吳美芬?guī)煨谰C合征2014課件

CompanyLogo第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第十三章Cushing綜合征

（Cushing’ssyndrome）

CompanyLogo腎上腺解剖(1)部位：腹膜后，脊柱兩側(cè)，兩腎上極。

外形：左側(cè)呈半月形，右側(cè)呈三角形。

大小：長約4～5cm，寬度2～3.5cm。

CompanyLogo腎上腺解剖(2)■結(jié)構(gòu)：由皮質(zhì)(90%)和髓質(zhì)(10%)組成。■腎上腺皮質(zhì)分為三層：

(1)球狀帶：分泌鹽皮質(zhì)激素-醛固酮。

(2)束狀帶：分泌糖皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇。

(3)網(wǎng)狀帶：分泌性腺激素-睪酮。CompanyLogo促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)★下丘腦:垂體促進(jìn)ACTH分泌

★垂體腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶促進(jìn)糖皮質(zhì)激素和小量性激素分泌★ACTH過多或缺乏，將改變腎上腺的結(jié)構(gòu)和功能

ACTH過多皮質(zhì)增生COR

ACTH缺乏皮質(zhì)萎縮CORCRHACTHCompanyLogoCRH大腦下丘腦垂體腎上腺COR(＋)(＋)㈠㈠㈠ACTH

下丘腦—垂體—腎上腺軸的調(diào)節(jié)CompanyLogo講授主要內(nèi)容1、定義2、病因分類3、臨床表現(xiàn)4、診斷和鑒別診斷5、治療CompanyLogo病因與分類

⒈ACTH依賴性Cushing綜合征

⑴庫欣?。捍贵wACTH分泌過多，伴腎上腺皮質(zhì)增生⑵異位ACTH綜合征：垂體外腫瘤分泌ACTH，伴腎上腺皮質(zhì)增生⒉非ACTH依賴性Cushing綜合征

⑴腎上腺皮質(zhì)腺瘤⑵腎上腺皮質(zhì)癌⑶腎上腺小結(jié)節(jié)性增生⑷腎上腺大結(jié)節(jié)性增生CompanyLogo庫欣綜合征臨床類型：

1.典型病例

2.重型

3.早期病例

4.以并發(fā)癥為主者

5.周期性或間歇性臨床表現(xiàn)CompanyLogo

機(jī)制：過多皮質(zhì)醇促使脂肪動(dòng)員、分解增多、合成減少，促進(jìn)脂肪合成和重新分布。1)向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)典型病例CompanyLogoBuffaloHumpCompanyLogo

2）皮膚表現(xiàn)：皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見微血管的紅色—皮膚紫紋；毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血；肌萎縮及無力；骨質(zhì)疏松，病理性骨折。

機(jī)制：過多皮質(zhì)醇致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡。CompanyLogoStriaeCompanyLogo3）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)；可有類偏執(zhí)狂。CompanyLogo

4)心血管病變

導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制CompanyLogo5）對感染抵抗力下降

免疫功能抑制抗體形成受阻中性粒細(xì)胞吞噬減弱CompanyLogo

7)糖代謝紊亂：

外周組織糖利用減少肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性(類固醇性)糖尿病CompanyLogo

8)電解質(zhì)紊亂：

機(jī)制：過多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌)CompanyLogo各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

CompanyLogo庫欣綜合征中最常見(70%)

好發(fā)年齡為20～40歲女性多于男性(女:男=2:1)血ACTH↑大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)大多可抑制微腺瘤手術(shù)切除可治愈大腺瘤可出現(xiàn)垂體瘤占位癥狀（視交叉受壓，蝶鞍受累達(dá)10%～15%,可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲）皮膚色素可較深臨床特點(diǎn)CompanyLogo

垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多,雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。可由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起異位ACTH綜合征CompanyLogo占庫欣綜合征5%以下病情重，進(jìn)展快瘤體大，直徑5-6cm，包膜浸潤,生長快，可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移顯著高血壓，低血鉀性堿中毒女性男性化明顯大劑量地塞米松不抑制ACTH↓腎上腺皮質(zhì)癌特點(diǎn)CompanyLogo不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生

多為兒童庫欣綜合征表現(xiàn)或?yàn)榧易逍园l(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑<0.5cm)ACTH降低大劑量DXM不可抑制(自主分泌)又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病CompanyLogo腎上腺增大，重量可達(dá)24～500g結(jié)節(jié)直徑>0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生CompanyLogo輔助檢查CompanyLogo腎上腺皮質(zhì)激素及其代謝產(chǎn)物測定血漿皮質(zhì)醇測定24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)測定尿17羥皮質(zhì)類固醇測定尿17酮類固醇測定血ACTH測定CompanyLogo(1)正常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律(μg/dl)8Am：275～550nmol/L(10～20)4Pm：85～275nmol/L(3～10)12N<140nmol/L(<5)

血漿皮質(zhì)醇的測定異常血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律:晝夜節(jié)律消失,血漿皮質(zhì)醇水平升高，夜間可以高于白天CompanyLogo

