手術(shù)部位感染與預(yù)防控制

手術(shù)部位感染與預(yù)防控制第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/91AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/92SSI＝手術(shù)切口感染第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/93SSI＝皮膚軟組織感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/94手術(shù)部位感染SSI

SurgicalSiteInfection淺表切開

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/95表淺切口感染手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：表淺切口流膿，有或沒有實驗室證據(jù)。通過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物。至少有下列感染癥狀或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱和外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/96下列情況不歸屬淺部切口感染縫針處膿腫（僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物）；會陰側(cè)切或包皮環(huán)切術(shù)后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/97深部切口感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一深部切口流膿，不是來自器官/腔隙。切口自然裂開外科醫(yī)生有目的地開放切口，病人具有以下癥狀或體征之一：發(fā)熱（＞38℃）并除外其他原因，局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性。直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。2～4項，需要嚴(yán)密隨訪，搜集更多的相關(guān)證據(jù)資料。與微生物專家、感染控制人員及外科醫(yī)生一起討論。同時累及淺部及深部切口的感染只報深部切口感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/98器官/腔隙感染術(shù)后30天（有植入物術(shù)后1年）內(nèi)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)，感染累及術(shù)中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括術(shù)中打開的器官或操作的部位。至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物。直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時發(fā)現(xiàn)器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據(jù)。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應(yīng)該有臨床癥狀和體征支持。涂片陽性：白細(xì)胞≥10對確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髖關(guān)節(jié)，經(jīng)手術(shù)永久置體內(nèi)

第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/99國外不同部位切口SSI發(fā)生率*美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計美國*英國第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/910國內(nèi)不同部位切口SSI發(fā)生率中國中國上海市從各類手術(shù)SSI發(fā)生情況來看，以切口淺層SSI占主導(dǎo)，其次是切口深層SSI，器官或腔隙軟組織SSI發(fā)生概率較低小于10%第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/911SSI一種重要的醫(yī)院感染第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/912美國年外科手術(shù)超3000萬例，260萬例次發(fā)生SSI；發(fā)病率：腹腔外2-5%，腹腔手術(shù)高達(dá)20%醫(yī)院感染中的14%為SSI導(dǎo)致住院時間延長（平均7天）ArchivesofSurgery2005導(dǎo)致費用增加（3000–50000美元)

若美國每年感染下降20％，可節(jié)約14億美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦如果采取循證預(yù)防措施，可大幅降低感染發(fā)生率Background第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/913醫(yī)院感染常見部位構(gòu)成UrinaryTractInfection30%BloodstreamInfection18%SurgicalSiteInfection(SSI)16%Pneumonia15%Others21%N=1.9millioninfections第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/914SSI是外科手術(shù)后最常見的感染十九世紀(jì)中葉，手術(shù)切口感染率為70％-80％目前感染率:

清潔傷口2.1%

清潔-污染傷口3.3%

污染傷口7.1%

(Am.J.Med.1999)第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/915發(fā)達(dá)國家的SSI發(fā)生率研究SSI發(fā)生率(%)美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)報道數(shù)據(jù)第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/916發(fā)達(dá)國家的SSI發(fā)生率研究SSI發(fā)生率(%)第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/917發(fā)展中國家的SSI發(fā)生率研究SSI發(fā)生率(%)第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/918不同手術(shù)的SSI發(fā)生差異較大各類不同手術(shù)切口感染率不同，即使同一種手術(shù)，不同部位的皮膚切開，其SSI發(fā)生率不同頸部切口比腹部切口抵抗力高腰部手術(shù)SSI發(fā)生率6.8%腹股溝手術(shù)SSI發(fā)生率25%當(dāng)手術(shù)涉及或切除有腔器官時，手術(shù)后SSI發(fā)生率將增加3~5倍或更高第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/919結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)疝修補術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率(%)不同外科手術(shù)的SSI發(fā)生率研究Yalcin報道的4146例手術(shù)表明了不同手術(shù)SSI發(fā)生率的極大差異第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/920英美兩國不同外科手術(shù)SSI發(fā)生率比較第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/921切口的清潔程度SSI發(fā)生率(%)178所醫(yī)院醫(yī)院感染危險因素調(diào)查分析.第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/922TraditionalClassificationofOperativeProceduresandRiskofInfectionTypeofProcedure RateofInfectionClean <2%Clean-contaminated 5%-15%Contaminated 15%-30%Dirty >30%

