惡心嘔吐課件

惡心嘔吐課件第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查（需要注意些什么？）入院時患者生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，輕度貧血貌，回答問題準確，心肺聽診無異常。腹部查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

現(xiàn)病史采集需要補充什么？惡心嘔吐與飲食的關(guān)系；伴隨癥狀發(fā)熱腹痛胸痛頭痛眩暈耳鳴體位變化以及排便情況及發(fā)生時間

病因？初步診斷？第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四初步診斷？惡心嘔吐待查一過性意識喪失待查血常規(guī)凝血功能血糖心電圖腎功能電解質(zhì)胸、腹部X光片頭顱CT適當補液下一步緊急需要做的檢查及治療？第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四相關(guān)檢查結(jié)果血常規(guī)HGB106g/LWBC5.7*109/L,PLT300*109/L頭顱CT、凝血功能：正常電解質(zhì)腎功能：Na114mmol/LK3.2mmol/LCL98mmol/LCa2.1mmol/L肌酐96心電圖：竇性心律部分ST段異常胸腹部X光片：胸部未見異常腹部可見少量積氣第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四修正診斷：惡心嘔吐待查（電解質(zhì)紊亂）入院后給予高鹽治療，同時給予糖鹽水及氨基酸，質(zhì)子泵抑制劑1000毫升補液后患者惡心嘔吐有所緩解，但仍有惡心，嘔吐癥狀，與進食無明顯聯(lián)系。夜間睡眠差，并夜間嘔吐癥狀。3天后電解質(zhì)糾正至正常范圍內(nèi)，惡心嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存在。做何種檢查查找患者嘔吐原因？第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四電子食管胃鏡？胸腹部CT？頭顱MRI？精神心理治療？

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2天后再次復查電解質(zhì)，再次出現(xiàn)低鈉血癥下一步進行何種檢查明確診斷？皮質(zhì)醇節(jié)律（早8點數(shù)值明顯減低）及ACTH節(jié)律（減低）

下一步檢查？垂體磁共振提示垂體瘤轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療后，應用強的松維持治療，目前仍在定期隨訪中第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四惡心嘔吐定義惡心上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導致胃內(nèi)容物進入食道并排出體外。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機制惡心嘔吐由消化道和中樞兩部分共同參與，它們構(gòu)成完整的反射弧延髓第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐中樞嘔吐中樞（兩個不同延髓中樞）分別位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第四腦室底部背側(cè)的化學感受器觸發(fā)帶第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐中樞嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐的分類反射性嘔吐：包括消化性疾?。?、慢性胃炎，胃潰瘍，胃癌，各種原因的幽門梗阻、腸梗阻，急性闌尾炎，急性胰腺炎，急性膽囊炎，十二指腸疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系統(tǒng)疾?。ò偃湛龋夤軘U張，支氣管刺激）；循環(huán)系統(tǒng)疾?。毙孕募」Ｋ溃菘?，心功能不全）等中樞性嘔吐：腦血管病、尿毒癥等神經(jīng)性嘔吐：神經(jīng)官能癥，癔癥前庭障礙性嘔吐：迷路炎，梅尼埃病、運動病急性中毒：食物中毒、藥物中毒、金屬中毒等第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

惡心與嘔吐病因和發(fā)病機制周圍性嘔吐

消化系統(tǒng)疾病

其他

由神經(jīng)反射引起。刺激來自周圍組織器官，傳入嘔吐中樞所致。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四惡心與嘔吐病因和發(fā)病機制

中樞性嘔吐

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

藥物或化學毒物作用

前庭功能障礙

內(nèi)源性中毒

精神疾病

嘔吐中樞受刺激引起。由于顱內(nèi)病變直接壓迫或藥物、毒物刺激延髓嘔吐中樞，使之興奮性增高所致。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四常見病因第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐的伴隨癥狀及發(fā)生時間嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾?。粐I吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾??；嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內(nèi)高壓的疾患外還應考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；嘔吐伴眩暈，應考慮前庭、迷路疾病，基底椎動脈供血不足，小腦后下動脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經(jīng)損傷。妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間前庭功能障礙嘔吐常發(fā)生在頭部位置改變時暈動病則與乘車和乘船有關(guān)嗅覺、視覺刺激或進食后馬上出現(xiàn)嘔吐可能是心理因素神經(jīng)官能癥第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點

幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間

前庭功能障礙嘔吐常發(fā)生在頭部位置改變時

暈動病則與乘車和乘船有關(guān)

妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨

嘔吐的時間進食后馬上出現(xiàn)嘔吐可能是心理因素

第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點

中樞性嘔吐常無惡心先兆，呈噴射狀，常常是嘔吐之后并沒有輕松的感覺

周圍性嘔吐常有惡心先兆，呈非噴射狀。

嘔吐的性質(zhì)

第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點

胃源性嘔吐常與進食有關(guān)

進食后立即嘔吐見于神經(jīng)癥

食較久或數(shù)餐后出現(xiàn)嘔吐，見于幽門管梗阻

嘔吐與進食的關(guān)系

第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點

霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣

有機磷中毒或進食大蒜常帶有大蒜味

十二指腸潰瘍活動期嘔吐大量酸性胃液

小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味

幽門梗阻時，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數(shù)餐后

嘔吐物的特征

上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色

第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐患者的體檢要點體格檢查要點臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動過速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹部腹脹、蠕動波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐患者的鑒別診斷妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四臨床治療第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四治療由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應盲目應用作用于嘔吐中樞的強鎮(zhèn)吐藥物否則會貽誤病情。只有在明確了導致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎上，才能行必要的對癥治療。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四嘔吐的治療快速評估和處理首先評估患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時識別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進行液體復蘇病因治療：是治療的根本對癥治療第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病因治療第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應積極選用抗生素并糾正電解質(zhì)紊亂及補充維生素胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐則可應用莫沙必利等促胃腸動力劑如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致則可應用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退厭油膩食物及上腹部飽脹同時出現(xiàn)，隨著護肝治療及適當?shù)男菹⒅?，惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當膽道梗阻或炎癥消除之后嘔吐才會停止；急性胰腺炎時常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后嘔吐才會逐步緩解或終止。第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：包括各種原因所致的腦炎腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內(nèi)壓力增高而導致惡心嘔吐。治療的重要措施之一是應用降低顱內(nèi)高壓、減輕腦細胞水腫的藥物治療脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護或恢復腦細胞功能的作用。第34頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)精神因素所致的嘔吐：

對此類原因所致的嘔吐心理治療是關(guān)鍵。首先應消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動力劑重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應用昂丹司瓊等強烈作用的鎮(zhèn)吐藥。第35頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急診科須重點注意的嘔吐病因

嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaave'ssyndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