藥劑師在合理用藥和安全價值和地位

中國執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀稀缺又多余角色定位錯誤12第一頁，共50頁。

根據(jù)2012年國務(wù)院發(fā)布的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》，“十二五”末（2015年12月31日前），所有零售藥店和醫(yī)院藥房必須有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥，否則取消售藥資格。中國執(zhí)業(yè)藥師嚴(yán)重短缺，保守估計6家藥店爭搶一名執(zhí)業(yè)藥師。為什么稀缺又多余余

隨著大限將至，中國執(zhí)業(yè)藥師出現(xiàn)報考熱和注冊熱。2013年報考人數(shù)402359人已經(jīng)創(chuàng)歷年之最，而2014年80萬人報考第二頁，共50頁。稀陜西2000多人作弊被抓，約10人中1人作弊。昆明24523人參加執(zhí)業(yè)藥師資格考試，1027名考生作弊被查處。河北省秦皇島市在一起執(zhí)業(yè)藥師資格考試作弊案中查處作弊考生281名。1、考試出現(xiàn)了大面積、高頻率的作弊第三頁，共50頁。

畢業(yè)于該國家或地區(qū)認(rèn)可的高等藥學(xué)院校；具有學(xué)士以上學(xué)位；報考執(zhí)業(yè)藥師者還須持有其他執(zhí)業(yè)藥師的推薦信。值得一提的是，中國內(nèi)地有700多所大學(xué)設(shè)置了藥學(xué)或中藥學(xué)等專業(yè)，但是幾乎沒有一所大學(xué)的藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在國際上被認(rèn)可學(xué)歷。中國執(zhí)業(yè)藥師注冊人員中，本科以下學(xué)歷高達75269人，占61.9%。2、中國對執(zhí)業(yè)藥師的要求相對于其他發(fā)達國家低。美國、日本等發(fā)達國家對執(zhí)業(yè)藥師的要求均很高：合格高水平執(zhí)業(yè)藥師少之又少第四頁，共50頁。角色定位錯誤

根據(jù)中國《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》（1999年修訂），中國執(zhí)業(yè)藥師的定義是指經(jīng)全國統(tǒng)一考試合格，取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書》并經(jīng)注冊登記，在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位中執(zhí)業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員。

藥品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用的全能型人才中國的執(zhí)業(yè)藥師從定義開始角色定位就出了問題。第五頁，共50頁。社會大眾對執(zhí)業(yè)藥師的認(rèn)知極其有限

上海市社會藥店執(zhí)業(yè)藥師注冊覆蓋率平均達到128%，是中國唯一平均一家藥店配備有一個以上執(zhí)業(yè)藥師的地區(qū)。

《醫(yī)藥經(jīng)濟報》的調(diào)查結(jié)果顯示，上海的民眾對執(zhí)業(yè)藥師認(rèn)知極其有限。

藥店的執(zhí)業(yè)藥師容易成為“賣藥郎”；在醫(yī)院又淪為“發(fā)藥的”第六頁，共50頁。但增加執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量真的能解決問題嗎？中國執(zhí)業(yè)藥師卻處境尷尬、形如雞肋。藥劑師對我國醫(yī)療事業(yè)的完善與發(fā)展不可或缺第七頁，共50頁。藥劑師和其它醫(yī)護人員（主要是醫(yī)師）專業(yè)差別不良反應(yīng)的鑒別及處理患者用藥教育12藥劑師對危重患者救治3第八頁，共50頁。藥劑師眼中的藥物不良反應(yīng)普通醫(yī)務(wù)人員和老百姓眼中的藥物不良反應(yīng)

過敏；

皮疹；

單一用藥導(dǎo)致明顯肌酐升高；

常見的卡托普利咳嗽,硝酸甘油頭痛，阿司匹林出血等。藥物不良反應(yīng)是專業(yè)服務(wù)沒有藥劑師積極參與常常是含金量不高的不良反應(yīng)藥劑師眼中的藥物不良反應(yīng)第九頁，共50頁。

藥品不良反應(yīng)的影響WHO：由于ADR而住院5%；住院患者中ADR發(fā)生率10-20%，不發(fā)達國家高于發(fā)達國家。美國：1998年因ADR致死率仍占所有死因的第4-6位。我國：5000-8000萬殘疾人，其中60-80%與藥物有關(guān)。第十頁，共50頁。，神經(jīng)內(nèi)科

