抗心絞痛藥物

抗心絞痛藥物第1頁/共41頁2冠脈血流冠脈內(nèi)徑冠脈灌注壓血紅蛋白含量舒張期長短第2頁/共41頁3心率血壓心肌收縮力左室大小收縮期長短第3頁/共41頁4冠脈張力神經(jīng)、冠脈、平滑肌受體αβ多巴胺和副交感神經(jīng)受體體液冠脈內(nèi)皮功能釋放活性物質(zhì)（EDRF）、異丙腎上腺素、硝酸鹽。內(nèi)皮完整時，乙酰膽堿、前列環(huán)素（PGI2）第4頁/共41頁5分型穩(wěn)定性不穩(wěn)定性（急性冠脈綜合征之一）變異性第5頁/共41頁6穩(wěn)定亞型（chatterjee）1.走過心絞痛（walkingthroughangina）2.混合性心絞痛（變換閾值variablethreshold）3.夜間心絞痛（nocturnalangina）有兩種情況（臥位心絞痛，冠脈張力升高）4.餐后心絞痛（postprandialangina）5.X綜合征（cardiacsyndrome）多見于心肌肥厚及冠脈微循環(huán)異常，不屬于冠心病范疇第6頁/共41頁7

缺血總負荷

缺血總負荷：有癥狀和無癥狀缺血的總和48hHolter:ST段下降30.1mV;持續(xù)時間31分鐘;間隔時間31分鐘缺血總負荷中四分之三的發(fā)作無癥狀。在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和MI后，無痛性缺血具有不良后果。

第7頁/共41頁8TOTALISCHEMICBURDENsymptomatic+silentischemicepisodessumoftheproductsofthedurationandintensityofallischemicepisodes第8頁/共41頁9抗血小板藥物Aspirin的劑量？75mg－325mg/d潘生丁療效不肯定，少量，大量？第9頁/共41頁10硝酸酯類急性期應(yīng)用效果判定根據(jù)耐藥消除與用藥劑量、時間成正比。聯(lián)合用藥第10頁/共41頁11硝酸酯類EDRF(NO)鳥苷酸環(huán)化酶激活cGMP濃度升高血管擴張、抑制血小板聚集動粥、DM、HBPEDRF冠脈血管張力增加、痙攣、血小板聚集和血栓形成硝酸酯類一方面直接擴張血管，另一方面與細胞內(nèi)巰基共同作用產(chǎn)生NO第11頁/共41頁12小劑量擴張靜脈為主，大劑量也擴張動脈擴張靜脈，回流量減少，LV舒張末期容量和壓力均降低，LV壁張力降低擴張動脈，外周阻力降低，LV后負荷降低心肌耗氧量下降緩解冠狀動脈痙攣第12頁/共41頁13臨床應(yīng)用發(fā)作期：舌下含化、噴霧、靜滴間歇期：口服或貼膜德脈寧、長效異樂定、長效心痛治、國產(chǎn)5-單硝(魯南欣康、麗株欣樂等)副作用：頭痛第13頁/共41頁14β阻滯劑（1）藥物選擇（1）β1選擇性（2）非選擇性（3）內(nèi)在擬交感活性老年人劑量小于中年人。我國劑量小于國外用量，可出現(xiàn)首劑綜合征。心率保持55－65次/分，一般活動后小于90次/分血壓保持在95-100/70-80mmHg第14頁/共41頁15β阻滯劑（2）肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Atenolol腎功能差用經(jīng)肝排泄制劑脂溶性藥物如美托洛爾中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多見于脂溶性如普萘洛爾、美托洛爾雙向排泄Bisoprolol第15頁/共41頁16β阻滯劑（3）高度β受體選擇性對血脂的影響（UPKDS）對氣道阻力、對末梢血管疾患、對糖代謝沒有影響β受體阻滯劑過量治療第16頁/共41頁17β阻滯劑（4）對不穩(wěn)定心絞痛過分強調(diào)痙攣因素而不用或β受體阻滯劑用量過小，以下情況為夜間心絞痛，晨2－3時或起床前，餐后心絞痛部分可由冠脈張力增高，常是混合性同時病變較重。不宜過量如血壓過低、心率過緩影響心排血量，不利心肌灌注或減少導(dǎo)致心絞痛加重。第17頁/共41頁18β阻滯劑（5）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)心率增快，血壓升高，S3，新出現(xiàn)的BSM喀喇音，多為缺血嚴重，可考慮靜脈注射β受體阻滯劑，出現(xiàn)S3為收縮功能不全。出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，β受體阻滯劑能用否？第18頁/共41頁19β阻滯劑（6）出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察β受體阻滯劑可減量，不宜驟停，可加大硝酸酯類藥COPD能否用？第19頁/共41頁20Beta受體阻滯劑改善隱性心肌缺血ASIST研究：Beta受體阻滯劑組心肌缺血癥狀明顯改善ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率第20頁/共41頁21Beta受體阻滯劑對原有或沒有心率增快的心肌缺血患者的效果—49%49%72%安慰劑阿替洛爾原有心率增快第21頁/共41頁22Beta阻滯劑不良反應(yīng)和用藥注意事項撤藥綜合癥：心絞痛加重首劑綜合癥可誘發(fā)或加重哮喘、HF、AVB等TG升高、HDL降低、尿酸升高抑郁，ED、失眠與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)與洋地黃合用HR減慢、AV傳導(dǎo)延遲相加與胺碘酮同時應(yīng)用可引起心臟停跳，與維拉帕米和Diltiazem合用有心動過緩或停跳的可能第22頁/共41頁23鈣拮抗劑抗心絞痛的作用機制阻滯鈣通道的鈣離子內(nèi)流，使血管擴張，心肌收縮力降低。解除冠脈痙攣，擴張側(cè)枝循環(huán)降低細胞內(nèi)的鈣濃度，改善缺血心肌的順應(yīng)性，改善心內(nèi)膜下心肌血液灌注對抗心肌細胞內(nèi)的鈣超載，保護缺血再灌注造成的心肌損傷第23頁/共41頁24鈣通道阻滯劑(1)不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單一藥物，除非是β阻滯劑有應(yīng)用禁忌癥時，或是以冠脈痙攣為主時。地爾硫卓與維拉帕米一般不與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?；旌闲?，需合用時，可與雙氫吡啶類藥物氨氯地平，有時亦可在應(yīng)用β阻滯劑基礎(chǔ)上加用小量15mg地爾硫卓tid或4id，避免兩藥相加的明顯心肌抑制的作用。第24頁/共41頁25鈣通道阻滯劑(2)靜脈地爾硫卓(無明顯心功能不全者)可作為治療較頑固的不穩(wěn)定心絞痛，首劑10－12mg10分鐘內(nèi)給予，后以1-4mg/分鐘靜點。變異性心絞痛宜用鈣拮抗劑，但不宜用增快心率的短效鈣拮抗劑，長期應(yīng)用可用緩釋或控釋片。第25頁/共41頁26鈣通道阻滯劑（3）根據(jù)心率及并發(fā)癥（糖尿病和周圍血管病可選硝苯地平）短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的報導(dǎo)。第26頁/共41頁27鈣拮抗劑臨床應(yīng)用注意事項竇緩、輕度AVB不宜用維拉帕米及Diltiazem，而心率加快不宜用短效二氫吡啶類合并AF及室上速首選維拉帕米、其次Diltiazem合并DM不宜用硝苯地平第27頁/共41頁伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓β受體阻滯劑必要時聯(lián)合用藥鈣拮抗劑（非首選）哮喘或慢性阻塞性肺疾患鈣拮抗劑：維拉帕米IV或III級心絞痛等待PTCA或CABG干預(yù)三聯(lián)（硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑）勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇1

