抗-高-血-壓-藥的課件資料

抗_高_血_壓_藥的課件資料第1頁/共73頁血壓分類Bloodpressureclassification第2頁/共73頁SBPmmHgDBPmmHgNormal<120and<80Prehypertension120-139or80-89Stage1Hypertension140-159or90-99Stage2Hypertension≥160or≥100JNC7BloodPressureClassificationJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.第3頁/共73頁血壓分類—ESC/ESH收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級高血壓（輕度）140－15990－99II級高血壓（中度）160－179100－109III級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90《2003ESC/ESH歐洲高血壓指南》第4頁/共73頁血壓分類—中國2004收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值血壓120－13980－89I級高血壓（輕度）140－15990－99II級高血壓（中度）160－179100－109III級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90第5頁/共73頁Hypertensionsystolicbloodpressure≥

140mmHgand/ordiastolicbloodpressure≥

90mmHg第6頁/共73頁原發(fā)性高血壓：為絕大多數患者，病因不明，亦稱高血壓病。繼發(fā)性高血壓：某些疾病的一種表現(xiàn)，亦稱癥狀性高血壓。

第7頁/共73頁RiskFactorsforHypertensionDyslipidemiaRaceGeneticDiabetesLackofexerciseAlcoholStressobese第8頁/共73頁血壓從115/75mmHg開始,每升高20/10mmHg，心血管危險翻一番對年齡>50歲的患者，收縮壓作為心血管危險因素比舒張壓更加重要臨床實踐第9頁/共73頁高血壓的危害血壓水平升高冠心病發(fā)病和死亡增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加在動脈及周圍動脈的病變如主動脈瘤第10頁/共73頁我國高血壓狀況2010年我國高血壓患者已超過2億中國的高血壓醫(yī)療現(xiàn)狀是：

3高：高患病率、高致殘率、高病死率

3低：低知曉率、低治療率、低控制率高血壓已成為主要公共健康問題積極防治高血壓已刻不容緩第11頁/共73頁antihypertensivetherapy高血壓治療第12頁/共73頁高血壓非藥物治療生活方式建議SBP下降減肥、維持正常體重BMI18.5-24.95-20mmHg/10kgWeightlossDASH飲食低脂、低能量8-14mmHg減少鈉鹽攝入2.4gNaor6gNaCl2-8mmHg增加活動30min4-9mmHg改變飲酒習慣<30ml2-4mmHgChobanian.etal.JAMA.2003第13頁/共73頁antihypertensivedrugtherapy高血壓藥物治療抗高血壓藥的目的：降血壓的同時預防或逆轉心血管重構，保護靶器官，降低并發(fā)癥的產生，降低死亡率。第14頁/共73頁

CerebrovascularCardiovascularCardiovasculareventseventsmortality

0-10-20-30-40

-16%-21%Percentagedecrease-38%第15頁/共73頁抗高血壓藥物分類Classificationofantihypertensivedrugs第16頁/共73頁第17頁/共73頁ClassificationofantihypertensivedrugsDiureticsCalciumchannelblockersSympatholyticdrugs

①Centrallyactingsympathoplegicdrugs②Ganglionicblockingagents③Adrenergicneuronblockingagents

④AdrenoceptorantagonistsRAASinhibitors

①Angiotensin-convertingenzymeinhibitors(ACEinhibitor)②AngiotensinⅡreceptorblockingagents③RenininhibitorVasodilators第18頁/共73頁DiureticsCalciumchannelblockersβ-AdrenoceptorblockersACEinhibitorsandAT1receptorantagonistsFirstchoiceofantihypertensivedrugs第19頁/共73頁一、利尿藥(diuretics)【降壓機制】●用藥初期：排鈉利尿，減少細胞外液容量及心輸出量●長期應用：降低血管阻力

