自身免疫性胰腺炎診治

概述AIP較少見，約占發(fā)病率1.86%-6.6%。原有的命名如胰腺慢性炎性硬化、硬化性胰膽管炎、硬化性胰腺炎、淋巴漿細(xì)胞性胰腺炎等。Sarles于1961年首次報(bào)告，Yoshida于1995年正式提出AIP診斷名稱。2001年作為慢性胰腺炎中一種獨(dú)立分型。第一頁，共19頁。特征AIP特征是自身免疫介導(dǎo)，具有胰腺腫大及胰管不規(guī)則狹窄等表現(xiàn)?？衫奂耙认偻饽懝堋⒎伍T淋巴結(jié)、淚腺、唾液腺、甲狀腺、腹膜后等器官。尚可有間質(zhì)性肺炎、腎小管間質(zhì)性炎、肝假性腫瘤等。第二頁，共19頁?；?yàn)檢查特點(diǎn)是血清IgG4增高，可伴有抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）、碳酸酐酶Ⅱ等血清自身抗體，目前已有IgG4檢測(cè)試劑盒供應(yīng)，但價(jià)格高昂，不易推廣。KojimaM,SiposB,KlapperW,etal.Autoimmunepancreatitis:frequency,IgG4expression,andclonalityofTandBcells.AmJSurgPathol,2007,31(4):521-528.檢查第三頁，共19頁。

國(guó)外韓國(guó)與日本報(bào)道病例較多，2002年日本根據(jù)2972個(gè)有關(guān)科室進(jìn)行AIP問卷調(diào)查，結(jié)果AIP病例數(shù)為900例左右，按日本人口計(jì)算，患病率約為0.82/10萬。我國(guó)2004年至2008年唐令詮、宋建功、劉兆云、霍紅、呂紅、金晶蘭等先后各有少數(shù)病例報(bào)道。

KimKP,KimJC,etal.Diagnosticcriteriaforautoimmunechronicpancreatitisrevisited.WorldJGastroenterol,2006,12(16):2487-2496.唐令詮，馮昌寧，蔣智敏。原發(fā)性自身免疫性胰腺炎一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。胰腺病學(xué)，2004,4（1）：41-42.第四頁，共19頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前已有一些國(guó)家提出AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本，韓國(guó)，美國(guó)，亞洲）從中可以歸結(jié)其特點(diǎn)為：1.血清IgG4水平增高十分重要，約70%的患者可伴有血清γ球蛋白增高，尚可伴其它自身免疫性疾病，碳酸酐酶Ⅱ抗體（ACAⅡ）陽性率可達(dá)22%-45%；

KamisawaT.Diagnosticcriteriaforautoimmunepancreatitis.JClinGastroenterol,2008,42(4):404-407KamisawaT,OkamotoA,FunataN.ClinicopathologicalfeaturesofautoimmunepancreatitisinrelationtoelevationofserumIgG4.Pancreas,2005,31(1):28-31.第五頁，共19頁。2.組織學(xué)診斷十分重要。胰腺外表現(xiàn)列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，如手術(shù)標(biāo)本或針刺活檢顯示淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎（LPSP）改變，具有這一組織學(xué)特點(diǎn)，即可做出AIP診斷；第六頁，共19頁。3.激素療效可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。AIP對(duì)激素療效良好，Moon報(bào)告22例疑診AIP患者給予2周激素治療，并進(jìn)行胰腺影像學(xué)觀察，激素療效良好者15例均為AIP，激素?zé)o效7例患者中，后經(jīng)手術(shù)證明為胰腺癌。因此在疑診AIP不能排除胰腺癌時(shí)，可用激素2周治療，作為鑒別診斷的重要手段。GhazaleAH,ChariST,VegeSS.Updateonthediagnosisandtreatmentofautoimmunepancreatitis.CurrGastroenterolep,2008,10(2):115-121.

第七頁，共19頁。4.可浸潤(rùn)十二指腸，膽道，結(jié)腸，胃，淚腺，唾液腺，腎臟和腹腔淋巴結(jié)等胰腺外器官，尚可發(fā)生胰腺和周圍靜脈閉塞，門靜脈狹窄和胰周動(dòng)脈受累，IgG4陽性細(xì)胞即可出現(xiàn)在這些受累的器官；KamisawaT,EgawaN,NakajimaH,etal.Extrapancreaticlesionsinautoimmunepancreatitis.JClinGastroenterol,2005,39(10):904-907.第八頁，共19頁。日本2006年標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ.主胰管彌漫性或局限性狹窄伴管壁不規(guī)則，胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃?。?血清γ球蛋白、IgG或IgG4升高，或自身抗體如抗核抗體、類風(fēng)濕因子等陽性。Ⅲ.小葉間纖維化和導(dǎo)管周圍明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，胰腺中偶可見淋巴濾泡。其中Ⅰ中為必備條件，Ⅱ或Ⅲ可僅有其一。但仍需排除胰腺和膽道等惡性腫瘤。