第28頁/共41頁心力衰竭或EF<30％硝酸酯類＋氨氯地平左室功能不全*中度：EF30%-40%**重度：EF20％－30％硝酸酯類＋β受體阻滯劑＋氨氯地平硝酸酯類＋小劑量β受體阻滯劑趨向竇緩硝苯地平緩釋劑或氨氯地平＋硝酸酯類或醋丁洛爾＋硝酸酯類勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇2第29頁/共41頁*無明顯心力衰竭；**禁用地爾硫卓及維拉帕米

糖尿病輕度脆性、胰島素依賴選擇性β1受體阻滯劑＋硝酸酯類鈣拮抗劑肥厚型心肌病β受體阻滯劑或維拉帕米二尖瓣脫垂β受體阻滯劑可卡因：心肌缺血靜點硝酸甘油＋鈣拮抗劑勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇3

第30頁/共41頁31其他擴冠藥潘生?。焊`流嗎多明(medsidomine):能自發(fā)提供NOcAMP血管擴張尼可地爾（Nicorandil):有煙酰胺和硝酸酯特點強擴冠曲美他嗪第31頁/共41頁32心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛

變異性心絞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血藥Aspirin325mg嚼服后每日75－160mg,AspirinandCloligrel,Heparin（APTT1.5－2倍于正常值）抗心肌缺血藥高危－介入治療低危－藥物治療鈣拮抗劑硝酸酯類Aspirin大量可加重心絞痛第32頁/共41頁33控制其它危險因素抽煙絕對戒煙肥胖<120％理想體重久坐工作生活每天30－60分鐘的中強度活動，如行走、騎車，每周3－4次。

第33頁/共41頁LDL,CHO,TG,HDL的ATPIII的分類LDL<100100-129130-159160-189≥190理想接近理想臨界升高極高CHO<200200-239≥240理想臨界升高TG<150150-199200-499正常臨界升高HDL<40≥60減低升高第34頁/共41頁

在不同危險分類中LDL膽固醇目標值和需改變生活方式治療（TLC）和藥物治療的數(shù)值(ATPIII)危險分類LDL目標值（mg/dl）開始生活方式治療的LDL值（mg/dl）考慮藥物治療的LDL值（mg/dl）冠心病和冠心病危險等同情況(10年風險>20%)<100≥100≥130(120-129;藥物選擇)2個以上的危險因素（10年風險≤20%）<130≥13010年風險10%-20%：≥13010年風險<10%:≥1600-1個危險因素<160≥160≥190(160-189:臨床判斷降LDL藥物)第35頁/共41頁36抗血小板:阿司匹林可預(yù)防UA至MI的進展且降低心血管死亡率抵克力得及氯匹格雷不僅可以降低PTCA再狹窄且可降低心血管死亡率，尤其在阿司匹林禁忌時可用治療第36頁/共41頁37抗心絞痛治療硝酸酯類

-阻滯劑鈣拮抗劑其他：鉀通道激動劑、曲美他嗪治療第37