患者楊….，男，78歲，主因全身無力，言語含糊，意識模糊，苦笑表情，肌肉痙攣，胡言亂語，便秘入院。入院前，在旗醫(yī)院住院10幾天，按腦梗治療，治療無效后去東勝精神病院治療無效，后轉(zhuǎn)入我院。

案例一典型病例

藥品不良反應(yīng)第十一頁，共50頁。雙擊添加標(biāo)題文字精神病院處方苯海索(安坦)丁螺環(huán)酮黛力新米氮平舒必利醫(yī)院處方非那雄胺特拉唑嗪大黃通便既往患者用藥：氟桂利嗪第十二頁，共50頁。1藥效學(xué)

組胺H1受體拮抗劑撲爾敏抗M膽堿樣作用阿托品抗多巴胺作用震顫抑郁藥動學(xué)2脂溶性強，脂肪組織濃度是血藥濃度的100倍，腦中的濃度是血藥濃度10倍。半衰期19天。口服10mg氟桂利嗪，血藥濃度2小時達峰35ng/ml，單次給10mg，2月后血藥濃度達穩(wěn)態(tài)，50-100ng/ml。

氟桂利嗪的藥效及藥動學(xué)第十三頁，共50頁。1.偏頭痛的預(yù)防性治療

起始劑量對于65歲以下患者開始治療時給予每晚2粒65歲以上患者每晚1粒如在治療中出現(xiàn)抑郁.錐體外系反應(yīng)和其它無法接受的不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥如在治療2個月后未見明顯改善則應(yīng)視為患者對本品無反應(yīng)也應(yīng)停止用藥

維持治療如果療效滿意患者需維持治療時應(yīng)減至每周給藥5天（劑量同上）但即使預(yù)防性維持治療的療效顯著且可被很好耐受在治療6個月后也應(yīng)停藥只有在復(fù)發(fā)時才應(yīng)重新服藥

2.眩暈

每日劑量應(yīng)與上相同但應(yīng)在控制癥狀后及時停藥。初次療程通常少于2個月如果治療慢性眩暈癥1個月或突發(fā)性眩暈癥2個月后癥狀未見任何改善則應(yīng)視為患者對本品無反應(yīng)應(yīng)停藥

氟桂利嗪適應(yīng)癥及注意事項第十四頁，共50頁。，神經(jīng)內(nèi)科

患者….，男，74歲，主因四肢乏力、自主站立、行走費力、走路不穩(wěn)入院。

案例二典型病例既往患者用藥：肺寶三效第十五頁，共50頁。本品為復(fù)方制劑，其組份為每片含：

苯妥英鈉：50mg；咖啡因：7.5mg；馬來酸氯苯那敏：1mg；可可堿：12.5mg；鹽酸麻黃堿：5mg；茶堿：12.5mg；顛茄流浸膏：0.009ml

適應(yīng)癥：用于緩解支氣管哮喘與慢性喘息型支氣管炎所致支氣管痙攣。

肺寶三效---復(fù)方妥英麻黃茶堿片第十六頁，共50頁。【老年患者用藥】

老年人慢性低蛋白血癥的發(fā)生率高，治療上合并用藥又較多，藥物彼此相互作用復(fù)雜，應(yīng)用本品時須慎重，用量應(yīng)偏低，并經(jīng)常監(jiān)測血藥濃度?！舅幋鷦恿W(xué)】

肝臟代謝，T1/2為7~42小時,長期服用苯妥英鈉的患者，T1/2可為15~95小時，甚至更長。有效血藥濃度為10~20mg/L，每日口服300mg，7~10日可達穩(wěn)態(tài)濃度。血藥濃度超過20mg/L時易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)眼球震顫；超過30mg/L時，出現(xiàn)共濟失調(diào)；超過40mg/L時往往出現(xiàn)嚴(yán)重毒性作用。苯妥英鈉第十七頁，共50頁。【成分】每片含：甘草流浸膏粉112.5毫克、阿片粉4毫克、樟腦2毫克、八角茴香油2毫克、苯甲酸鈉2毫克。甘草片本品含甘草酸(C42H62O16)不少于20.0%；每片含甘草酸112.5毫克*20.0%=22.5mg；每日8片甘草片含甘草酸180mg?！咀⒁馐马棥勘酒凡灰碎L期服用，如服用3～7天癥狀未緩解，請即時咨詢醫(yī)師；第十八頁，共50頁。急查電解質(zhì)：

