抑郁癥臨床處理熱點(diǎn)解讀

抑郁癥臨床處理熱點(diǎn)解讀第1頁/共46頁2011年APA年會(huì)老年抑郁癥診治策略探討2010年APA抑郁癥治療實(shí)踐指南解析第2頁/共46頁2010年APA抑郁癥治療實(shí)踐指南TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第3頁/共46頁背景與目的在系統(tǒng)復(fù)習(xí)了1999年1月至2006年12月所發(fā)表的英語文獻(xiàn)基礎(chǔ)上對原來的第2版指南進(jìn)行了重新修訂，增加了最新的循證證據(jù)和治療理念；新版《指南》的目的旨在為醫(yī)生提供可參考的治療方案，指導(dǎo)臨床實(shí)踐TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第4頁/共46頁[III]有個(gè)別的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)支持[II]有中度的臨床信度支持[I]有充分的臨床信度支持推薦級別TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第5頁/共46頁推薦概要

1.精神病的治療推薦2.急性期治療推薦3.鞏固期治療推薦4.維持期治療推薦5.停藥期治療推薦6.影響治療的臨床因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第6頁/共46頁推薦概要——精神病的治療推薦以下為貫穿于抑郁癥治療幾個(gè)時(shí)期(急性期、鞏固期、維持期、停藥期)的10條推薦：a、確定治療方案并堅(jiān)持治療b、全面的精神病學(xué)評估c、評估患者的安全性d、確定適合的治療環(huán)境e、評估功能損害和生活質(zhì)量f、和其他醫(yī)生協(xié)調(diào)患者的治療方案g、監(jiān)測患者的精神狀態(tài)h、對治療效果進(jìn)行評估i、強(qiáng)化治療j、提供患者及家庭教育TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第7頁/共46頁急性期的治療初始治療形式的選擇藥物治療SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮[I]其他軀體治療ECT[I]，TMS，光照治療[III]心理治療認(rèn)知行為治療[I]，人際關(guān)系治療[I]，精神動(dòng)力治療[II]，問題焦點(diǎn)治療[III]心理治療聯(lián)合抗抑郁藥物[I]評價(jià)治療效果的充分性評價(jià)時(shí)，確保足量足程的藥物治療或心理治療[I]治療無效的解決策略治療4-8周，癥狀未改善，調(diào)整治療計(jì)劃[I]]治療調(diào)整策略優(yōu)化初始治療[II]增效和聯(lián)合治療[II]換用治療方式[II]考慮ECT[I]TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第8頁/共46頁初始治療形式的選擇急性期治療最少6-12周，治療目標(biāo)為達(dá)到癥狀緩解，完全恢復(fù)患者基線功能水平；除日常精神治療外，還需藥物治療、其他軀體療法（如：電休克、光療）、側(cè)重抑郁的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療；起始治療方法的選擇受許多治療因素的影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會(huì)心理壓力、患者的治療史和治療喜好；對于輕中度或重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療；伴有精神癥狀的重度抑郁患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第9頁/共46頁藥物治療為急性期推薦的治療方式之一疾病嚴(yán)重程度治療措施藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問題，心理沖突，或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對特定患者可選擇重度，不伴精神癥狀選擇不選擇選擇選擇重度，伴精神癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第10頁/共46頁選擇抗抑郁藥物需要考慮的因素患者的喜好之前藥物治療效果的性質(zhì)相關(guān)的有效性和效能安全性，耐受性和預(yù)期副作用伴發(fā)的精神或軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費(fèi)用TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第11頁/共46頁抗抑郁藥對細(xì)胞色素P450酶的抑制作用是

初始選藥需要考慮的因素之一

1A22A62B62C82C92C192D62E13A4阿米替林+++安非他酮+++西酞普蘭++++去甲丙咪嗪+++++++++去甲文拉法辛+度洛西汀++艾司西酞普蘭++氟西汀

