房顫與腦卒中

房顫與腦卒中第1頁/共68頁2第2頁/共68頁3房顫的概念心房各部位呈現(xiàn)一種快速紊亂的電活動(dòng)---心房肌不規(guī)則的顫動(dòng)--心房的頻率可以達(dá)300-600次/分聽診：心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，脈搏短絀心電圖：P波消失，房顫時(shí)代以不規(guī)則顫動(dòng)波，頻率300~600次/分，R-R間期不規(guī)則第3頁/共68頁4第4頁/共68頁5第5頁/共68頁6第6頁/共68頁7第7頁/共68頁8第8頁/共68頁9危險(xiǎn)因素主要：老年、瓣膜性心臟病及充血性心力衰竭其他：高血壓、女性、糖尿病、左心室肥大、伴左心室機(jī)能障礙的冠狀動(dòng)脈疾病、各型心肌病、心包炎、先天性心臟病第9頁/共68頁1010150例患者中老齡（５８.１％）高血壓（４０.３％）冠心?。ǎ常?８％）心衰（３３.１％）風(fēng)濕性瓣膜病（２３.９％）

第10頁/共68頁11

一般人群：大約為0.4%-0.8%

大于60歲：大約為3%-5%

大于80歲：可達(dá)10％房顫的患病率第11頁/共68頁12房顫與腦卒中

缺血性腦卒中：

1.腦栓塞：房顫是最常見的原因，占半數(shù)以上

2.分水嶺梗死：心房收縮功能喪失而致心輸出量減少（15-25%），繼發(fā)局部腦血流量不足，導(dǎo)致腦梗死

第12頁/共68頁13腦出血5%腦出血患者有房顫因此，不能絕對(duì)認(rèn)為房顫患者的腦卒中就是栓塞第13頁/共68頁14嚴(yán)重出血(顱內(nèi),需輸血)

各試驗(yàn)總計(jì)

出血率 華法令1.3% 對(duì)照0.3%>75歲中出血率(SPAF-II)

年出血率華法令(INR2-4.5)阿斯匹林(325mg/d)

嚴(yán)重出血 4.2% 1.6%

顱內(nèi)出血 1.6% 0.8%第14頁/共68頁15AF發(fā)生時(shí)，心房有效收縮力減弱，左心耳與左心房高峰順行血流速度明顯下降,左房?jī)?nèi)血流瘀滯，易造成左心耳附壁血栓形成。第15頁/共68頁16栓子脫落后