GLU：23.03mmol/L、K+：2.67mmol/L連續(xù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，患者損失比較大抗結(jié)核藥導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，降轉(zhuǎn)氨酶給藥后導(dǎo)致嚴(yán)重低血鉀而入院。10月22日開始給復(fù)方甘草酸酐注射液（美能）60mlqdivgtt10月29日患者感覺全身乏力，雙下肢無法自主站立，當(dāng)時入我院急診科第十九頁，共50頁。

甘草的主要成分是甘草酸（甘草酸的鉀鹽和鈣鹽俗稱甘草甜素(Glycyrrhizin)，是甘草的甜味成分），它具有和人體腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的激素醛固酮相似的作用，因此長期或大劑量服用甘草可引起“假性醛固酮增多癥”；由于尿量減少、體內(nèi)水分儲存量增加，導(dǎo)致水腫；身體積存過量的鈉引起高血壓；血鉀流失過多引起低血鉀癥，導(dǎo)致心律失常，肌肉無力；實驗表明，即使每天服用甘草的量只有50克，連續(xù)服用2周就能導(dǎo)致高血壓。甘草酸引起不良反應(yīng)的原因及機制第二十頁，共50頁。常見的降壓藥物不良反應(yīng)二羥吡啶類鈣通道阻滯劑第二十一頁，共50頁。以下情況發(fā)生率在0.01%到0.1%之間：

整個機體

過敏反應(yīng)，胸骨后疼痛，寒戰(zhàn)，面部水腫，發(fā)熱

心血管系統(tǒng)

心膠痛（不穩(wěn)下型除外），心臟不適

消化系統(tǒng)

厭食，曖氣，胃腸道不適，牙齦增生肌肉骨骼系統(tǒng)

關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)不適，肌肉痛

神經(jīng)系統(tǒng)

感覺遲鈍，睡眠異常，震顫

呼吸系統(tǒng)

鼻出血

皮膚及其附屬結(jié)構(gòu)

血管神經(jīng)性水腫，多形性皮疹，膿皰疹，出汗，蕁麻疹，大皰疹

特殊感覺

視覺異常，眼部不適，眼痛

泌尿生殖系統(tǒng)

排尿困難，尿頻二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應(yīng)第二十二頁，共50頁。發(fā)生率高：水腫（3.8%）、頭痛、頭暈、便秘、心慌、牙齦增生；尼福達換絡(luò)活喜不良反應(yīng)可能繼續(xù)；停藥后消失快，3天內(nèi)見效。二羥吡啶類鈣通道阻滯劑常見不良反應(yīng)第二十三頁，共50頁。常見的降壓藥物不良反應(yīng)復(fù)方利血平氨苯蝶啶片第二十四頁，共50頁。

患者張…，府谷人，男，66歲，因頭暈，四肢乏力于2014年2月20日入院。既往高血壓10，開始服用北京降壓0號，1日1次，1次1片，血壓控制尚可。近3年患者頻繁發(fā)作感冒樣癥狀，表現(xiàn)為流涕，打哈欠，鼻塞，關(guān)節(jié)痛，出汗，隔3-5天發(fā)作1次，口服感冒藥快克緩解。近1年患者感到肢體乏力，伴頭暈，本次因上訴癥狀加重而入院。

入院檢查血鉀：3.56mmol/l，鈉143.7mol/l，輔助檢查頭顱CT等均正常。

典型病例案例一第二十五頁，共50頁。復(fù)方利血平氨苯蝶啶片北京降壓0號為復(fù)方制劑其組份為：

每片含氫氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶12.5mg硫酸雙肼屈嗪12.5mg利血平0.1mg