諾氟西汀++

++++++++

++++++

+++

+丙咪嗪++++米氮平++去甲替林++++++帕羅西汀++++++++++吉蘭+++++++舍曲林+++++++++++文拉法辛++++++=強(qiáng)抑制劑；++=中度抑制劑,+=輕度抑制劑TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第12頁/共46頁米氮平為急性期藥物治療的優(yōu)選藥物之一起始抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的副反應(yīng)，安全性或耐受性對患者個(gè)體的影響，以及花費(fèi)、患者的喜好和先前的用藥史；還要考慮藥物的藥理學(xué)（半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用）TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第13頁/共46頁鞏固期強(qiáng)力推薦急性期治療有效的藥物使用急性期治療有效的抗抑郁藥物，用藥劑量、強(qiáng)度、頻率保持不變，繼續(xù)治療4-9個(gè)月[I]急性期ECT治療有效的患者，應(yīng)該接受鞏固期藥物治療或ECT治療[I]，預(yù)防復(fù)發(fā)效果ECT治療=去甲替林和鋰鹽聯(lián)合治療＞去甲替林的單獨(dú)治療減少患者抑郁癥復(fù)發(fā)危險(xiǎn)目標(biāo)TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第14頁/共46頁敏感患者，包括有過三次或以上發(fā)作的患者，慢性抑郁癥患者，有額外復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者（如存在殘留癥狀，持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激，發(fā)作年齡早，有心境障礙的家族史）等[I]其他決定維持治療時(shí)應(yīng)考慮的因素有：患者的喜好，接受治療的類型，鞏固治療期副作用的發(fā)生，復(fù)發(fā)的可能性，之前抑郁發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度（包括精神病或自殺危險(xiǎn)性），緩解后抑郁癥狀是否持續(xù)存在，伴發(fā)疾病的存在等[II]維持期治療應(yīng)減少患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)減少敏感患者抑郁癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第15頁/共46頁急性期和鞏固期治療有效的藥物，可用于維持期治療如藥物治療耐受性良好且對先前一次的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同劑量的藥物用于維持期治療

維持期治療可選用急性期和鞏固期有效的藥物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第16頁/共46頁停藥期應(yīng)監(jiān)測患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解停藥期間，應(yīng)該逐漸停藥或暫時(shí)換用其他長效抗抑郁藥物，以降低撤斷綜合征的危險(xiǎn)性[II]停藥期間和停藥后都應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者幾個(gè)月，一旦出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，需要接受另一個(gè)療程的充分治療[I]在停止抗抑郁治療以后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該看作是另外一次的抑郁癥發(fā)作，接受急性期治療、鞏固期治療甚至維持期治療TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第17頁/共46頁a.精神因素b.人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素

c.日常合并用藥情況影響治療的臨床因素臨床特征影響治療方法TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第18頁/共46頁對自殺傾向的患者，精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)采用強(qiáng)化療法，藥物和心理聯(lián)合治療[II]1.抑郁癥發(fā)作時(shí)伴精神癥狀的患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用安定和抗抑郁藥或電休克治療(ECT)[I]2.以緊張性精神癥為特征的抑郁癥可應(yīng)用苯二氮卓或巴比妥酸鹽與抗抑郁藥聯(lián)合治療[II]。如癥狀持續(xù)存在，推薦采用電休克治療[I]3.對伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療抑郁癥[I]的同時(shí)，考慮應(yīng)用心理和藥物聯(lián)合治療人格障礙癥狀[II]4.精神因素TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第19頁/共46頁人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素男女評估項(xiàng)目和治療方法不同[I]對懷孕或計(jì)劃懷孕的女性抑郁癥患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)效益，選擇適合患者和胎兒的療法[I]老年患者和肝腎功能損害的患者，應(yīng)調(diào)整藥物劑量[I]抑郁癥治療效果的評估，應(yīng)考慮語言障礙、文化差異的影響[I]家庭情況、家族史(包括情緒障礙、自殺)可影響治療的選擇，且為初步評價(jià)的重要因素[I]

TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第20頁/共46頁應(yīng)重視抑郁癥用藥與其他日常合并用藥間潛在的相互作用[I]對于先前合并高血壓或心臟病的患者，建議應(yīng)用抗抑郁藥的同時(shí)監(jiān)測生命體征或心律(如：TCA-檢查心電圖，SNRIs和TCA-評估心率和血壓)[I]對于糖尿病[II]、有過睡眠窒息的[I]、病毒感染（如HIV、HCV）[I]的患者，在開始抗抑郁藥物治療或進(jìn)行重大藥物劑量調(diào)整時(shí)，有必要和患者的治療醫(yī)生溝通協(xié)商當(dāng)伴發(fā)軀體疾病的抑郁癥患者使用ECT治療時(shí)，要注意評估和識(shí)別需要進(jìn)行ECT技術(shù)調(diào)整的疾病，如心臟疾病，高血壓，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[I]日常合并用藥情況TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第21頁/共46頁小結(jié)抑郁癥的治療應(yīng)全面評估患者情況，醫(yī)生應(yīng)向患者介紹治療方案的信息，評估治療的充分性；對輕中或重度抑郁癥，可選用抗抑郁藥作為初始治療從抗抑郁藥的安全性、耐受性、藥物藥理學(xué)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等因素考慮，SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮為急性期的優(yōu)選藥物TreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder,ThirdEdition.AmericanPsychiatricAssociation.2010第22頁/共46頁2011年APA年會(huì)老年抑郁癥診治策略探討2010年APA抑郁癥治療實(shí)踐指南解析第23頁/共46頁老年抑郁癥的患病率Koenigetal.ArchInternMed.1988;148:1929-1936.Parmeleeetal.JGerontolMedSci.1989;44:M22-M29.Brownetal.JAmGeriatrSoc.2002;50(1):69-76.Jonesetal.JAmGeriatrSoc51:2003;1404–1409.老年抑郁癥患病率的代表性研究第24頁/共46頁老年抑郁癥的識(shí)別率低Buckley,M.R.andV.D.JAAPA2007;20(8):34-41.Nelson,J.C.etal.IntJGeriatrPsychiatry2006;21(9):898-901.老年人的抑郁癥狀易被誤認(rèn)為老年化過度或軀體疾病認(rèn)知功能損害使老年患者抑郁癥的診斷更加困難老年人本身傾向于淡化癥狀嚴(yán)重性，拒絕承認(rèn)患病，不認(rèn)為興趣喪失和疲乏是抑郁的表現(xiàn)約16%的老年抑郁癥患者未被識(shí)別和診斷，其原因主要在于：第25頁/共46頁不能有效識(shí)別老年抑郁將會(huì)導(dǎo)致沉重負(fù)擔(dān)

未識(shí)別老年抑郁功能降低/致殘率增加衛(wèi)生資源利用增加死亡率增加MarkTLPD,etal.AmericanJournalofGeriatricPsychiatry2011:211-21.第26頁/共46頁

如何有效識(shí)別老年抑郁癥患者？第27頁/共46頁老年抑郁癥的診斷步驟

123詳細(xì)的病史篩查量表（GDS,Beck,CES-D,GDS）全面的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、甲狀腺檢查、生化檢查及心電圖檢查*影像學(xué)檢查可能對血管性抑郁的診斷有幫助*這些檢查對記錄軀體疾病很有幫助，而這些軀體疾病可能使治療而非診斷更復(fù)雜第28頁/共46頁靈活應(yīng)用抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV-TR）存在≥5項(xiàng)以下癥狀，并且持續(xù)時(shí)間≥

2周；至少存在1項(xiàng)抑郁情緒或興趣喪失診斷標(biāo)準(zhǔn)需排除軀體疾病和認(rèn)知功能障礙抑郁情緒（不經(jīng)常即可判定）興趣或樂趣減少（非常常見）體重明顯減輕或增加（僅有體重減輕，更多報(bào)告食欲問題）失眠或嗜睡（僅有失眠）第29頁/共46頁靈活應(yīng)用抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV）精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯（可同時(shí)存在）疲乏或缺乏精力（經(jīng)常）無價(jià)值感或極度/不適當(dāng)?shù)淖宰锔校ú唤?jīng)常）思考能力或注意力下降（自我報(bào)告無改變，更多的是實(shí)際的損傷）反復(fù)思考死亡，反復(fù)出現(xiàn)自殺意念、自殺企圖（白人男性中自殺高發(fā)，自殺意念較少）第30頁/共46頁注意成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的區(qū)別老年人更少發(fā)生老年人更容易出現(xiàn)哭訴恐懼感煩躁感覺生活失敗植物神經(jīng)癥狀性欲下降第31頁/共46頁并非所有的老年抑郁患者均為相同的模式研究包括366例診斷為抑郁癥的患者，年齡在60歲以上，潛在聚類分析10項(xiàng)-蒙哥馬利量表分：類別1（47%）：中等程度的悲傷和疲乏，食欲下降平均分低類別2（27%）：比#1總平均分高，尤其是悲傷類別3（19%）：悲傷的均分最低，但緊張、睡眠減少、食欲下降及注意力集中困難與#1相似類似4（7%）：每項(xiàng)平均分均最高Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2009.17(5):387-396.第32頁/共46頁并非所有的老年抑郁患者均為相同的模式250例診斷為抑郁癥的患者中，共34.8%伴有惡劣心境與僅為抑郁癥的患者比較，伴隨惡劣心境的患者獲得部分治愈（175vs106）或完全治愈（433vs204）的時(shí)間更長Hybels,CF,etal.AmJGeriatrPsychiatry.2008.16(4):300-309.第33頁/共46頁成人抑郁癥和老年抑郁癥診斷的其他差異