75％到達(dá)腦動(dòng)脈系統(tǒng)23％到達(dá)外周循環(huán)2％到達(dá)內(nèi)臟器官第16頁/共68頁17第17頁/共68頁18第18頁/共68頁19慢性房顫起病最初幾個(gè)月腦栓塞的危險(xiǎn)性最大，幾年后仍有危險(xiǎn)每年的發(fā)生率為5％，終生發(fā)生率為35％常反復(fù)致腦栓塞，2／3復(fù)發(fā)于首次發(fā)病后1年之內(nèi)第19頁/共68頁20風(fēng)心病腦栓塞90％有房顫二尖瓣狹窄者每年約有4％發(fā)生腦栓塞，合并房顫者危險(xiǎn)性增加3—7倍，比正常人高18倍栓子最易在房顫發(fā)病后不久或房顫糾正后不久脫落第20頁/共68頁21心源性腦栓塞主要特征：(1)突然發(fā)病，神經(jīng)障礙即刻達(dá)到最重程度(2)有心源性栓子來源(3)大腦皮層或小腦有多處梗塞，病變累及多處血管供血區(qū)第21頁/共68頁22次要特征(1)CT顯示出血性梗塞：早期僅約5％，7天后重復(fù)掃描將有10％以上(2)腦血管造影無腦動(dòng)脈粥樣硬化改變(3)腦血管造影顯示腦動(dòng)脈閉塞突然消失征象第22頁/共68頁23(4)有其他臟器栓塞征象(5)超聲、CT或磁共振可發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)有血栓(6)MR顯示單發(fā)或多發(fā)性腦梗塞，往往有出血性梗塞第23頁/共68頁24值得重視的臨床特征發(fā)病特點(diǎn)：活動(dòng)者突發(fā)神經(jīng)功能障礙迅即達(dá)到高峰逐漸進(jìn)展或緩慢發(fā)病者僅占l0％左右第24頁/共68頁25值得重視的臨床特征（1）起病時(shí)意識(shí)（2）發(fā)病時(shí)有抽搐（3）起病時(shí)有頭痛及惡心嘔吐但病初有劇烈頭痛及抽搐并不可靠第25頁/共68頁26值得重視的臨床特征多數(shù)栓子阻塞于大腦中動(dòng)脈或其分支大腦前動(dòng)脈10%椎基底動(dòng)脈栓塞l0％病變范圍大、神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重、常無TIA先兆心源性栓子阻塞小的穿動(dòng)脈引起腔隙性梗塞者甚罕見第26頁/共68頁27惡性大腦中動(dòng)脈梗死大腦中動(dòng)脈（MCA）起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞后，如果不能在短期內(nèi)建立起有效的側(cè)枝循環(huán)，可引起大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全性腦梗死，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征，嚴(yán)重者因腦疝而死亡。這種腦梗死的病死率高達(dá)80%，因而被稱為“惡性大腦中動(dòng)脈梗死（malignantMCAinfarction,mMCAI）第27頁/共68頁28惡性大腦中動(dòng)脈綜合征(malignantMCAsyndrome)致命性大腦中動(dòng)脈梗死（fatalMCAinfarction）占位性大腦中動(dòng)脈梗死（space-occupyingMCAinfarction）完全性大腦中動(dòng)脈梗死第28頁/共68頁29發(fā)生率Hacke等報(bào)告mMCAI占所有幕上腦梗死的5.3%瑞士Lausanne腦卒中登記中mMCAI占所有缺血性腦卒中的7.6%在心房纖顫的腦梗死患者中高達(dá)15%第29頁/共68頁30一般起病時(shí)偏身癱瘓程度較重，同時(shí)有偏身感覺喪失者，提示mMCAI的可能性較大若同時(shí)有失語或意識(shí)障礙，更應(yīng)高度警惕完全性偏癱、偏身感覺缺失、偏盲、失語和意識(shí)障礙等組合癥狀出現(xiàn)提示大腦中動(dòng)脈閉塞的可能性為73%，其中昏迷只是最重要的死亡預(yù)測(cè)因子入院時(shí)NIH評(píng)分高于20分分者，發(fā)展為mMCAI的可能性更大第30頁/共68頁31影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)的可能性早期CT平掃，MCA區(qū)低密度>67%或50%、大腦半球腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)移位和MCA高密度征用于判斷mMCAI的特異性為分別為100%,93.5%,100%,96.7%,和83.9%，但敏感性不高（分別為45.2%,58.1%,12.9%,19.4%,和70.9%,）第31頁/共68頁32第32頁/共68頁33第33頁/共68頁34灰白質(zhì)分界模糊的特異性和敏感性均高（96.8%和87.1%）.可提示95%的可能性會(huì)發(fā)展為mMCAI第34頁/共68頁35起病14（平均6.5±3.5）小時(shí)內(nèi)MRIDWI檢查，發(fā)現(xiàn)入院時(shí)NIHSS評(píng)分大于20，MRIDWI顯示病灶大于145cm3者，是發(fā)展為惡性大腦中動(dòng)脈閉塞的強(qiáng)力預(yù)測(cè)指征，敏感性達(dá)100%，特異性為94%第35頁/共68頁36第36頁/共68頁37起病6小時(shí)內(nèi)CT檢查陽性發(fā)現(xiàn)的敏感性和特異性分別為36%和100%臨床癥狀和體征的敏感性和特異性僅分別為36%-73%和45%-88%第37頁/共68頁38附壁血栓的檢查

二維超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸壁）：發(fā)現(xiàn)4mm以上的心室內(nèi)MT

觀測(cè)左心房大小二尖瓣運(yùn)動(dòng)但用來確定左房?jī)?nèi)MT并不可靠經(jīng)食道：易發(fā)現(xiàn)心房MT

第38頁/共68頁39第39頁/共68頁40心臟CT

優(yōu)于二維超聲心動(dòng)圖，可發(fā)現(xiàn)后者難于發(fā)現(xiàn)的心房?jī)?nèi)MT第40頁/共68頁41腦動(dòng)脈造影(1)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈無粥樣硬化征象(2)閉塞的血管及其分文無動(dòng)脈粥樣硬化征象(3)一過性閉塞征(vanishingocclusion)，即初次造影時(shí)的血管閉塞征象于重復(fù)造影時(shí)消失，但應(yīng)在起病后9天內(nèi)造影，否則易遺漏第41頁/共68頁42有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，須綜合考慮宜多用非創(chuàng)傷性檢查如MRA、CTA，以減少直接腦血管造影的必要第42頁/共68頁43確診困難既有心臟栓子來源，又有腦血管病變，常難判定卒中的確切病因，有時(shí)尸檢也不能定論

第43頁/共68頁44房顫的處理無器質(zhì)性心臟病、年輕患者，復(fù)律是治療的目標(biāo)對(duì)大多數(shù)AF患者，復(fù)律并不能帶來多大益處,因此并不絕對(duì)強(qiáng)調(diào)復(fù)律的必要第44頁/共68頁45不能轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｐ穆?，則需要地高辛、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等藥物控制心室律，保證足夠的心輸出量第45頁/共68頁46抗血栓治療藥物 栓塞事件(%年) RR(%) p值華法令 1.4 (80%)對(duì)照

