手足口病相關(guān)知識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

手足口病相關(guān)知識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第1頁(yè)/共54頁(yè)手足口病防治相關(guān)知識(shí)XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012-6-15第2頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023東莞手足口病近況第3頁(yè)/共54頁(yè)conceptConceptConceptConcept

手足口病（Hand，F(xiàn)ootandMouthDisease，HFMD）是腸道病毒感染引起的急性傳染病，為我國(guó)法定報(bào)告管理的丙類傳染病。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，以手、足、臀及口腔等部位出現(xiàn)斑丘疹或皰疹為特征。概況第4頁(yè)/共54頁(yè)

少數(shù)患兒并發(fā)無菌性腦膜炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。病情十分兇險(xiǎn)，其出現(xiàn)的腦損傷及神經(jīng)源性肺水腫極易死亡。個(gè)別患兒即使當(dāng)時(shí)搶救成功，但其后的生存質(zhì)量也會(huì)降低。概況第5頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023病原體引起手足口病的病原體主要為腸道病毒，包括?？刹《究滤_奇病毒A（4、5、9、10、16型）B組（2、5型）和EV71，其中以EV71、CoxA16最多見。

腸道病毒71型(EV71)

是引起手足口病的主要原體之一，也是目前公認(rèn)引起重癥手足口病主要病原，具有高度的嗜神經(jīng)性。第6頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023病原學(xué)特征

溫度在56℃以上、紫外線以及含氯消毒劑（如84消毒液、漂白粉）等化學(xué)物質(zhì)可降低EV71病毒和CoxA16病毒等腸道病毒的活性，但是酒精對(duì)其無效。用酒精消毒對(duì)預(yù)防手足口病無效！！第7頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023傳染源

1.患者：感染了能引起手足口病的病毒，并出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征。2.隱性感染者：感染了能引起手足口病的病毒，但臨床上沒有任何癥狀和體征。第8頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023傳播途徑以下三種途徑可以傳播手足口病。1.消化道：食用或飲用了被污染的水、食物等，可感染。2.呼吸道：患者咽部分泌物或唾液里的病毒可通過空氣（飛沫）傳播，故與手足口病的患兒近距離接觸可感染。3.密切接觸：通過接觸患兒皮膚、粘膜皰疹液傳播。被患兒的糞便、皰疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手絹、水杯、玩具、碗筷、奶瓶、奶嘴、床上用品、內(nèi)衣、醫(yī)療器具等都可以造成病毒的傳播。第9頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023易感人群

多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，3歲以下發(fā)病率最高。

由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此，人群可反復(fù)感染發(fā)病。成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體，因此，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。第10頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023流行病學(xué)一年四季均可發(fā)病，以5-7月為多發(fā)。本病流行具有周期性，一般2～4年發(fā)生一次。第11頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)一、普通病例的表現(xiàn)1.手足口病的潛伏期為2～10天，平均3～5天，病程7-10天，發(fā)病后1周傳染性最強(qiáng)。2.典型的臨床表現(xiàn)（1）起病急，先出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般不超過38.5℃，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀。（2）發(fā)熱1～2天后在患兒口腔、手、腳和臀部出現(xiàn)散在的、米?；蚓G豆大小的斑丘疹或皰疹。第12頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)3.皮疹的特點(diǎn)（1）口腔粘膜皰疹散在分布于兩頰部、咽后壁，舌邊、唇齒側(cè)也常發(fā)生，初為粟米樣斑丘疹或水皰，很快破潰形成潰瘍，其周圍有紅暈，疼痛感較明顯。第13頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023（2）手和腳的皮疹數(shù)量少的有幾個(gè)，多的有幾十個(gè)，多發(fā)生于手掌和腳掌，皮疹周圍發(fā)紅，皰疹較硬，里面有少量混濁液體。有些皮疹不易看到，需要用手沿掌紋觸摸才能發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)-皮疹特點(diǎn)第14頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023足部斑丘疹、皰疹臨床表現(xiàn)-皮疹特點(diǎn)第15頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)-皮疹特點(diǎn)（3）臀部及肛周也可能出現(xiàn)與手、腳掌同樣的皮疹，但軀干及面部很少出現(xiàn)。第16頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)-皮疹特點(diǎn)（4）手足口病的皮疹具有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤的“四不”特征。一般不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)腫大。第17頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)4.病程發(fā)熱、皮疹和口腔潰瘍一般在1周內(nèi)不經(jīng)治療也可痊愈。第18頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)5.不典型臨床表現(xiàn)有些患兒臨床表現(xiàn)并不典型，需要細(xì)心識(shí)別。下列情況是不典型的臨床表現(xiàn)：（1）先出皮疹后發(fā)熱。（2）個(gè)別患兒皮疹也出現(xiàn)在膝、肘、腹、背部。（3）部分患兒沒有發(fā)熱等明顯不適，甚至飲食、起居、活動(dòng)不受任何影響。（4）部分患兒沒有嚴(yán)重不適，但因口腔內(nèi)潰瘍疼痛影響進(jìn)食。（5）部分患兒除了口腔、手、腳部位出現(xiàn)皮疹外，會(huì)有全身癥狀，如低熱、輕度咳嗽、流涕、不愿玩耍等。（6）部分患兒只有低熱，在口腔、手、足、臀部的某一部位出現(xiàn)皮疹，皮疹數(shù)量少，甚至僅有1～2個(gè)，需要仔細(xì)查體才能發(fā)現(xiàn)。《手足口病診療指南（2010年版）》中，對(duì)手足口病臨床診斷病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到“無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病”。

