營(yíng)養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病2013課件

兒科學(xué)臨床一系1、完成學(xué)業(yè)所需─教學(xué)安排2、臨床重點(diǎn)課─考試課3、今后工作─全科醫(yī)學(xué)，社區(qū)服務(wù)4、畢業(yè)后繼續(xù)教育必考內(nèi)容5、自身所需─父母必讀一、為什么要學(xué)兒科學(xué)？

結(jié)合基礎(chǔ)課、內(nèi)科等其它臨床課

抓住兒科特點(diǎn)

兒科基礎(chǔ)與臨床的關(guān)系

年齡與發(fā)病喂養(yǎng)與疾病營(yíng)養(yǎng)與疾病

正確看待兒科學(xué)的難和易

勤于思考及時(shí)歸納總結(jié)提高二、怎樣學(xué)好兒科學(xué)？

工作性質(zhì)：發(fā)育兒科學(xué)、預(yù)防兒科學(xué)、臨床兒科學(xué)

年齡劃分：圍生醫(yī)學(xué)、新生兒學(xué)、青春醫(yī)學(xué)

生物醫(yī)學(xué)→生物‐心理‐社會(huì)

細(xì)分：兒童保健、遺傳代謝內(nèi)分泌、急救、新生兒、免疫、呼吸、感染消化、血管、神經(jīng)、腎臟、血液一、兒科學(xué)范圍

一切涉及小兒時(shí)期健康和衛(wèi)生的問題。

1、解剖特點(diǎn)

比例變化按規(guī)律出現(xiàn)因年齡而異二、兒科學(xué)特點(diǎn)２、生理生化特點(diǎn)生理生化正常值隨年齡變化器官形態(tài)結(jié)構(gòu)不斷增長(zhǎng)生理功能不斷完善供求矛盾

特異性{細(xì)胞免疫{體液免疫非特異性IgM：不能通過(guò)胎盤IgG：被動(dòng)免疫：６個(gè)月后逐漸消失主動(dòng)免疫：6‐7歲達(dá)成人水平IgA：嬰幼兒期也缺乏，特別是SIgA４、免疫驚厥:新生兒:缺氧缺血性腦病 顱內(nèi)出血低鈣血癥低血糖

嬰幼兒:高熱驚厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染嬰兒手足搐搦癥>3歲:癲癇５、診斷快速：發(fā)展快、治療快細(xì)致：三分治療、七分護(hù)理啞科支持：疾病-生長(zhǎng)藥物：藥動(dòng)學(xué)、藥代學(xué)不同， 劑量、用藥特點(diǎn)６、治療胎兒期:從受孕至胎兒娩出，正常孕期280天(40周)新生兒期:從胎兒娩出結(jié)扎臍帶開始 至生后28天圍產(chǎn)期：妊娠28周至出生后未滿7天嬰兒期:出生到未滿1歲，又稱乳兒期第二章第一節(jié)

小兒年齡分期幼兒期:滿1歲到未滿3歲學(xué)齡前期:3歲后（第4年）到入學(xué)前 （6-7歲）學(xué)齡期:從入小學(xué)起（6-7歲）到青春期之前（11-12歲）青春期:女孩11-12歲至17-18歲男孩13-14歲至18-20歲各期特點(diǎn)：機(jī)體基本特點(diǎn)：處于生長(zhǎng)發(fā)育的動(dòng)態(tài) 變化過(guò)程中。生長(zhǎng)：各器官系統(tǒng)和整體的長(zhǎng)大。發(fā)育；指細(xì)胞、組織、器官等功能的 成熟。第二章第二節(jié)

小兒生長(zhǎng)發(fā)育1、一般規(guī)律頭尾規(guī)律由近到遠(yuǎn)由初級(jí)到高級(jí)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜由粗到細(xì)2、生長(zhǎng)發(fā)育是一連續(xù)過(guò)程3、各器官系統(tǒng)發(fā)育不平衡4、個(gè)體差異一、生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律二、影響生長(zhǎng)發(fā)育的影響因素遺傳性別營(yíng)養(yǎng)生活環(huán)境疾病