老年患者的發(fā)病年齡更晚；終生的發(fā)作期更少（？）；可能更多接受過ECT；可能更少合并焦慮老年患者更多存在：認(rèn)知損害；軀體疾病；活動(dòng)受限老年患者主觀社會(huì)支持水平更高；經(jīng)歷的壓力性生活事件更少第34頁/共46頁重視老年的精神病性抑郁的診斷與非精神病性抑郁不同，住院老年抑郁患者中精神病性抑郁發(fā)生率為20-45%，社區(qū)抑郁癥患者中僅為3.6%；老年精神病性抑郁的高發(fā)是60歲以上人群接受ECT較多的一個(gè)主要原因Meyers,BS,etal.ClinGeriatrMed.1992;8(2):299-308.Kivela,S.L,etal.ActaPsychiatrScand.1998;78(4):401-413.第35頁/共46頁老年血管性病變比較普遍MRI高信號(hào)腦區(qū)質(zhì)子密度（左）液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)[FLAIR]（中）組織分割顯示紅色腦區(qū)（右）影像來自杜克大學(xué)神經(jīng)精神病學(xué)影像研究實(shí)驗(yàn)室第36頁/共46頁鑒別血管性抑郁和非血管性抑郁Krishnan,KR,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):497-501.Alexopoulos,G.S,etal.AmJPsychiatry1997;154(4):562-565.血管性抑郁更多發(fā)生于年齡更大的老年人中，且發(fā)病年齡晚非血管性抑郁抑郁家族史較少，快感缺乏和功能障礙更常見，執(zhí)行功能受損V.S第37頁/共46頁血管性抑郁的建議性診斷標(biāo)準(zhǔn)2個(gè)重要條目：患抑郁癥患有神經(jīng)影像學(xué)診斷的腦血管病，尤其是深部白質(zhì)區(qū)和皮層下灰質(zhì)區(qū)深部白質(zhì)高密度被看作是額葉、頂葉、顳葉或枕葉的病變皮層下灰質(zhì)（SCG）高密度被看作是尾狀核、豆?fàn)詈?、蒼白球、丘腦和內(nèi)囊的病變SteffensDC.JNeurolSci.2004;226(1-2):59-62.SneedJR,etal,BiolPsychiatry.2008;64(6):491-497第38頁/共46頁關(guān)注老年患者中無悲傷的抑郁無法解釋的軀體不適抱怨，且伴有無望感存在焦慮和快感缺乏其他閾下抑郁癥的特點(diǎn)（行動(dòng)遲緩，懶于梳理個(gè)人日常生活）GalloandRabins.AmFamPhysician.1999;60(3):820-6

第39頁/共46頁阿爾茨海默病中的抑郁滿足以下3項(xiàng)（或更多），并持續(xù)2周阿爾茨海默病的全部標(biāo)準(zhǔn)精神運(yùn)動(dòng)性激越或阻滯易激惹疲乏或精力減退無價(jià)值感和無望感反復(fù)出現(xiàn)想死或自殺意念具有臨床意義的抑郁情緒正性情感或回應(yīng)社會(huì)交往的興趣減少社會(huì)孤立或退縮食欲剝奪睡眠剝奪OlinJT,etal.

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