率高進(jìn)入胸腔的可能性甚低無擠壓綜合征感染率低，護(hù)理方便適用于氣管插管或切開的患者腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較第九頁，共32頁。腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較氣胸、血胸、乳糜胸血腫神經(jīng)損傷感染血栓腋靜脈穿刺并發(fā)癥第十頁，共32頁。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈最常用，口徑最粗，定位簡單肥胖、頸部活動受限患者受限制，左側(cè)不常用，氣切病人不合適股靜脈解剖清晰，穿刺簡單易感染、下肢深靜脈血栓、護(hù)理困難，不利早期下床活動鎖骨下靜脈方法簡單、操作快、成功率高血胸、氣胸、誤入動脈、“擠壓綜合征、誤入頸內(nèi)靜脈頭靜脈解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易脫位變異大，發(fā)育細(xì)小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大TseHF.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473

AggarwalRK.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較第十一頁，共32頁。超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)——讓折騰復(fù)雜變得簡單安全！第十二頁，共32頁。超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)基本超聲操作12如何判斷目標(biāo)血管3如何判斷穿刺方向4如何判斷穿刺成功第十三頁，共32頁。超聲的基本操作合適的探頭類型適當(dāng)?shù)拇┐棠Ｊ秸_的穿刺方向第十四頁，共32頁。如何判斷目標(biāo)血管動脈靜脈血管短軸血管短軸血管短軸（彩色多普勒）血流顏色只代表血流方向第十五頁，共32頁。如何判斷目標(biāo)血管血管長軸血管長軸（彩色多普勒）第十六頁，共32頁。如何判斷目標(biāo)血管乏氏運(yùn)動：Valsalva試驗(yàn)是令病人行強(qiáng)力閉呼動作第十七頁，共32頁。如何判斷穿刺方向1、確認(rèn)探頭的標(biāo)記2、抬起探頭的一側(cè)來確認(rèn)標(biāo)記標(biāo)記第十八頁，共32頁。如何判斷穿刺成功第十九頁，共32頁。如何判斷穿刺成功置入導(dǎo)絲后確定導(dǎo)絲是否進(jìn)入頸內(nèi)靜脈若在頸內(nèi)靜脈可重新放置導(dǎo)絲防止進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的處理誤入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲第二十頁，共32頁。具體穿刺流程一、物品準(zhǔn)備建議使用腹腔鏡套，有條件可穿手術(shù)衣穿刺第二十一頁，共32頁。具體穿刺流程二、消毒鋪單個人經(jīng)驗(yàn)：同側(cè)頸部也消毒，鋪單時顯露頸部第二十二頁，共32頁。具體穿刺流程三、超聲下腋靜脈定位第二十三頁，共32頁。具體穿刺流程平面內(nèi)技術(shù)平面外技術(shù)Stone等的研究顯示，在簡易模型中，短軸能稍微減少穿刺時間，但是差異無顯著性。長軸方法由于針桿大部分在超聲探頭內(nèi)，所以容易看到針道，能掌握針的方向，提高穿刺成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥。由于距離短，對熟練的醫(yī)生而言，操作相對容易，用時相對短。對于經(jīng)驗(yàn)不足的住院醫(yī)生，由于不容易看到針尖，故動脈及周圍組織損傷比較多見。第二十四頁，共32頁。具體穿刺流程四、確認(rèn)導(dǎo)絲在腋靜脈，且頸內(nèi)靜脈無導(dǎo)絲后拔針、擴(kuò)皮注意：擴(kuò)皮需徹底第二十五頁，共32頁。具體穿刺流程五、置入導(dǎo)管并固定第二十六頁，共32頁。具體穿刺流程置管深度成人：14~18cm小兒：頸內(nèi)/鎖骨下置管深度（見Table1）+2~3cm第二十七頁，共32頁。具體穿刺流程兒童頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管深度第二十八頁，共32頁。腋靜脈穿刺展望KumarA與ChuanA的研究證明超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)是一種安全有效的深靜脈穿刺置管方法。KumarA,ChuanA.Ultrasoundguidedvascularaccess:efficacyandsafety[J].BestPractResClinA