第九頁，共19頁。韓國(guó)2006年Kim標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ.影像學(xué)：胰腺?gòu)浡栽龃?，胰管彌漫性或局限性狹窄。Ⅱ.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgG4升高或其它自身抗體陽性。Ⅲ.組織學(xué)：纖維化和淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅳ.激素治療有反應(yīng)。其中Ⅰ中為必備條件，Ⅱ-Ⅳ中至少有一條符合。

KojimaM,SiposB,KlapperW,etal.Autoimmunepancreatitis:frequency,IgG4expression,andclonalityofTandBcells.AmJSurgPathol,2007,31(4):521-528第十頁，共19頁。美國(guó)MaoyoClinic的2006年HISORt標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)：①手術(shù)標(biāo)本或針芯活檢顯示淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎（LPSP）改變，僅有淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)而無LPSP其他表現(xiàn)者，不能診斷AIP。②對(duì)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)的胰腺組織進(jìn)行免疫染色顯示，IgG4陽性細(xì)胞≧10個(gè)/HP。影像學(xué)：①典型表現(xiàn)：CT或MRI示胰腺?gòu)浡栽龃蟀橛醒訒r(shí)的“邊緣”強(qiáng)化，主胰管彌漫性不規(guī)則變細(xì)。②不典型表現(xiàn)：局灶性胰腺腫塊或增大；局限性胰管狹窄；胰腺萎縮；胰腺鈣化或胰腺炎。第十一頁，共19頁。血清學(xué)：血清IgG4水平升高（正常范圍：8-140mg/dl）。其他器官受累：肝門部/肝內(nèi)膽管狹窄、持續(xù)遠(yuǎn)端膽管狹窄、腮腺或淚腺受累、縱隔淋巴結(jié)增大、腹膜后纖維化。激素療效：激素治療后，胰腺/胰腺外表現(xiàn)消退或明顯改善。HISORt標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分為以下3組，其中任意一組均可單獨(dú)診斷AIP。A組：胰腺組織學(xué)1或2均具備。B組：影像學(xué)典型表現(xiàn)+血清IgG4水平升高。C組：難以解釋的胰腺疾病+血清IgG4水平升高和（或）其他臟器中出現(xiàn)IgG4細(xì)胞+激素治療后胰腺/胰腺外表現(xiàn)消退或明顯改善。

第十二頁，共19頁。亞洲2008年標(biāo)準(zhǔn)1.影像學(xué)（2條必備）：①胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué)：胰腺?gòu)浡?局限性/局灶性增大，有時(shí)伴有包塊和（或）低密度邊緣。②胰膽管影像學(xué)：彌漫性/局限性/局灶性胰管狹窄，常伴有膽管狹窄。2.血清學(xué)（可僅具備一條）：①血清高水平IgG或IgG4。②其他自身抗體陽性。3.組織學(xué)：胰腺病變部位活檢示淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，有大量IgG4陽性細(xì)胞浸潤(rùn)。第十三頁，共19頁。其中2條影像學(xué)為必備條件，血清學(xué)和組織學(xué)可僅具備其一；手術(shù)切除的胰腺標(biāo)本組織學(xué)表現(xiàn)為L(zhǎng)PSP時(shí)，也可作出AIP的診斷。4.可選擇的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)激素治療的反應(yīng)。在患者僅滿足影像學(xué)2條必備條件，且胰膽腫瘤檢查指標(biāo)均為陰性的情況下，激素試驗(yàn)性治療可在胰腺專家的密切注視之下進(jìn)行。第十四頁，共19頁。AIP標(biāo)準(zhǔn)激素治療據(jù)《GUT》09年一篇最新報(bào)道，日本17個(gè)中心報(bào)道563例，459例（占82%）接受激素治療，緩解率達(dá)98%，顯著高于不用激素治療者（74%，77/104，P<0.001）；第十五頁，共19頁。維持激素治療377例（82%，459例），復(fù)發(fā)率為23%（63/273），不維持治療的復(fù)發(fā)率為34%(35/104，P=0.048)，從激素治療開始，一年內(nèi)有56%復(fù)發(fā)（55/99）,三年內(nèi)有92%復(fù)發(fā)（91/99）,從89個(gè)復(fù)發(fā)病人中給予83例激素再治療，有效率達(dá)97%。第十六頁，共19頁。出現(xiàn)有AIP癥狀的患者為激素治療的指針。推薦首劑為0.6mg/kg/day,維持治療持續(xù)3-6個(gè)月，維持治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。KamisawaT,ShimosegawaT,OkazakiK,NishinoT,WatanabeH,KannoA,OkumuraF,NishikawaT,Kobayashi