血管平滑肌細胞內Na+濃度降低，Na+/Ca2+交換減少，導致細胞內Ca2+濃度降低，從而使血管平滑肌對縮血管物質的反應性減弱。第20頁/共73頁BloodpressureFluidvolumePeripheralResistance

institutioninitialmonthsofdiureticfewweeksandbeyondtherapy

第21頁/共73頁【臨床應用】1、降壓一線藥：中效利尿藥

(thiazides)單用作為治療輕度高血壓的首選藥與其他抗高血壓藥聯(lián)合應用治療各期高血壓。伴有高脂血癥的患者可用吲噠帕胺2、高血壓危象和伴腎衰的患者:高效利尿藥第22頁/共73頁（1）電解質紊亂低鉀血癥、低鎂血癥等（2）血糖升高糖尿病患者慎用（3）脂質代謝紊亂【不良反應】第23頁/共73頁DRUGEVALUATIONHydrochlorothiazideisthemostfrequentlyusedmemberofthisgroup.Itisinexpensive,effective,generallywelltoleratedinlowdose(12.5-25mg/d)Ithasbeendemonstratedthatinrandomized,controlledtrialsdiureticscouldreducethemorbidityandmortalityofstroke,heartfailureinelderlyhypertensivepatients第24頁/共73頁二、鈣拮抗藥

(calciumchannelblockers)【降壓機制】通過阻滯鈣通道，抑制鈣離子從細胞外進入細胞內，減少細胞內鈣離子含量而松弛血管平滑肌，降低血壓。第25頁/共73頁優(yōu)點不易產生體位性低血壓，不易產生耐受性降壓時不減少重要器官如心、腦、腎血流量可預防和延緩心血管重構不引起脂質和糖代謝異常第26頁/共73頁

硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）尼群地平（nitrendipine）氨氯地平（amlodipine）非洛地平（felodipine）拉西地平（lacidipine）馬尼地平（manidipine）巴尼地平（barnidipine）來卡地平（lercanidipine）新的鈣拮抗藥抗高血壓鈣拮抗藥

第27頁/共73頁硝苯地平(nifedipine)對正常人血壓影響較小，對高血壓患者降壓作用明顯反射性引起心率加快，腎素活性增加不良反應：頭痛、心悸、踝部水腫等目前多推薦使用緩釋片劑

氨氯地平(amlodipine,絡活喜)新一代鈣拮抗藥，半衰期長，作用平緩，不良反應少第28頁/共73頁起效緩慢血藥濃度及血壓波動小，避免短效制劑所致的反射性交感神經興奮不良反應發(fā)生率明顯降低作用時間長，用藥次數減少，病人易于接受硝苯地平緩釋劑第29頁/共73頁DRUGEVALUATIONComparedwithotherclassesofantihypertensiveagents,thereisagreaterfrequencyofachievingbloodpressurecontrolwithCa2+channelblockersasmonotherapyinelderlysubjectsandinAfrican-Americans,populationgroupsinwhichthelowreninstatusismoreprevalent.Ca2+channelblockersareeffectiveinloweringbloodpressureanddecreasingcardiovasculareventsintheelderlywithisolatedsystolichypertension.

第30頁/共73頁三、β受體阻斷藥

(β-blockers)【降壓機制】（-）心臟β1受體心率，心縮力，心輸出量（-）腎臟β1受體腎素分泌（-）中樞β1受體外周交感張力（-）突觸前膜β2受體正反饋，NA釋放促進前列環(huán)素的合成第31頁/共73頁優(yōu)點：各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素者降壓緩和、持久，不易產生耐受性不易引起體位性低血壓；較少引起頭痛和心悸普奈洛爾（propranolol）第32頁/共73頁（1）脂質代謝紊亂TG，HDL（2）延緩高血壓合并糖尿病者低血糖反應后血糖恢復的速度（3）停藥后反跳現(xiàn)象缺點：第33頁/共73頁β-blockers(pranolol,metoprolol,etc.)aresafe,cheapandeffectiveforuseasmonotherapyorincombinationwithdiuretics,dihydropyridinecalciumantagonistsandα-blockers.Randomizedclinicaltrialsdemonstratedthatβ-blockerscouldreducethemorbidityandmortalityofstrokeandinfarctinhypertensivepatients.DRUGEVALUATION第34頁/共73頁四、血管緊張素轉化酶抑制藥