一）體重

是反映小兒營(yíng)養(yǎng)狀況最易獲得的靈敏指標(biāo)，也是用藥及液體療法的客觀依據(jù)。

正常小兒平均為3.3~3.2Kg1-6個(gè)月：體重=出生體重（Kg）+月齡*0.7（Kg）7-12個(gè)月：體重=6(Kg)+月齡*0.25（Kg）2-青春期前：體重=年齡*2（Kg）+83月2倍1歲3倍2歲4倍三、體格生長(zhǎng)常用指標(biāo)及測(cè)量方法

平均身長(zhǎng)正常新生兒出生約為50CM1歲時(shí)約為75CM2歲時(shí)約為85CM2-10歲身高（CM）=年齡*7+70（CM）

坐高：由頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長(zhǎng)度上部量：頭頂至恥骨聯(lián)合上緣下部量：恥骨聯(lián)合上緣至足底二）身長(zhǎng)（高）出生時(shí)頭圍相對(duì)較大大頭娃娃新生兒：34CM6個(gè)月：44CM1歲：46CM2歲：48CM過(guò)大:腦積水過(guò)小:腦發(fā)育不全三）頭圍四）胸圍

出生：32CM出生1-1.5歲

>1.5歲頭圍>胸圍頭圍=胸圍頭圍<胸圍一）顱骨

頭圍測(cè)量囟門大小骨縫閉合情況前囟：測(cè)量以對(duì)邊中點(diǎn)連線為準(zhǔn)出生1.5-2CM，6個(gè)月最大，1-1.5歲閉合囟門閉合過(guò)早:小頭畸形

過(guò)晚:佝僂病、呆小病、腦積水前囟飽滿：顱內(nèi)壓增高

凹陷：脫水四、骨骼和牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育二）脊柱

微后凸—→頸曲—→胸曲—→腰曲新生兒抬頭坐走

人類進(jìn)化三）骨化中心

判斷骨骼發(fā)育情況左手X線片測(cè)骨齡1-9歲腕部骨化中心數(shù)約等于年齡+1頭鉤三月舟,大小多角豆+尺橈10個(gè)四）牙齒

乳牙：生后４-8個(gè)月開始萌出2-2.5歲出齊共20只恒牙：6-7歲換，17-30歲出齊共28-32只平衡與大動(dòng)作:4握10捏周亂劃,3會(huì)筷子解衣服。細(xì)動(dòng)作二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走。

四）語(yǔ)言發(fā)育

新生兒哭；2-4月伊呀；6-7月單音；8月雙音；周歲叫人；1.5-2歲詞組;3-4歲唱歌;5-6歲講故事。五)神經(jīng)反射發(fā)育終生存在:角膜反射,吞咽反射,瞳孔對(duì)光反射。一過(guò)性存在:吸吮反射,握持反射,擁抱反射。某些病理征:如克氏征、布氏征在小嬰兒，巴氏征<2歲均可存在。一、能量的需要

第三章第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝特點(diǎn)和需要量1克蛋白質(zhì)或碳水化合物供能4Kcal，1克脂肪供能9Kcal。小兒營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn) 1、基礎(chǔ)代謝 2、食物的特殊動(dòng)力作用 3、活動(dòng)所需 4、生長(zhǎng)所需 5、排泄的消耗

能量需要量嬰兒110Kcal/Kg.d，每增加3歲減10Kcal/Kg.d,15歲為60Kcal/Kg.d。1、蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)的基本單位是氨基酸，共20種，其中8種為必需氨基酸，嬰兒期再加一種組氨酸。需要量人乳2g/kg.d、牛乳3.5g/kg.d二、營(yíng)養(yǎng)素的需要優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：富含必需氨基酸，且符合 人體需要的比例，能為機(jī)體充分吸收。蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用：同時(shí)食用幾種蛋白質(zhì)， 使所含氨基酸取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高利用率。