AdaptedfromNicholsRL.AmJSurg.1996;172:68-74.第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/923切口污染程度加重，SSI發(fā)病率上升SSI發(fā)生率(%)第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/924不同規(guī)模醫(yī)院SSI發(fā)病率研究醫(yī)院規(guī)模越小，SSI發(fā)病率越高，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，SSI發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢當(dāng)醫(yī)院規(guī)模進一步擴大至900張以上床位時，SSI發(fā)病率又出現(xiàn)上升趨勢第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/925我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查：SSI構(gòu)成比為7.04%；2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數(shù)據(jù)顯示SSI占院內(nèi)感染的9.16%我國的SSI發(fā)生率研究第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/9262003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結(jié)果月份出院病人感染人數(shù)感染率%感染次數(shù)例次發(fā)病率%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9總計1096110516824.7577085.3第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/9272003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況SSI構(gòu)成比＝5.5%第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/928SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/929不同膿腫的病原菌分布AdaptedfromBrookI.J

AntimicrobChemother.2002;50:805-810.%ofPatients第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/930RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/931目前我國SSI監(jiān)測存在的問題合在全部出院病人統(tǒng)計，低估SSI對外科病人的影響；沒有分層分析和危險因素調(diào)整后的比較；漏報嚴(yán)重：隨訪時間不夠（30天和1年），技術(shù)性漏報；監(jiān)測系統(tǒng)先天不足：讓醫(yī)生報告；微生物監(jiān)測開展過少第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/932美國NNIS已經(jīng)采用

目標(biāo)性監(jiān)測NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應(yīng)用和耐藥性AntimicrobialUseandResistance成人與兒童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒HighRiskNursery(NICU)危險度調(diào)整的手術(shù)部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/933WHO－衛(wèi)生部合作項目SSI的目標(biāo)性監(jiān)測試點醫(yī)院：北京協(xié)和醫(yī)院，北大醫(yī)院；人民醫(yī)院；上海中山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院；湖南湘雅醫(yī)院2006年6月份開始科室：普外科為主第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/934SSI的損失不可低估第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/935SSI造成的損失延長住院時間；增加醫(yī)療花費；增加病人痛苦；導(dǎo)致手術(shù)失??；增加病人死亡第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/936SSI是醫(yī)院感染的一種主要形式，大量數(shù)據(jù)已表明外科手術(shù)切口感染占醫(yī)院感染的比例達(dá)到10%及以上，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的預(yù)后國內(nèi)外將SSI發(fā)生率作為衡量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，以便有效控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/937SSI延長了患者住院時間SSI患者平均住院時間延長(天)

患者平均住院費用增加：美國2434美元；英國1041英鎊第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/938SSI增加了治療成本治療總成本(美元)SSI患者在門診、急診、X線檢查、醫(yī)療設(shè)備使用、家庭衛(wèi)生服務(wù)利用、抗生素治療、再次入院等醫(yī)療資源消耗上都要明顯高于非感染患者3382美元第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/939一項SSI患者住院時間和治療成本/費用的歸因研究：平均每位SSI住院天數(shù)10.2天，直接由感染引起的醫(yī)療費用為3937美元SSI增加了治療成本第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/9401997年調(diào)查某醫(yī)院術(shù)后病人切口感染情況，研究數(shù)據(jù)表明SSI患者的藥費和住院費用是非SSI患者的2.27倍2002年對剖胸術(shù)后切口感染進行經(jīng)濟損失的病例對照研究感染組住院總費用比對照組增加了88.71%，其中處置費和床位費的差別達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著意義感染組住院天數(shù)比對照組增加了92.99%增加了床位費用支出以及增加醫(yī)院內(nèi)多重感染和耐藥菌定植的機會我國SSI發(fā)生的經(jīng)濟學(xué)研究第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/941SSI：控制為上第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/942部分關(guān)于SSI的數(shù)據(jù)年齡：Mario研究老年發(fā)生SSI的OR＝1.6(95%CI1.2-2.3)；糖尿?。篠SI發(fā)生率是對照組的1.5倍（4.5%vs3.0%）；肥胖：SSI發(fā)生率較高，可達(dá)13.5%-16.5%；嚴(yán)重營養(yǎng)不良：SSI發(fā)生率可達(dá)20%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)離切口的感染灶與SSI具有相關(guān)性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血癥：SSI發(fā)生率高于正常組（29%vs15%）；術(shù)前住院時間：意大利研究OR＝1.7(95%CI為1.2-2.4)；手術(shù)時間：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI為1.0-2.8)；引流管使用時間：超過9天的OR＝6.0(95%CI為2.5-12.5)；腹部手術(shù)：越南河內(nèi)SSI較高，OR＝4.46(P<0.01)；急癥手術(shù)：>非急診，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急癥5.1%vs3842例擇期2.9%第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/943SSI–