第二十六頁，共50頁。利血平的降壓作用機制是通過下列作用環(huán)節(jié)最終使交感神經(jīng)末梢的神經(jīng)遞質(zhì)（NE)耗竭排空：①減少NE的合成：利血平與交感神經(jīng)末梢的囊膜有很高的親和力，它能抑制多巴胺進入囊胞，從而減少NE的合成；②抑制NE的再攝?。虎鄞龠MNE排出囊胞，NE排出后由單胺氧化酶破壞。

總之，利血平對神經(jīng)遞質(zhì)NE的合成、貯存和釋放均有影響，使交感神經(jīng)末梢的遞質(zhì)耗竭，引起神經(jīng)末梢突觸的傳遞功能障礙，交感張力降低，血管擴張，血壓下降。利血平加壓機制第二十七頁，共50頁。

利血平的不良反應(yīng)（或副作用）

鼻粘膜血管擴張引起鼻塞、口干、抑郁、胃酸增多、腹瀉、皮疹等，大劑量可出現(xiàn)面紅、心律失常、心絞痛樣綜合征，心動過緩，偶可產(chǎn)生帕金森綜合癥。第二十八頁，共50頁。

停用北京降壓0號，給予氨氯地平早上5mg，厄貝沙坦氫噻嗪片早上1片，靜滴參芎葡糖糖+奧拉西坦改善微循環(huán)。給藥后第2天患者主訴明顯緩解，第4天進一步緩解，患者滿意。處理方法第二十九頁，共50頁。案例一

基本信息：患者張…，男，46歲，病歷號：572094

住院科室：神經(jīng)外科

診斷：顱腦術(shù)后白細(xì)胞增高

現(xiàn)病史：

體健，否認(rèn)高血壓病病史。無外傷、手術(shù)史。否認(rèn)糖尿病，肝炎、結(jié)核史。無明顯食物及藥物過敏史。

患者于09.08日頭部受外傷，傷后意識清醒，感頭痛、頭暈，伴惡心，未嘔吐。無肢體抽搐，無大小便失禁，無發(fā)冷發(fā)熱出現(xiàn)。當(dāng)時未做特殊處理，工友急送入準(zhǔn)格爾旗院求治，行頭CT檢查示:右側(cè)顳頂枕部硬膜外血腫，當(dāng)時未作處理，為進一步診治，急轉(zhuǎn)我院求治。

既往史：復(fù)雜的藥物不良反應(yīng)第三十頁，共50頁。診斷依據(jù)：

1、患者有明確的受外傷史；2、頭顱CT示：右顳頂枕硬膜外血腫，大腦鐮下疝；3、體溫36.8℃，WBC：27.84×109/L,

中性粒細(xì)胞比率:85.1%。重型顱腦損傷初步診斷：09.08日行開顱探查術(shù)。治療第三十一頁，共50頁。日期WBCNEUT%體溫/腹瀉治療09.1112.6377.4038.5/無舒普深3.0g，2/日09.1310.4176.8037.7/無09.1610.4470.3037.5/無09.17----37.5/無09.1822.9884.3037.5/無----09.19----有09.2014.2879.50有舒普深，3.0g，2/日09.2216.4283.0037.0/有09.23----有頭孢他啶

