房顫的藥物治療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

房顫的藥物治療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動的流行病學(xué)◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五初發(fā)房顫

陣發(fā)性1,4（自行終止）

持續(xù)性2,4（不能自行終止）永久性3圖1房顫的分類1發(fā)作通?！?天（大多＜24h）；2通常＞7

天；3轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜轉(zhuǎn)復(fù)；4陣發(fā)性或持續(xù)性房顫都可能反復(fù)發(fā)作第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五陣發(fā)性房顫定義：不需要處理（藥物或電療），可以自動轉(zhuǎn)律的房顫復(fù)律時(shí)間：<7d,一般<24h治療目的：預(yù)防及減少發(fā)作第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五持續(xù)性房顫定義： 有轉(zhuǎn)律指征，一般不能自動轉(zhuǎn)律， 需要藥物或電轉(zhuǎn)律的房顫持續(xù)時(shí)間：>7d1y治療目的：轉(zhuǎn)律，維持竇性心律減慢心室率抗凝第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五永久性房顫定義：無復(fù)律指征，藥物不可能恢復(fù)竇性 心律的房顫治療目的控制心室率抗凝減少血栓/栓塞并發(fā)癥第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)源性房顫（1）迷走神經(jīng)性房顫：

房顫的發(fā)生及持續(xù)與迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。

第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)源性房顫（1）迷走神經(jīng)性房顫的特點(diǎn)：與迷走神經(jīng)興奮性有關(guān)多在夜間、休息時(shí)發(fā)作常與進(jìn)食有關(guān)，尤其是晚餐后常見于特發(fā)性房顫第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)源性房顫（2）

交感神經(jīng)性房顫：

房顫的發(fā)生及持續(xù)與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。通常在運(yùn)動、情緒激動等情況下誘發(fā)常見于器質(zhì)性心臟病

第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯增加 是房顫致死及致殘的重要因素對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血長期過快的心室率可導(dǎo)致心動過速性心肌病第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關(guān)因素：

左房大 左心耳血流速度慢 左室功能不全等血栓栓塞的機(jī)制：

LA/LAA血流郁滯 內(nèi)皮功能不全 全身或局部高凝狀態(tài)。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫對心肌和血流動力學(xué)的影響AF時(shí)，四種因素影響血液動力學(xué)

1）心房機(jī)械同步活動喪失

2）不規(guī)則的心室反應(yīng)

3）不適當(dāng)快的心室率

4）削弱了冠狀動脈的血流第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫的藥物治療目前藥物治療仍然是主流 ▼復(fù)律及維持竇律 ▼控制心室率 ▼預(yù)防血栓/栓塞并發(fā)癥導(dǎo)管消融的地位不斷提高第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五一、房顫的治療-復(fù)律（1）

轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮：復(fù)律的必要性：成功率復(fù)發(fā)率可能的并發(fā)癥第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫-復(fù)律（2）

復(fù)律的適應(yīng)癥：房顫發(fā)生的時(shí)間較短（一年內(nèi))原發(fā)病已糾正或控制風(fēng)心病術(shù)后其它心臟病心室率快，洋地黃等藥物難控制無感染及風(fēng)濕活動心臟內(nèi)無血栓第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫-藥物復(fù)律（3）

復(fù)律禁忌癥用藥前室率較慢（〈60bpm)有明確的SSS或嚴(yán)重AVB持續(xù)時(shí)間在1年以上心臟顯著大（LA大于50mm）洋地黃中毒心房內(nèi)有血栓第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫-復(fù)律（4）常用的復(fù)律藥物：普羅帕酮（Ic）胺碘酮（III類）依布利特（III類）此外：索他洛爾第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律-藥物（5）1、普羅帕酮:靜脈：1.52.0mg/kg,1020min,必要時(shí)重復(fù)12次，總量不超300mg/h頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律-藥物（6）2、胺碘酮口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d

維持量：0.10.2/d.靜脈：35mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×1236h第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律-藥物（7）用胺碘酮注意事項(xiàng)：靜脈無效仍然可以口服預(yù)防VT/VT的劑量（0.2-0.3/d)要大于房顫的的維持量(0.1-0.2/d)要區(qū)別藥物的正常作用還是毒副作用 正常反應(yīng)：一定范圍QT間期延長 甲狀腺某些指標(biāo)異常第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律-藥物（8）3、依布利特靜脈：12mg靜脈緩?fù)浦饕涣挤磻?yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT（約24%）第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律-藥物（9）4、索他洛爾臨床用法：口服：80120mg,2次/d

靜脈:11.5mg/kg,1015min第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律-藥物（10）注意事項(xiàng)：1、用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測 （轉(zhuǎn)律時(shí)可能出現(xiàn)停搏）2、充分了解每個(gè)藥物的不良反應(yīng)3、下列情況要慎用或減量

高齡老人 全身情況差 肝腎功能差、 用藥前心率緩第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律（11）維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無器質(zhì)性心臟病高血壓無明顯左室肥厚及心衰第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律（12）維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕的患者冠心病高血壓患者（COPD患者不宜使用）第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律（13）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律（14）何時(shí)停藥？復(fù)律無效明顯的毒/副作用第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫復(fù)律（15）對藥物轉(zhuǎn)律及維持竇律的評價(jià)優(yōu)點(diǎn)改善生活質(zhì)量防止房顫導(dǎo)致的并發(fā)癥不利方面轉(zhuǎn)律并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果差藥物的副作用多不降低總死亡率第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)或慢性房顫無癥狀的老年患者無轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五控制心室率的藥物應(yīng)用β-受體阻滯劑是房顫時(shí)控制心室率的一線藥下列情況可首選冠心病心衰運(yùn)動時(shí)快心室率（效果比地高辛好）和地高辛合用優(yōu)于單獨(dú)使用

第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五控制心室率的藥物應(yīng)用鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑

1、COPD、肺心病病人首選

2、高血壓合并房顫

3、急癥情況下靜脈注射地爾硫唑（安全、作用 快、效果較好）第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五控制心室率的藥物應(yīng)用洋地黃制劑(非一線藥）

▼適用于心衰病人▼可控制靜息時(shí)心室率但對控制運(yùn)動時(shí)的心室率無效

第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫的治療-控制室率（1）心室率控制的范圍：安靜時(shí)：6080bpm一般活動時(shí)：90120bpm第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫的治療-控制室率（4）控制心室率的優(yōu)點(diǎn)：大多數(shù)能顯著減輕癥狀與控制節(jié)律比，心室率控制較容易達(dá)到目標(biāo)減少了抗心律失常的副作用第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五房顫的治療-控制室率（4）控制心室率的缺點(diǎn)心室率不規(guī)整，不少患者仍有癥狀房顫仍然存在血栓/栓塞影響心功能第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五比較復(fù)律及控制心室率（1）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？比較復(fù)律與控制心室率的臨床試驗(yàn)P1AF: PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACE theRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRM theAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagemeng第36頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)果：目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物老年房顫患者：以控制心室率為主年輕患者：有指征者-盡量復(fù)律第37頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)論竇性心律的維持是決定存活率的一個(gè)重要