影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防性抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時間長第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/944第33屆美國醫(yī)院感染年會APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

會議主題：改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/945第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/946PreventSSIbyimplementingfour componentsofcare1.合理使用抗菌藥物Appropriateuseofantibiotics:Administeredwithin60minutesbeforeincisionProphylacticantibioticconsistentwithguidelinesAntibioticD/C’dwithin24hoursofsurgicalendtime2.正確的去毛方法Appropriatehairremoval (clippingifneeded;nevershaving)3.心臟手術(shù)病人血糖控制Maintenanceofpostoperativeglucosecontrol*formajorcardiacsurgerypatients

結(jié)腸手術(shù)病人維持體溫正常Establishmentofpostoperativenormothermia*forcolorectalsurgerypatients*Thesecomponentsofcarearesupportedbyclinicaltrialsandexperimentalevidenceinthespecifiedpopulations;theymayprovevaluableforothersurgicalpatientsaswell.第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/947美國預(yù)防SSI的倡議健康改善組織-十萬生命運動始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動6種干預(yù)措施–針對SSI到2005年3月，減少死亡65,000例第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/948預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正常體溫血糖控制強制性感染報告：向公眾報告NI率第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/949外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無作用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/950抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/951結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/952ProphylacticAntibioticUse

1988-1998??*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.?removestandingorder?replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S78第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/953抗生素單次與多次給藥

預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預(yù)措施定義，入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn)最后入選：28篇9478例病人總計：

單次比多次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產(chǎn)科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/954Dr.ChuanyaoTongAssistantProf.Dept.ofAnesthesiologyWakeForestUniversityNorthCarolinaDr.CongYuDept.ofAnesthesiologySwedishMedicalCenter,Seattle,WA第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/95543所全部帶入0所醫(yī)院無一例帶入下半年17所全部帶入4所醫(yī)院無一例帶入上半年第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/956復(fù)查（2005年9月）

408例圍術(shù)期預(yù)防性用藥天數(shù)分布天例≤48h2005.4:11.8%2005.9:18.1%>7d2005.4:19.9%2005.9:13.5%第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/957手術(shù)區(qū)域備皮問題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 >20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/958術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮術(shù)前備皮自19世紀(jì)60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/959術(shù)前備皮倡議方針回顧教育清除手術(shù)室所有的剃刀放置手術(shù)剪在手術(shù)室制定脫毛規(guī)程試驗過程中在單獨表格上記錄備皮情況第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/960住院時間在美國，超過70％的手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時間為5天所有手術(shù)的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/961溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/962溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對照組-常規(guī)術(shù)中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/963患者加溫證明可降低感染的發(fā)病率

(ORManager2004)每個手術(shù)室投資一個加溫機器投入使用傳導(dǎo)性加溫器的效能高于對流性加熱器，熱傳遞也更快第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/964電熱毯第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/965倡導(dǎo)正常體溫職責(zé)分工術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱結(jié)果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五2023/4/9662006年第16屆歐洲臨床微生物與感染性

疾病會議ECCMID，醫(yī)院感染的壁報部分P657-NationalResourceforInfectionControl(NRIC)P658-AnindependentreviewofcomputerisedsystemsforalertorganismandalertconditionsurveillanceP662-Alcoholichanddisinfectantuseinageneralhospital:impactofaninterventionP663-Doessufficienthandhygieneinfluencehospital-acquire