生理價(jià)：人乳比牛乳高，動(dòng)蛋白比植物蛋 白高，嬰幼兒膳食動(dòng)物蛋白應(yīng)>1/2。2、脂肪 需要量嬰幼兒5g/Kg.d,>6歲3g/Kg.d，隨年齡增長(zhǎng)所占比例下降。

3、碳水化合物 是人體最主要的供能物質(zhì)，足量能節(jié)約蛋白。

4、水

正常嬰兒100-150ml/Kg.d,

1-3歲110ml/Kg.d,以后每3歲減少25ml/Kg.d, 成人40-50ml/Kg.d。5、維生素與礦物質(zhì)1）脂溶性（A、D、E、K）：可儲(chǔ)存于體內(nèi)，不需每日供給，過(guò)量可中毒。水溶性（B、C）：不能儲(chǔ)存于體內(nèi)， 需每日供給，缺乏后癥狀迅速出現(xiàn)。2）礦物質(zhì)：對(duì)造骨、造血、免疫及內(nèi)分 泌意義重大。6、膳食纖維吸收水份吸附膽酸降低食物中糖的密度一、母乳喂養(yǎng)一)母乳成分初乳產(chǎn)后4天內(nèi)過(guò)渡乳產(chǎn)后5-10天成熟乳產(chǎn)后11天-9個(gè)月晚期乳10個(gè)月以后

初乳特點(diǎn):量少、色黃、比重高,含較高蛋白質(zhì),并含初乳小體及豐富的維生素A和礦物質(zhì),脂肪含量較低。第二節(jié)嬰兒的喂養(yǎng)★二）母乳喂養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)1）營(yíng)養(yǎng)豐富，蛋白質(zhì)、脂肪、糖比例適當(dāng)， 鈣磷等比例適當(dāng)，富含微量元素。2）易消化、吸收、利用。3）可增加?jì)雰簷C(jī)體免疫力含有抗體、乳鐵蛋白、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì) 胞、B淋巴細(xì)胞、補(bǔ)體、溶解酶及雙歧因子。4）量隨小兒生長(zhǎng)而增加,溫度及泌乳速度適當(dāng), 可直接喂哺,減少產(chǎn)后出血,推遲月經(jīng)復(fù)潮, 利于計(jì)劃生育。5）增進(jìn)母嬰感情,有利于嬰兒心理和社會(huì)適應(yīng) 性的發(fā)展。三)哺乳方法1.時(shí)間:盡早開乳,正常應(yīng)生后半小時(shí)內(nèi)哺乳,按需哺乳,每次哺乳<15—20分鐘2.方法四)斷奶

1.一般1歲2.母乳充足可延至1.5歲3.患病或炎熱夏季可暫緩五)注意事項(xiàng)1.提高母乳喂養(yǎng)率2.加強(qiáng)乳母營(yíng)養(yǎng)3.母親患病不宜哺乳:活動(dòng)性肺結(jié)核,急性肝炎,嚴(yán)重心腎疾病,慢性消耗性疾病二、混合喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)適應(yīng)癥：1、母乳量不足又無(wú)法改善2、母親患病不宜母乳喂養(yǎng)

補(bǔ)授法：母乳喂乳次數(shù)不變，每次先 喂母乳，再補(bǔ)其它。

代授法：用牛乳或其它代乳品代替一 至數(shù)次母乳喂養(yǎng)。三、人工喂養(yǎng)指6個(gè)月內(nèi)嬰兒完全用獸乳及其它代乳品喂養(yǎng)。一）牛乳喂養(yǎng)

