抗菌藥物合理使用資料

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抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)背景資料1目錄抗菌藥物管理的相關(guān)政策法規(guī)2

2015版《抗菌藥物指導(dǎo)原則》解讀3第2頁/共32頁背景資料1.細菌耐藥是當前臨床抗感染治療的熱點和難點

β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥費用負擔，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細菌感染2.中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示我國住院患者的抗生素使用率高達80％廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％

遠遠高于30％的國際水平,造成細菌耐藥性的快速上升及播散第3頁/共32頁抗菌藥物濫用的嚴重后果國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)

其中的40％死于抗菌藥物濫用抗菌藥物ADR第4頁/共32頁1.無指證使用抗菌藥物；2.抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無依據(jù)；3.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物；選用級別不當預(yù)防用藥時間過長我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的主要存在的問題4.細菌培養(yǎng)及藥敏送檢率低；第5頁/共32頁抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策法規(guī)第6頁/共32頁抗菌藥物管理

2009年20112004年2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》-38號文件《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》第7頁/共32頁嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點進一步加強圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的管理主要內(nèi)容2009年，我國衛(wèi)生部出臺38號令第8頁/共32頁關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知第9頁/共32頁《通知》主要內(nèi)容一、嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)法規(guī)要求二、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理三、切實做好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度第10頁/共32頁

指標

三級綜合醫(yī)院要求抗菌藥物使用率門診≤20%急診≤40住院≤60%I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物預(yù)防使用比例≤30%（原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物）療程≤24h百分率100%時機合理率100%品種選擇合理率100%接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率比例≥30%限制使用級≥50%特殊使用級≥80%住院患者抗菌藥物使用強度≤40DDDs

附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求*腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。第11頁/共32頁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）第12頁/共32頁

抗菌藥物應(yīng)用1、治療性應(yīng)用2、預(yù)防性應(yīng)用3、特殊病理生理第13頁/共32頁

01品種針對性強、窄譜、安全、價格適當03給藥途徑輕中度感染——多數(shù)口服特殊情況——注射給藥05療程一般用到體溫正常、癥狀消退后72-96小時，局部病灶用到感染灶控制或完全消失02給藥劑量1、一般按治療劑量范圍2、重癥、抗菌藥物不易到達——治療范圍高限04給藥次數(shù)PD/PK青霉素、頭孢、紅霉素、克林——一日多次；氟喹諾酮、氨基糖苷可一日一次06抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用單一藥物有效控制不需要聯(lián)合治療性應(yīng)用第14頁/共32頁

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)圍手術(shù)期

預(yù)防性應(yīng)用第15頁/共32頁

用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學證據(jù)；預(yù)防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染；限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者1.非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則第16頁/共32頁2.1切口分類病案首頁切口類別定義ⅠⅠ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官ⅡⅡ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者ⅢⅣ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)2.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用第17頁/共32頁Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。第18頁/共32頁

清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。2.2圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用屬治療用藥第19頁/共32頁

2.3抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。第20頁/共32頁

抗菌藥物選用時需考慮的因素藥物感染部位濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學抗菌機制抗菌譜藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄不良反應(yīng)給藥方案藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生21第21頁/共32頁2.4給藥途徑和時間給藥途徑：大部分為靜脈時機一般：皮膚、黏膜切開前0.5-1小時或麻醉開始時萬古霉素\氟喹諾酮類輸注時間長，可于術(shù)前1-2小時給藥預(yù)防用藥維持時間1、手術(shù)時間≤2小時：術(shù)前一次即可2、手術(shù)時間超過3小時所用藥物半衰期的2倍以或成人出血量超過1500ml，術(shù)中追加一次清潔手術(shù)(Ⅰ)：預(yù)防時間不超過24小時清潔-污染(Ⅱ)：24小時污染手術(shù)(Ⅲ)：一般24小時，必要可延長到48小時抗菌藥物在手術(shù)室滴注第22頁/共32頁

腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用3、特殊病理生理第23頁/共32頁3.1腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

盡量避免使用腎毒性藥物，卻又指針時，嚴密監(jiān)測腎功能情況根據(jù)感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第24頁/共32頁第25頁/共32頁3.2肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第26頁/共32頁第27頁/共32頁一、老年患者，尤其是高齡患者，腎功能減退，接受主要經(jīng)腎排泄的藥物時，可按輕度腎功能減量給藥。青霉素、頭孢菌素、和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。二、老年患者宜選用低毒性并具有殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免使用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確用藥指針時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。3.3老年患者抗菌藥物的應(yīng)用第28頁/共32頁3.4小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免使用糖肽類：有一定耳、腎毒性，小兒患者僅在有明確用藥指針時方可選用四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒喹諾酮類：對骨骼發(fā)育有不良影響，避免用于18歲以下未成年人第29頁/共32頁3.5新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

第30頁/共32頁3.6妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用注：1.妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用