4.5 68

＜0.001

40+%阿斯匹林 6.3 21對(duì)照 8.1 =0.05

結(jié)論：預(yù)防血栓栓塞事件:

華法令--重要地位

阿斯匹林--中等效果。一級(jí)臨床試驗(yàn)(n=6500+，65-80歲)第46頁/共68頁47第47頁/共68頁48抗血栓治療建議--基于危險(xiǎn)分層<60歲,無心臟病 阿斯匹林325mg/d/不用<60歲,有心臟病,無危險(xiǎn)因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,無危險(xiǎn)因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,+糖尿病/冠心病 華法令(INR2.0-3.0)+

阿斯匹林81-162mg/d75歲及以上,尤其女性 華法令(INR2.0)LV≤0.35 華法令(INR2.0-3.0)甲亢風(fēng)心病-(二狹) 華法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超聲-持續(xù)心房血栓第48頁/共68頁49AF抗凝治療--腦卒中及顱內(nèi)出血缺血卒中顱內(nèi)出血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio第49頁/共68頁50抗凝治療的注意事項(xiàng)

抗凝治療前腦部CT檢查十分重要，只有排除顱內(nèi)出血性疾病后，才能開始抗凝，否則會(huì)加重出血癥狀。抗凝治療后，要避免針灸或外科手術(shù)，以免引起出血。第50頁/共68頁51抗凝治療的注意事項(xiàng)

國人口服抗凝劑的劑量較國外文獻(xiàn)報(bào)道的量小，1/3～1/2劑量即可達(dá)到有效的抗凝效果，并且受飲食因素影響第51頁/共68頁52口服抗凝治療的現(xiàn)狀660已行抗凝治療的房顫患者，37%符合適應(yīng)癥50%未能把INR控制在2-3有適應(yīng)癥的慢性房顫，15%-44%接受了抗凝治療第52頁/共68頁53我國房顫患者雖有６４．５％接受了抗血栓治療其中大部分應(yīng)用抗血小板治療（５７．８６％）長(zhǎng)期抗凝者僅６．６４％抗血栓治療組，卒中的發(fā)生率顯著低于非抗血栓組（p<0.01)第53頁/共68頁54CochraneDatabase中系統(tǒng)性回顧分析

缺血性腦卒中的最新資料：

21個(gè)已完成的隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，共有23,424個(gè)急性缺血性腦卒中患者第54頁/共68頁55分析結(jié)果

每1000個(gè)使用抗凝治療的患者中，卒中復(fù)發(fā)減少9例，但同時(shí)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的人數(shù)增加9例因此抗凝減少急性期復(fù)發(fā)的療效被出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)性抵消了第55頁/共68頁56如何正確評(píng)價(jià)這些試驗(yàn)的結(jié)果？(1)Caplan認(rèn)為，檢驗(yàn)抗凝療效的隨機(jī)試驗(yàn)應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)卒中的不同亞型應(yīng)區(qū)別對(duì)待，特別重視心源性、動(dòng)脈－動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致腦梗塞或嚴(yán)重顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄的患者研究第56頁/共68頁57如何正確評(píng)價(jià)這些試驗(yàn)的結(jié)果？(2)

（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間以防止出血然而，Caplan認(rèn)為已有的臨床試驗(yàn)均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，而且相去甚遠(yuǎn)。

第57頁/共68頁58如何正確評(píng)價(jià)這些試驗(yàn)的結(jié)果？(3)但至少可以提示了今后研究的方向：應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)心源性、大動(dòng)脈狹窄性卒中的研究需更多的臨床試驗(yàn)才能得出對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義的結(jié)論第58頁/共68頁59五．抗凝治療的展望

抗凝治療缺血性腦卒中的療效尚未得到臨床試驗(yàn)的最終肯定，但目前在臨床上普遍應(yīng)用。第59頁/共68頁60抗凝治療在美國的情況

最近一份調(diào)查報(bào)告：美國醫(yī)生219名醫(yī)生在過去的一年內(nèi)共診治過約14，636個(gè)急性缺血性腦卒中患者，其中22%的患者在起病24小時(shí)內(nèi)接受抗凝治療第60頁/共68頁61抗凝在美國的情況

適應(yīng)證：比較認(rèn)可心源性腦栓塞、進(jìn)展性卒中、后循環(huán)梗塞和反復(fù)TIA

與另外一項(xiàng)對(duì)北美醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果基本一致。第61頁/共68頁62Caplan的總結(jié)(1)

（1）不應(yīng)該把抗凝治療不加選擇地用于所有缺血性腦卒中患者（2）已有的臨床試驗(yàn)均未能客觀評(píng)價(jià)抗凝對(duì)于各種卒中亞型患者的療效第6