抗生素的使用

抗生素的使用第1頁(yè)/共24頁(yè)術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染切口淺部感染2023/4/9第2頁(yè)/共24頁(yè)術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

切口深部感染2023/4/9第3頁(yè)/共24頁(yè)

類別

標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道，泌尿生殖等人體與外界相通的器官。

Ⅱ類（清潔-污染）切口

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)。或經(jīng)以上器官的手術(shù)。如經(jīng)口咽部手術(shù)。膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。

手術(shù)切口分類2023/4/9第4頁(yè)/共24頁(yè)Ⅲ類（污染）切口造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域。胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者。

Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

2023/4/9第5頁(yè)/共24頁(yè)清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素。

①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、失血量大、污染機(jī)會(huì)多者

②手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）

③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補(bǔ)片）

④高齡或免疫缺陷等高危人群

注：①-④需預(yù)防性應(yīng)用抗生素

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則2023/4/9第6頁(yè)/共24頁(yè)清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)；或經(jīng)以上器官的手術(shù)：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)。

污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經(jīng)造成手術(shù)野污染的手術(shù)。預(yù)防用藥時(shí)間亦為48小時(shí)。

以上兩類手術(shù)均需預(yù)防性應(yīng)用抗生素

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則2023/4/9第7頁(yè)/共24頁(yè)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。2023/4/9第8頁(yè)/共24頁(yè)1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染程度及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。

2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的驗(yàn)證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。

3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要聯(lián)合使用。

4.頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素：針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。

抗菌藥物品種選擇2023/4/9第9頁(yè)/共24頁(yè)5.手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。2023/4/9第10頁(yè)/共24頁(yè)聯(lián)合用藥指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染。包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染。2種及2種以上復(fù)合菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的感染：或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要使用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需要臨床資料證明其同樣有效。2023/4/9第11頁(yè)/共24頁(yè)給藥方法在術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)給藥；或麻醉開始時(shí)給藥。使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

2023/4/9第12頁(yè)/共24頁(yè)目前預(yù)防性抗生素使用的主要問題目前預(yù)防性抗生素使用的主要問題2023/4/9第13頁(yè)/共24頁(yè)一般不用下列藥物作為預(yù)防用藥：第四代頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢匹羅)

碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南)

糖肽類(萬古霉素，替考拉寧)利奈唑胺甘酰胺類(替加環(huán)素)

抗真菌藥物2023/4/9第14頁(yè)/共24頁(yè)氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥建議不用喹諾酮類藥物,原因是耐藥情況嚴(yán)重，對(duì)G+球菌活性差必須克服盲目濫用喹諾酮類藥物的現(xiàn)象，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥2023/4/9第15頁(yè)/共24頁(yè)預(yù)防性抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？預(yù)防性抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？2023/4/9第16頁(yè)/共24頁(yè)擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h2023/4/9第17頁(yè)/共24頁(yè)手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后用藥數(shù)次應(yīng)該增加，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥2023/4/9第18頁(yè)/共24頁(yè)抗生素不合理使用表現(xiàn)忽視鑒別診斷：對(duì)發(fā)熱性疾病，僅簡(jiǎn)單地按細(xì)菌性疾病對(duì)待，匆忙啟用抗菌藥物病原學(xué)診斷明顯滯后于臨床實(shí)際需要：標(biāo)本送檢率低（8%-20%），重復(fù)送檢率更低，檢出陽(yáng)性率低，時(shí)效性差導(dǎo)致危害：誤漏診了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生蟲??；經(jīng)驗(yàn)性治療最終得不到病原學(xué)支持，助長(zhǎng)了抗菌藥物

不合理使用無法監(jiān)測(cè)耐藥性情況的變動(dòng)；增加二重感染及不良反應(yīng)；增加醫(yī)療糾紛2023/4/9第19頁(yè)/共24頁(yè)抗生素不合理使用表現(xiàn)慣于選用廣譜抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)如此，病原菌確定之后依然如此忽視特殊感染應(yīng)用廣譜抗菌藥并不能解決治療問題對(duì)特殊抗菌藥物未采用“重點(diǎn)保護(hù)”或適當(dāng)控制的措施未依藥敏結(jié)果選藥藥物使用不合理：給藥途徑；藥物劑量；給藥間隔；療程長(zhǎng)短等2023/4/9第20頁(yè)/共24頁(yè)廣譜抗菌藥物的應(yīng)用原則重癥感染病人，在完成標(biāo)本采集后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，以覆蓋可能的主要致病菌，早控制病情發(fā)展，最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對(duì)性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。即降階梯治療（de–escalationtherapy）重癥感染病人，在完成標(biāo)本采集后，立即啟用某種廣譜抗菌藥物，以覆蓋可能的主要致病菌，早控制病情發(fā)展，最大程度地提高療效與拯救成功率。一旦得到微生物檢查結(jié)果報(bào)告，應(yīng)調(diào)整治療方案，或換藥以強(qiáng)化針對(duì)性，或調(diào)整劑量與給藥方式以提高療效。即降階梯治療（de–escalationtherapy）2023/4/9第21頁(yè)/共24頁(yè)腹腔感染治療原則在給予抗菌藥治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)起始治療應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)目股?。?/p>