第19頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)二、重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第20頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)－重癥病例表現(xiàn)

（一）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。第21頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)－重癥病例表現(xiàn)（二）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。第22頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床表現(xiàn)－重癥病例表現(xiàn)（三）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第23頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023手足口病重癥病例

早期甄別第24頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023第25頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023不重視早期甄別，容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛第26頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023重癥病例早期識(shí)別（考試）1.持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。3.呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。4.循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）。5.外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。6.血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第27頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023重癥病例早期識(shí)別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。第28頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床診斷1.學(xué)齡前兒童發(fā)病，尤其3歲以下嬰幼兒。2.發(fā)熱同時(shí)有手、足、口、臀部任一部位的皮疹。

部分病例可不發(fā)熱，少數(shù)病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查方可確診，應(yīng)將其轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療。第29頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床分期

《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。第30頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床分期第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第31頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第32頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第33頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023臨床分期第5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。第34頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023鑒別診斷第35頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023處置流程1．門診醫(yī)生在接診中要仔細(xì)詢問就診兒童之前的患病情況，周圍有沒有出現(xiàn)過類似的患病兒童，有沒有和其他患兒玩耍，有沒有到其他診所就診，之前采取過哪些治療措施；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。2．普通病例可在門診進(jìn)行治療，并告訴家長(zhǎng)在發(fā)現(xiàn)孩子病情加重時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。3．3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能。這些患兒可能成為重癥手足口病例，需要高度重視。4.一旦發(fā)現(xiàn)手足口病的重癥患兒，應(yīng)立即將患兒轉(zhuǎn)至手足口病定點(diǎn)收治醫(yī)院治療。第36頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023處置流程第37頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023治療要點(diǎn)EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第38頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023治療要點(diǎn)第1期（普通病例）：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第39頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023普通病例的治療1.注意觀察患兒是否有新的癥狀、體征出現(xiàn)，如神志改變、皮疹、嘔吐、腹瀉等。對(duì)診斷不明確的患兒更應(yīng)密切觀察。第40頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023普通病例的治療2．控制體溫（1）定期測(cè)體溫。一般每4小時(shí)測(cè)1次，如體溫超過38.5℃，并出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語(yǔ)、幻覺甚至手足抽搐等現(xiàn)象。嚴(yán)重者表現(xiàn)為全身強(qiáng)直，眼球上翻，牙關(guān)禁閉，神志不清。有的甚至大小便失禁。這時(shí)須1～2小時(shí)測(cè)量1次，進(jìn)行退熱處理后1小時(shí)應(yīng)再測(cè)體溫。（2）嬰幼兒高熱時(shí)，不可包裹過緊，以免影響散熱。（3）普通病例多為中、低熱，體溫在38.5℃以下，可不用退熱藥，讓患兒多飲水或用溫水擦澡即可。體溫超過38.5℃時(shí)，可給予退熱藥，小兒常用退熱藥有對(duì)乙酰氨基酚（每次每公斤體重10～15毫克，4～6小時(shí)一次）或布洛芬（每次每公斤體重5～10毫克，6～8小時(shí)一次）。（4）患兒高熱時(shí)要給予及時(shí)處理。如退熱藥無效，應(yīng)同時(shí)采取物理降溫方法，如冰敷、溫水浴、冰鹽水灌腸等。目前不主張酒精或冷水擦浴，以溫水浴最好。在降溫過程中要注意補(bǔ)充水分。（5）普通病例禁用激素作為退熱藥。第41頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023普通病例的治療3.目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15mg/（kg·d），分2次口服或靜滴，療程3-5天。4．部分患兒由于口腔內(nèi)有水皰，疼痛明顯，所以在飲食上注意要盡量食用烹飪軟爛的食物，食物要清淡，避免過咸、過酸，更不要食用辛辣的食物。小嬰兒多食用半流食，如面片湯、稀飯、米糊等。注意保持口腔清潔，有口腔潰瘍時(shí)可涂抹魚肝油減輕疼痛。5．保持皮膚清潔，可用溫水擦浴，并注意保持衣物干燥。6．讓患兒多臥床休息，保持室內(nèi)環(huán)境安靜。7．室內(nèi)溫度要保持適中。8．注意開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。9．注意患兒家屬及其他人的防護(hù)，手足口病患兒不要接觸患其他疾病的兒童，避免交叉感染。第42頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023普通病例-中醫(yī)治療1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥：甘露消毒丹加減連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。加減：便秘加大黃；咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。第43頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023普通病例-中醫(yī)治療2.普通病例：濕熱郁蒸證主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。3.外治法口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風(fēng)散、冰硼散等，1日2—3次。第44頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023治療要點(diǎn)第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第45頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023治療要點(diǎn)第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物第46頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第47頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023治療要點(diǎn)第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。第48頁(yè)/共54頁(yè)4/9/2023患兒的居家治療多數(shù)手足口病患兒癥狀輕微，可以居家治療