“四多一少”：蛋白質(zhì)含量多，但以酪蛋白為主，乳凝塊大 →不消化飽和脂肪酸多，溶脂酶少↗甲型乳糖多→有利大腸埃希氏菌生長(zhǎng)無(wú)機(jī)鹽多→降低胃液酸度各種免疫因子少→感染發(fā)病率高1、鮮牛乳1）首選2）蛋白質(zhì)高，含糖量低，食用時(shí)100ML需加糖5-8克3）<1個(gè)月應(yīng)加水稀釋成1/2-2/32、全脂奶粉

按重量1：8、容積1：4開水配制即成分與鮮牛乳相似。3、蒸發(fā)乳

加等量開水即成全脂牛乳。4、酸牛乳

冷卻后加乳酸桿菌或乳酸（枸椽酸)。5、配方奶粉

全脂奶粉經(jīng)改變成分使之接近人乳。6、甜煉乳

鮮牛乳濃縮再加蔗糖，不宜作嬰兒主食。二)羊乳營(yíng)養(yǎng)成分與牛乳相似，含清蛋白比牛乳高，但缺乏葉酸。三）其它代乳品含碳水化合物高，脂肪、蛋白質(zhì)不足，所含必需氨基酸也不完善，宜作輔助食品。四、輔助食品

4個(gè)月后的乳兒，當(dāng)每日攝入奶量達(dá)1000ML或每次達(dá)200ML，應(yīng)添加輔食。一）目的（重要性）1、補(bǔ)充乳類營(yíng)養(yǎng)不足2、為斷奶作準(zhǔn)備，不致因食物突然改變引起消化功能紊亂3、培養(yǎng)嬰兒良好飲食習(xí)慣，從授食過(guò)渡到自食二）注意事項(xiàng)（原則）1、根據(jù)營(yíng)養(yǎng)需要及消化能力2、循序漸進(jìn)，稀-稠，軟-硬，少-多，單-多3、在健康、消化功能正常時(shí)加新品4、早產(chǎn)兒、佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及早加三）順序

一日三餐加點(diǎn)心1、營(yíng)養(yǎng)素、能量攝入滿足生理需要2、食物性質(zhì)符合消化功能3、品種多樣化第三節(jié)一歲后小兒的膳食

定義：是一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，大多因能量和/或蛋白質(zhì)不足引起，故亦可稱蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。臨床特征：體重下降進(jìn)行性消瘦/水腫皮下脂肪減少器官功能紊亂第三章第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)不良一、病因1、喂養(yǎng)不當(dāng)2、疾病因素：代謝、消耗增加，消化吸收利用障礙3、先天不足：早產(chǎn)兒、多產(chǎn)、雙胎1、皮下組織減少、肌肉蔞縮、消耗自身組織→體重不增，肌肉蔞縮，肌張力↓2、不能維持正常代謝→生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，身高增長(zhǎng)慢3、糖原不足、消耗過(guò)多→低血糖4、人體水分相對(duì)增加，細(xì)胞外液為多→呈低滲性，血清鈉↓5、細(xì)胞分解，鉀離子逸出→細(xì)胞內(nèi)鉀↓血清鉀（-）二、病理生理臨床表現(xiàn)6、脂肪消耗，血清膽固醇→肝脂肪浸潤(rùn)及變性7、血清蛋白質(zhì)↓細(xì)胞外液呈低滲性→水腫8、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，功能失調(diào)→煩躁、蔞糜9、胃腸分泌運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)→消化吸收↓腹瀉10、免疫功能低下→感染11、低體溫、低脈搏、低基礎(chǔ)代謝率三、臨床表現(xiàn)要點(diǎn)1、生長(zhǎng)：體重、身高2、皮下脂肪：腹壁→軀干→臀部→四肢→面部3、皮膚4、肌肉、肌張力5、精神6、發(fā)育7、腸功能紊亂四、并發(fā)癥1、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血缺鐵性常見2、維生素缺乏缺乏維生素A多見，由于 生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，并發(fā)嚴(yán)重佝僂病少見。3、其它免疫功能低下—易感染