(ACEinhibitors)卡托普利（captopril）:開博通依那普利（enalapril）:悅寧定雷米普利（ramipril）:瑞泰貝那普利（benazepril）:洛汀新培哚普利（perindopril）:雅施達第35頁/共73頁四、血管緊張素轉化酶抑制藥

(ACEinhibitors)抑制循環(huán)及局部組織中的ACE，減少AngⅡ的生成抑制激肽酶Ⅱ，減少緩激肽的降解【降壓機制】第36頁/共73頁【臨床應用】

各型高血壓治療的一線藥物，亦是伴有糖尿病、左室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死后的高血壓患者首選。第37頁/共73頁【臨床應用】優(yōu)點：降壓不伴反射性心率增快長期應用不引起電解質紊亂和脂質代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害可預防和逆轉心血管重構，保護心血管改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率不致直立性低血壓，連續(xù)長期用藥（如1-2年）不產生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象。第38頁/共73頁【不良反應】較少（1）長期用藥時出現(xiàn)頻繁干咳（2）皮疹、瘙癢、嗜酸粒細胞增多等（3）血管神經性水腫第39頁/共73頁ACEinhibitorsaresafeandeffectiveinloweringbloodpressure,andhaveaparticularlyusefulroleintreatingpatientswithdiabeticnephropathy.patientswithhypertensionandischemicheartdiseasearecandidatesfortreatmentwithACEinhibitors;administrationofACEinhibitorsintheimmediatepost-myocardialinfarctionperiodhasbeenshowntoimproveventricularfunctionandreducemorbidityandmortality.DRUGEVALUATION第40頁/共73頁五、AT1受體阻斷藥

(AT1receptorantagonists)氯沙坦(losartan)纈沙坦

(valsartan)厄貝沙坦

(irbesartan)第41頁/共73頁第42頁/共73頁ThefulleffectofAT1receptorantagonistsonbloodpressuretypicallyisnotobserveduntilabout4weeksaftertheinitiationoftherapy.IfbloodpressureisnotcontrolledbyanAT1receptorantagonistalone,alowdoseofahydrochlorothiazideorotherdiureticmaybeadded.第43頁/共73頁HypertensionTreatmentbyDrugClassIMSHealthNDTI,1978-2004第44頁/共73頁中樞性降壓藥

(Centrallyactingsympathoplegicdrugs)可樂定(clonidine)莫索尼定

(moxonidine)甲基多巴

(methyldopa)第45頁/共73頁a－甲基多巴胍法新a2受體可樂定莫索尼定利美尼定咪唑啉受體（I1）唾液腺藍斑核孤束核口干嗜睡延髓嘴端腹外側區(qū)抑制交感神經活性嗜睡中樞性降壓藥降壓機制逆轉高血壓患者的心肌肥厚第46頁/共73頁a1受體阻斷藥

(a1Adrenergicantagonists

)選擇性作用于突觸后膜a1受體，使容量血管和阻力血管擴張。哌唑嗪(prazosin)●

適用于輕、中度高血壓及并發(fā)腎功能受損者●對血脂、血糖代謝有利●主要不良反應為首劑現(xiàn)象第47頁/共73頁血管擴張藥

(vasodilators)直接松弛血管平滑肌而發(fā)生降壓作用，不良反應較多，一般不單獨用于高血壓治療肼屈嗪(hydralazine)

以擴張小動脈為主硝普鈉

(sodiumnitroprusside)