2g,3/日+阿米卡星1g,1/日,+甲硝唑0.4g，3/日09.258.5772.20無

09.26----無--

09.30----無--患者用藥、血象指標(biāo)及病情變化第三十二頁，共50頁?？股叵嚓P(guān)性腹瀉——難辨梭菌感染Riskfactor1、抗生素使用一個月內(nèi)風(fēng)險增加8-10倍，第二個月3倍。尤其是三代頭孢（曲松，噻肟和他啶）2、抗生素暴露并不是唯一條件，24%無抗生素使用史，9%使用3天或更少3、免疫缺陷患者易感人群4、老年患者是年輕人1倍第三十三頁，共50頁?？股叵嚓P(guān)性腹瀉——臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)白細(xì)胞增高（50.0-60.0%），平均15800/mm3,26%>20000/mm3,6%>30000/mm3,在白細(xì)胞>30000/mm3患者中，25.0%CDI.低蛋白血癥血肌酐增高發(fā)熱（30.0-50.0%），主要是低熱甚至白細(xì)胞增多，難辨梭菌毒性呈陰性，經(jīng)驗治療也會降低白細(xì)胞第三十四頁，共50頁。用藥教育2013年《GINA哮喘指南》將布地奈德福莫特羅和沙美特羅替卡松作為治療支氣管哮喘的首選藥物布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）單價：274元沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）單價：255元藥劑師對慢性病和特殊患者用藥教育第三十五頁，共50頁。圖1正確掌握吸入裝置人數(shù)統(tǒng)計21.5%13.64%9.83%南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院信必可都保舒利迭我院情況正確掌握者較少！??！結(jié)果第三十六頁，共50頁。對象：我院118名使用吸入裝置患者；歷時：半年；臨床藥師指導(dǎo)患者使用吸入裝置前后情況對比9.38%71.88%指導(dǎo)前指導(dǎo)后成效顯著提高患者正確使用率！第三十七頁，共50頁。目前正在開展的課題《臨床藥師對哮喘和COPD患者吸入劑使用干預(yù)的效果分析》吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或屏氣時間短：17人（53.13%）吸氣力度不夠：12人（37.5%）呼氣時對著吸嘴：16人（50%）旋鈕過程中都保未拿筆直：13人（40.63%）使用后未漱口：6人（18.75%）使用過程中旋鈕未回旋：5人（15.63%）吸氣力度不夠：8人（25%）吸藥結(jié)束后未屏住呼吸或屏氣時間短：2人（6.25%）使用后未漱口：1人（3.13%）使用過程中旋鈕未回旋：1人（3.13%）干預(yù)前干預(yù)后第三十八頁，共50頁?，F(xiàn)病史：以“臍周疼痛4天，發(fā)熱3天，最高39℃”為主訴于10.23日入院。患者于10.19日無誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，臍周明顯，呈間斷性，疼痛逐漸加重，伴惡心未嘔吐當(dāng)時未予重視，1天后患者感疼痛加重，請個人診所醫(yī)師到家治療，考慮胃腸炎，給予抗炎（具體不詳）對癥治療3天，腹痛癥狀未見明顯緩解，且于10.22日出現(xiàn)高熱，最高達39℃，為求進一步治療于10.23日上午10：00時就診我院。既往史：無既往病史及用藥史。

藥劑師對危重患者救治案例一基本信息：李….，男，49歲，病歷號：575184

10.23日-10.29日在我院住院

診斷名稱：闌尾炎

科室：普通外科第三十九頁，共50頁。

初步診斷：診斷依據(jù)：體溫38.8℃；P87次/分；

入院血常規(guī)：WBC：6.41×109/L；中性粒細(xì)胞比率：93.0%；

腹部B超示：

闌尾炎。

壞疽性闌尾炎第四十頁，共50頁。外科治療：10.23日下午腹腔鏡行“闌尾切除術(shù)”，

考慮壞疽性闌尾炎?？垢腥局委煟?/p>

10.23頭孢唑肟2g/bid+甲硝唑0.915g/qd。10.24下午舒普深3.0gq8h+甲硝唑0.915g/qd。治療第四十一頁，共50頁。會診擬解決問題：

會診時間：10.25日（入院第3天）下午體溫持續(xù)高：抗感染治療48h后，體溫38℃左右，最高到40℃。血培養(yǎng)示：革蘭陰性桿菌1、是否需要升級抗生素？2、可否將舒普深換為泰能？第四十二頁，共50頁。會診思考：首次治療失敗的原因及分析闌尾炎主要目標(biāo)菌腸道桿菌（主要是大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等）腸球菌銅綠假單胞擬桿菌屬抗厭氧菌劑量偏小腸道桿菌(主要是大腸埃希菌ESBl+)銅綠假單胞菌沒有覆蓋到腸球菌第四十三頁，共50頁。針對大腸埃希菌（ESBl+）主要敏感藥物：

泰能美平

100.0%

哌拉西林他唑巴坦

97.0%

阿米卡星

95.2%

頭孢吡肟

80.8%

頭孢西丁

73.3%

舒普深

66.7%

阿莫西林克拉維酸鉀

52.1%

左氧氟沙星

23.4%第四十四頁，共50頁。銅綠假單胞菌敏感抗菌藥物：哌拉西林他唑巴坦

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