遷延性腹瀉

自發(fā)性低血糖五、實(shí)驗(yàn)室檢查

最具特征性：血清蛋白濃度↓酶活性↓、血清膽固醇↓、血糖↓、維生素↓、礦物質(zhì)↓。六、診斷分型和分度1、體重低下年齡別體重，反映有營(yíng)養(yǎng)不良。2、生長(zhǎng)遲緩年齡別身高，反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。3、消瘦身高別體重，反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。

中度：<-2~-3SD重度：<-3SD舊標(biāo)準(zhǔn)：

輕度體重低于正常15-25%，腹壁皮下脂肪厚度0.8-0.4cm

中度體重低于正常25-40%，腹壁皮下脂肪厚度<0.4cm

重度

體重低于正常>40%,腹壁皮下脂肪厚度消失七、預(yù)防1、科學(xué)育兒：母乳喂養(yǎng)，保證奶量，按時(shí)添加輔食。2、積極防治疾病。八治療1、消除病因 防治急慢性疾病 先天性消化道畸形-矯正手術(shù)2、調(diào)整飲食能量蛋白質(zhì)供給視程度而定中重度能量供給40-70→120-140→正常(Kcal/Kg.d)3、促進(jìn)消化，增加食欲 消化酶、維生素、微量元素、苯丙酸諾龍、 胰島素4、支持療法 高營(yíng)養(yǎng)靜滴、血漿/全血。

定義：

體內(nèi)維生素D缺乏，鈣磷代謝失常，導(dǎo)致以骨骼改變?yōu)樘卣鞯囊环N慢性營(yíng)養(yǎng)不良性疾病。

典型表現(xiàn)：長(zhǎng)骨干骺端和骨組織礦化不全

第三章第六節(jié)

維生素D缺乏性佝僂病一、VitD的生理與調(diào)節(jié)VitD來(lái)源及體內(nèi)轉(zhuǎn)化皮膚紫外線照射食品母體胎兒運(yùn)轉(zhuǎn)肝腎VitD--→25（OH）D3--→1，25（OH）D3

促進(jìn)腸鈣磷吸收促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷重吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖破骨細(xì)胞分解↓細(xì)胞外液鈣磷↑↓有利骨鹽沉著DitD功能VitD代謝調(diào)節(jié)1、自身反饋?zhàn)饔?、血鈣磷濃度甲狀旁腺、降鈣素調(diào)節(jié)1，25（OH）2D3甲狀旁腺素（PTH）降鈣素（CT）失調(diào)↓骨礦化受阻↓成骨細(xì)胞代償增加↓骨樣組織堆積↓

AKP↑骨骼改變

VitD缺乏↓腸道吸收鈣、磷減少↓血鈣降低↓

甲狀旁腺↙↘腎小管重吸收←PTH分泌增加PTH分泌不足磷減少↓↓↓破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)血鈣不能恢復(fù)?！脱坠侵匚赵黾邮肿愦まY↓↓鈣、磷乘積降低←血鈣正?；蚱汀堑V化受阻佝僂病二、發(fā)病機(jī)制三、病因

1、圍生期VitD攝入不足

2、日光照射不足：空氣污染、地區(qū)(冷）、氣候（多霧）3、其它：生長(zhǎng)速度快食物鈣磷含量不足或比例不適宜疾病或藥物影響：肝膽、胃腸、腎 苯妥英鈉、苯巴比妥四、臨床表現(xiàn)

1、精神神經(jīng)癥狀 2、骨骼改變 3、肌肉松馳 4、生長(zhǎng)遲緩 5、免疫力低下一）初期（活動(dòng)早期）多見于夜驚、激惹、煩躁、睡眠不安、枕禿，X線正?；蜷L(zhǎng)骨臨時(shí)鈣化帶模糊，血鈣（-）/稍↓、血磷↓、鈣磷乘積稍↓AKP/BAKP↑、25-（OH）D3↓PTH↑二）激期1、以上癥狀加重2、出現(xiàn)骨骼改變3、肌肉松馳4、腦發(fā)育受累骨骼改變隨年齡不同而異：3-6月乒乓頭>6月方盒樣頭、十字頭、鞍形頭、手足鐲1歲胸廓畸形：肋串珠、肋膈溝（赫氏溝）肋緣外翻、雞胸、漏斗胸會(huì)走前后“O”形或“X”形腿其它脊柱后凸、側(cè)彎、扁平骨盆生化、X線改變