血漿游離皮質(zhì)醇腎小球?yàn)V過。大部腎小管重吸收。小部隨尿排出,即尿游離皮質(zhì)醇。近似腎上腺皮質(zhì)醇分泌率,不受晝夜分泌節(jié)律影響。具較大診斷價(jià)值異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高庫欣病及腺瘤輕度或明顯升高正常值：130～304nmol/24hU連續(xù)3次正常,可排除庫欣綜合征24h尿游離皮質(zhì)醇(24hUFC)CompanyLogo皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%～40%

正常：8.3～33.8μmol/24h尿異常：>55μmol(20mg)/24h尿庫欣:≥75μmol(25mg)/24h尿24h尿17-OH17-hydroxycorticosteroidCompanyLogo17-ketosteroid

睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物男性尿17-KS的1/3來自睪丸，2/3來自腎上腺女性主要來自腎上腺、少量來自卵巢

異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高24h尿17-KSCompanyLogoACTH來源于POMC(腺垂體),正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律.意義：庫欣病和異位ACTH綜合征時(shí)，ACTH升高、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；腎上腺皮質(zhì)腺瘤/癌ACTH降低。正常值：8Am2.31～18pmol/L(10.5～82pg/ml)4Pm1.7～16.7pmol/L(7.6～76pg/ml)12Mn0～8.7pmol/L(0～39.7pg/ml)血漿ACTH測定CompanyLogo下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能動(dòng)態(tài)試驗(yàn)1.地塞米松抑制試驗(yàn)

小劑量DXM抑制試驗(yàn)大劑量DXM抑制試驗(yàn)2.過夜地塞米松抑制試驗(yàn)3.CRH興奮試驗(yàn)CompanyLogo目的：鑒別肥胖與庫欣綜合癥方法：口服地塞米松0.75mg,q8h，連續(xù)2天。測定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結(jié)果：正常人24h尿17-OH,24h尿FC抑制到對照值50%以下。庫欣綜合征多數(shù)不能抑制到對照值的50%以下小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)CompanyLogo目的：庫欣病與異位ACTH綜合征/腎上腺皮質(zhì)腺瘤/癌鑒別方法：口服地塞米松2mg,q6h，連續(xù)2天。測定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫欣病患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤/癌者大多不能被抑制大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)CompanyLogo其它實(shí)驗(yàn)室檢查

RBC/Hb↑空腹血糖↑，糖耐量↓，部分類固醇性糖尿病低血鉀堿中毒主要見于皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。CompanyLogo影像學(xué)檢查

雙腎上腺區(qū)：超聲檢查，CT掃描，MRI，蝶鞍區(qū)：CT掃描，MRI胸部X線片CompanyLogo診斷步驟：定性診斷（是否為庫欣綜合征）病因診斷（庫欣綜合征的病因）

診斷及鑒別診斷CompanyLogo不同病因Cushing綜合征的鑒別

垂體性腎上腺腎上腺異位ACTHCushing病皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)癌綜合征尿17OHCS中度增多中度增多明顯增高比癌更高尿17-酮中度增高N/增高明顯增高明顯增高血/尿Cor輕中度增高輕中度增高重度增高比癌更高ACTH稍高降低降低明顯增高低鉀堿中毒嚴(yán)重可有無常有常有大劑量DEX多被抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRHtestN/過反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)多無反應(yīng)ACTH興奮高反應(yīng)半數(shù)有反應(yīng)多無反應(yīng)有反應(yīng)蝶鞍X線可擴(kuò)大不大不大不大垂體CT/MRI微腺瘤無無無腎上腺超聲、CT、MRI雙側(cè)增大瘤側(cè)增大癌側(cè)顯像兩側(cè)增大放射性碘化膽固醇掃描雙側(cè)顯像瘤側(cè)顯像癌側(cè)顯像兩側(cè)顯像CompanyLogo鑒別診斷單純性肥胖：皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律正常,可被小劑量地塞米松所抑制。2型糖尿?。簳円构?jié)律正常，也無Cushing綜合征表現(xiàn)。類Cushing綜合征:長期使用糖皮質(zhì)激素所致假性Cushing綜合征：酗酒兼有肝損害，戒酒1周化驗(yàn)正常。抑郁癥：可有尿皮質(zhì)醇增高和不能被地塞米松抑制，但無Cushing綜合征臨床表現(xiàn)CompanyLogo一、Cushing病的治療二、腎上腺腺瘤的治療三、腎上腺腺癌的治療四、不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性腎上腺增生的治療五、異位ACTH綜合征的治療治療CompanyLogo1.經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)首選，最理想治療方案術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,潑尼松5～10mg/d維持6～12個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù)Cushing病的治療CompanyLogo2.未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3.垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率15%～20%4.垂體大腺瘤：開顱手術(shù)CompanyLogo

5.藥物治療

1)溴隱停(bromocriptine)：多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH庫欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d2