房間隔穿刺術(shù)

房間隔穿刺術(shù)第1頁(yè)/共28頁(yè)左側(cè)旁路房間隔途徑消融。心房顫動(dòng)消融。左房房性心動(dòng)過(guò)速消融。左房心房撲動(dòng)消融。植入左心室起搏電極建立到左房的導(dǎo)管通路房間隔穿刺意義第2頁(yè)/共28頁(yè)左室有關(guān)心律失常消融的替代途徑和必要補(bǔ)充二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)先天性心臟病導(dǎo)管介入治療左心房-股動(dòng)脈循環(huán)支持建立到左房的導(dǎo)管通路房間隔穿刺意義第3頁(yè)/共28頁(yè)既往曾行房間隔缺損(金屬)傘堵術(shù)既往曾行房間隔缺損補(bǔ)片(人造補(bǔ)片)手術(shù)明確的左房血栓明確的左房粘液瘤房間隔穿刺禁忌第4頁(yè)/共28頁(yè)嚴(yán)重心臟、胸廓或脊柱畸形凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙或不能耐受抗凝治療下肢靜脈、股靜脈或髂靜脈血栓形成下腔靜脈梗阻,腫瘤壓迫等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房間隔穿刺禁忌第5頁(yè)/共28頁(yè)主動(dòng)脈、房間隔與卵圓窩的大致界線(xiàn)

房間隔右心面房間隔左心面房間隔解剖特征第6頁(yè)/共28頁(yè)中央僅厚約1mm左右房間隔解剖特征中心窩底部很薄，此位置是房間隔穿刺進(jìn)入左心房的理想部位第7頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺針和鞘影像學(xué)X線(xiàn)RAO（45o~60o）為主

X線(xiàn)PA確定穿入左房技術(shù)造影劑指示

方法＝影像學(xué)＋確定穿入左心房房間隔穿刺方法學(xué)第8頁(yè)/共28頁(yè)長(zhǎng)鞘:Preface鞘管/

Mullins鞘管/

Swartz鞘管或其它長(zhǎng)導(dǎo)絲:0.032inch/0.035inch145cm導(dǎo)絲BRK房間隔穿刺針(50ml)造影劑10ml注射器×21%的利多卡因配制好的5000~6000U肝素鹽水房間隔穿刺器械第9頁(yè)/共28頁(yè)厚度約3～4mm，其前緣對(duì)向升主動(dòng)脈中央，后緣與房間溝一致房間隔平面與矢狀面平均夾角45±8房間隔平面與冠狀面平均夾角47±8房間隔解剖特征第10頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺過(guò)程第11頁(yè)/共28頁(yè)第12頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺基本步驟－1后前位透視下將穿刺鞘管沿指引鋼絲送至上腔靜脈，之后撤出導(dǎo)引鋼絲第13頁(yè)/共28頁(yè)經(jīng)鞘管送入房間隔穿刺針（距穿刺導(dǎo)管頂端開(kāi)口1cm處，指示器指向12點(diǎn)鐘），推注少量的造影劑2cm左右房間隔穿刺基本步驟－2第14頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺基本步驟－3從上腔靜脈向下回撤導(dǎo)管，同時(shí)順鐘向旋轉(zhuǎn)使之指向左后方（4-5點(diǎn)）。導(dǎo)管緩慢回撤經(jīng)過(guò)兩次跳躍向左滑入卵圓窩。第15頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺基本步驟－4

在LAO30下將可調(diào)彎（股靜脈途徑）或固定彎式（上腔靜脈途徑）10極冠狀竇電極遠(yuǎn)端置于3點(diǎn)位第16頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺基本步驟－4

后前位示房間隔穿刺點(diǎn)高度與冠狀靜脈竇電極1-2位置平齊圖A示右股靜脈途徑置入CS電極，圖B示頸內(nèi)靜脈途徑置入CS電極

A

第17頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺基本步驟－4

RAO45°示房間隔穿刺點(diǎn)位于心影后緣與冠狀靜脈竇電極遠(yuǎn)端連線(xiàn)的中點(diǎn)，穿刺針（鞘管）遠(yuǎn)段弧形消失，呈一直線(xiàn)狀圖A示右股靜脈途徑置入CS電極，圖B示頸內(nèi)靜脈途徑置入CS電極

后前第18頁(yè)/共28頁(yè)先不出針，用內(nèi)鞘頂住房間隔，之后出針穿刺針?lè)较蛏韵蚯埃骁娤颍┓块g隔穿刺基本步驟－5穿刺針微調(diào)第19頁(yè)/共28頁(yè)針尖進(jìn)入左心房后逆鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的解剖基礎(chǔ)A．房間隔平面的左心房斷面解剖，可見(jiàn)房間隔與左心房后壁之間為一相對(duì)狹長(zhǎng)的區(qū)域；B.當(dāng)房間隔穿刺裝置頂緊卵圓窩時(shí)，房間隔呈傘狀，使得房間隔與左心房后壁之間的狹長(zhǎng)區(qū)域更趨縮小，此時(shí)繼續(xù)前送導(dǎo)管易于刺破左心房后壁；C.通過(guò)適度逆鐘向旋轉(zhuǎn)針尖（指向3~4點(diǎn)鐘）使之更偏左前時(shí)，則前進(jìn)空間會(huì)增大。第20頁(yè)/共28頁(yè)確認(rèn)穿間隔成功方法造影劑噴射術(shù)者手感：落空房間隔穿刺基本步驟－6第21頁(yè)/共28頁(yè)房間隔穿刺基本步驟－7沿導(dǎo)引鋼絲推送導(dǎo)管

后前位下將導(dǎo)絲送入左側(cè)肺靜脈，然后在指引導(dǎo)絲保護(hù)下，前送內(nèi)外鞘管至左心房腔內(nèi)，之后退出內(nèi)鞘及導(dǎo)引鋼絲第22頁(yè)/共28頁(yè)左心房?jī)?nèi)徑過(guò)小左心房?jī)?nèi)徑顯著增大主動(dòng)脈根部顯著擴(kuò)張巨大右心房或下腔靜脈與右心房成角異常冠狀靜脈竇口顯著擴(kuò)張卵圓窩處組織增厚,質(zhì)地變韌心臟轉(zhuǎn)位、胸廓/脊柱畸形或靜脈入路問(wèn)題等房間隔穿刺困難第23頁(yè)/共28頁(yè)心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)（ICE/CARTOSound）經(jīng)食道/經(jīng)胸超聲引導(dǎo)CT/MRI影像融合穿刺針?biāo)苄畏块g隔穿刺困難第24頁(yè)/共28頁(yè)穿破心房壁引起心臟壓塞或心包積血心臟壓塞雖然屬于嚴(yán)重的介入檢查治療并發(fā)癥,但如果及早診斷