對小動脈和小靜脈均有擴張作用第48頁/共73頁

利血平（reserpine）抑制去甲腎上腺素能神經末梢中的囊泡攝取單胺類遞質，影響遞質的合成、攝取等，導致遞質耗竭。作用緩慢持久不良反應較多，已不單獨使用胍乙啶(guanethidine)去甲腎上腺素能神經末梢阻滯藥第49頁/共73頁Reserpineregularlycausessedationandcancauseepisodesofseveredepression.Reserpineisonlyusedincombinationwithotherantihypertensivedrugs.第50頁/共73頁神經節(jié)阻斷藥（Ganglionicblockingagents）用藥后可使小動脈擴張，外周阻力降低，靜脈血管擴張，回心血量減少，血壓下降。選擇性低，作用廣泛，不良反應多，已少用美加明(mecamylamine)樟磺咪芬

(trimetaphancamsilate)第51頁/共73頁鉀通道開放藥

(possiumchannelopeners)促進血管平滑肌K+通道開放，細胞膜超極化，膜興奮性降低，Ca2+內流減少，血管平滑肌舒張，血壓下降。米諾地爾(minoxidil)吡那地爾

(pinacidil)尼可地爾(nicorandil)第52頁/共73頁抗高血壓藥物的合理應用第53頁/共73頁（一）有效治療和終生治療★輕度高血壓患者，可采用“改變生活方式”的非藥物治療措施，若仍不能控制患者血壓，高于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），應進行藥物治療?！镏卸然蛑囟雀哐獕夯颊呖稍诓捎谩案淖兩罘绞健贝胧┑耐瑫r，進行藥物治療。終生用藥??！第54頁/共73頁JNC7GoalBloodPressureforHypertensivePatientsFormostpatients:

<140/90mmHgInpatientswithdiabetesorchronickidneydisease:

<130/80mmHg Basedmostlyonobservationaldata,notprospectiveclinicaltrialsJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.第55頁/共73頁35第56頁/共73頁（二）保護靶器官心臟左心室肥厚心絞痛或既往心肌梗死心力衰竭腦腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病周圍血管疾病視網膜病變靶器官損害第57頁/共73頁★盡可能減少人為因素造成的血壓波動★使用長效制劑比較好★聯(lián)合用藥可有效降低BPV，穩(wěn)定血壓（三）平穩(wěn)降壓第58頁/共73頁（四）個體化治療

根據患者的年齡、性別、種族、病情程度、并發(fā)癥、合并其他疾病等情況指定治療方案，所選用的藥物及劑量可能各有不同。第59頁/共73頁合并其他疾病的抗高血壓治療高血壓合并冠心病高血壓合并腎功能不全高血壓合并心功能不全（左室肥厚）高血壓合并高脂血癥高血壓合并糖尿病第60頁/共73頁（五）聯(lián)合治療單一藥物治療起始優(yōu)點：找到最適合患者的藥物（治療反應和耐受性最好）缺點：費時費力，依從性差聯(lián)合藥物治療起始優(yōu)點：不同作用機制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥

二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用低劑量固定復方制劑應用廣泛，可使依從性達到最佳缺點：可能使用不必要的藥物第61頁/共73頁CombinationuseofdrugsFirstchoice:Combination:(twodrugs)

+

or

+

DiureticsACEinhibitorsCalciumantagonistsβ-blockersDiureticsβ-blockersCalciumantagonistsACEinhibitorsα1-blockersCalciumantagonistsβ-blockersACEinhibitors第62頁/共73頁鈣拮抗藥＋ACE抑制藥

鈣拮抗劑直接擴張血管，ACE抑制藥阻斷RAS，擴張動靜脈；保護血管組織、心、腎。均呈協(xié)同作用。鈣拮抗藥＋受體阻斷藥

二氫吡啶鈣類拮抗藥擴張血管，輕度增加心排血量；β阻滯藥縮血管，降低心排血量，減慢心率。第63頁/共73頁改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動未能有效控制血壓升高(＞140/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,β受體阻斷藥鈣拮抗藥、ACE抑制藥未達抗高血壓療效

或或

仍未達抗高血壓療效加上第二個或第三個抗高血壓藥物增加藥物劑量更