血鈣稍↓、血磷明顯↓、鈣磷乘積<30、AKP/BAKP明顯↑干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變，骨骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端的距離加大，骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。三）恢復(fù)期經(jīng)治療臨床癥狀逐漸減輕或接近消失， 精神活潑，肌張力恢復(fù)， 血鈣、磷數(shù)天內(nèi)、AKP1-2月恢復(fù)正常， X線表現(xiàn)2-3周后改善。四）后遺癥期 多見于3歲以后小兒，僅重度患者遺 留骨骼畸形。五、診斷病史、癥狀、體征、血生化、X線。早期診斷指標(biāo)：血清25（OH）D3正常10-80μg/L血清1，25（OH）2D3正常0.03-0.06μg/L分度:輕輕度骨骼改變中典型而明顯骨骼改變重嚴(yán)重骨骼改變或功能障礙六、鑒別診斷

一）體征不同：1、粘多糖病：X線尿粘多糖測(cè)定2、軟骨發(fā)育不良：特殊體態(tài)X線

3、腦積水：二）病因不同佝僂病

1、低血磷抗維生素D佝僂病

也稱家族性，多為性連鎖遺傳。癥狀多發(fā)生于1歲后，2-3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)，血鈣（-），血磷↓尿磷↑，常規(guī)VitD治療量無(wú)效。2、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒嬰兒期嚴(yán)重佝僂病癥狀、骨骼改變，VitD療效不顯著，身材矮小，代謝性酸中毒，多尿，堿性尿，除低鈣、磷外，血鉀低、血氯高。3、VitD依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳Ⅰ型腎臟1-羥化酶缺陷，高氨基酸尿癥Ⅱ型靶器官1，25-（OH）2D3受體缺陷，臨床嚴(yán)重佝僂病癥狀伴脫發(fā)，低鈣、磷，AKP↑。4、腎性佝僂病慢性腎功能障礙致鈣磷代謝紊亂。多見于幼兒后期癥狀逐漸明顯。5、肝性佝僂病急性肝炎先天性肝外膽管缺乏三）其它腦發(fā)育不全、腦癱。呆小病、軟骨營(yíng)養(yǎng)不良、腦積水。七、預(yù)防及治療1、圍生期：孕婦戶外活動(dòng)，曬太陽(yáng)食營(yíng)養(yǎng)豐富物質(zhì)治療低鈣血癥，骨軟化癥中晚期補(bǔ)充VitD（800IU/日、鈣劑2、嬰幼兒期：生后2周應(yīng)用VitD早產(chǎn)兒800IU/天，3月后同足月兒400IU/天3、兒童期：有癥狀補(bǔ)，經(jīng)常易疲勞、兩腿酸軟、腿痛、關(guān)節(jié)痛者補(bǔ)。

人工喂養(yǎng)、食欲低下、生長(zhǎng)過(guò)快、嬰兒及青春期兒童或有慢性病者可適量補(bǔ)鈣?；顒?dòng)期：1、VitD口服法：每天VitD０.2-0.4萬(wàn)IU，連服一個(gè)月改預(yù)防量。肌注法:重癥有并發(fā)癥或無(wú)法口服者一次VitD320-30萬(wàn)IU，3個(gè)月后改預(yù)防量。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)3、戶外活動(dòng)4、適當(dāng)補(bǔ)鈣劑0.5-1g/次,Bid-Tid*2月八、治療肋骨串珠手