抗心律失常藥物的合理應(yīng)用第八

抗心律失常藥物的合理應(yīng)用第八第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五使用抗心律失常藥物的原則1、注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正。2、注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證。3、注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對(duì)心功能的影響、致心律失常作用、對(duì)其它臟器系統(tǒng)的不良作用。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五抗心律失常藥物分類常用VaughanWilliams分類法：Ⅰ類：阻斷快速鈉通道Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類ⅠA類減慢動(dòng)作電位0相上升速度（Vmax），延長動(dòng)作電位時(shí)限。奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等ⅠB類不減慢Vmax，縮短動(dòng)作電位時(shí)限。美西律、苯妥因鈉、利多卡因等ⅠC類減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動(dòng)作電位時(shí)限。氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪等。阻斷β腎上腺能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等阻斷鉀通道與延長復(fù)極，包括胺碘酮與索他洛爾阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫卓等第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五致心律失常作用抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失常發(fā)生或使原有心律失常加重，稱為致心律失常作用。發(fā)生率約為5％－10％。充血性心衰、已應(yīng)用洋地黃與利尿劑、QT間期延長者更易發(fā)生。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五奎尼丁主要用于房顫與房撲的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應(yīng)，且有報(bào)道本藥在維持竇律時(shí)死亡率增加，近年已少用。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五利多卡因利多卡因的藥代動(dòng)力學(xué)1、利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。2、因口服迅速經(jīng)肝首過代謝，故利多卡因需靜脈應(yīng)用才能達(dá)到有效的血藥濃度。3、半衰期為8min，清除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時(shí)如不給負(fù)荷量,將需20-60min才能達(dá)到治療濃度。4、血流動(dòng)力學(xué)耐受性較好，利多卡因僅微弱減慢希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)。第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五利多卡因的用法

負(fù)荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，

5-10min重復(fù)

維持量：1-2mg/min

1h內(nèi)最大劑量不超過200-300mg（4.5mg/kg）連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長，減低維持量>70歲或肝功障礙：負(fù)荷量同上，維持量減半。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五利多卡因的臨床應(yīng)用1、利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。2、匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。3、對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。

4、毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識(shí)改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過緩。應(yīng)用過程中隨時(shí)觀察療效和毒性反應(yīng)。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五普羅帕酮藥代動(dòng)力學(xué)1、普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10％的患者代謝緩慢，半衰期較長。2、盡管其原形半衰期僅6小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物5－羥普羅帕酮半衰期較長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時(shí)。3、應(yīng)用較高劑量時(shí)，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五普羅帕酮的用法靜脈推薦起始劑量：

1－2mg／kg

，以10mg/min靜推

單次通常70mg、最大劑量不超過140mg口服劑量：

150mgTid或Q8h3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增寬者慎用，最大劑量150mgtid第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五普羅帕酮的臨床療效1、控制室早、成對(duì)室早、非持續(xù)性室速的有效率為48－65％。2、室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過50％。

3、治療無器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物?？诜椡枇?00mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。4、目前還沒有心肌梗死后和CHF時(shí)應(yīng)用安全性的資料。5、對(duì)旁道有抑制作用。6、與地高辛合用：地高辛濃度升高40-60％7、與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR。第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五β受體阻滯劑

1、控制房顫和房撲的心室率。

2、減少房性和室性期前收縮。

3、減少室速的復(fù)發(fā)?？诜鹗紕┝?/p>

①美托洛爾25mg、2次/ｄ，

②普萘洛爾10mg、3次/ｄ，

③阿替洛爾12.5～25mg、3次/ｄ，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)口服胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)項(xiàng)目參數(shù)口服生物利用率低30%～60%藥峰時(shí)間（Tmax）4~12h分布容積（Vd）大>5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長26～107（50～60）天蛋白結(jié)合率高96%治療濃度1.0～2.5μg/ml第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮藥效作用

1、擴(kuò)冠、抗缺血

2、降壓作用

3、增加心輸出量

4、抗心律失常作用第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮適應(yīng)證1.危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn))

①此類心律失常指室顫(VF)和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：

ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者

ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮適應(yīng)證2.房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共識(shí)為適應(yīng)證，

①器質(zhì)性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF③無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮適應(yīng)證3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：

①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的給藥方法

口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效。頓服劑量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/頓服（9片）適應(yīng)證：房顫發(fā)作癥狀明顯，次數(shù)少，胺碘酮容易轉(zhuǎn)復(fù)者禁忌證：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滯；4)長QT綜合征；給藥：首次頓服：應(yīng)住院，心電監(jiān)護(hù)，

反復(fù)頓服：可在門診第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的給藥方法口服1)按指南應(yīng)用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：

負(fù)荷量

0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d

維持量

0.2（0.1-0.3）Qd第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的靜脈適應(yīng)證靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮

靜脈劑量：負(fù)荷量：3-5mg

/kg

150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg。重癥:300mg/次，短時(shí)間內(nèi)5~10mg/kg。維持量：前6小時(shí)：1-1.5mg/min，后18小時(shí)：0.5mg/min。每日最大劑量：<1.2g,

最大不超過2.2g。起效時(shí)間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（2~4天），少數(shù)2~3周。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的臨床應(yīng)用1.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫①先給靜脈負(fù)荷150－300mg靜注，20mg/kg×24h靜滴。②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持竇律。③有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)55％－95％。2.轉(zhuǎn)復(fù)超過48h房顫①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0，食道超聲：心房無血栓。②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持。③不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的臨床應(yīng)用3.持續(xù)性AF/AFL伴血液動(dòng)力學(xué)障礙或進(jìn)行性缺血

①電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)②電復(fù)律后AF/AFL復(fù)發(fā)③按以上劑量靜注后口服(I、C)4.持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓

①150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重復(fù)②150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min

③

靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以內(nèi)(I、B)第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的臨床應(yīng)用5.器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①無條件植入ICD，應(yīng)用AM作二級(jí)預(yù)防②推薦應(yīng)用AM理由：

ⅰ.2年內(nèi)減少心律失常事件60％

ⅱ.負(fù)性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常發(fā)生率最低

ⅳ.按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用AM優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD6.心衰SCD一級(jí)預(yù)防(SCD－HeFT)①應(yīng)選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的副作用1、甲狀腺功能障礙

臨床癥狀可能被掩蓋、隱匿2、肺毒性

①氣短（93%），干咳、乏力、低熱

②進(jìn)行性呼吸困難，呼吸音下降。

③X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤

④肺功能下降第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮的副作用3.心臟

①心悸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦、猝死

②機(jī)制：致心律失常作用第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮對(duì)其他藥物影響1.地高辛：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高50%~100%機(jī)制：胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半２.華法令

影響：增加華法令血藥濃度，IＮR顯著增加，機(jī)制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細(xì)胞色素酶代謝與清除措施：監(jiān)測INR，調(diào)整華法令劑量第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮對(duì)其他藥物影響３.抗心律失常藥物影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加機(jī)制：作用累加：胺碘酮抑制β阻滯劑、鈣拮抗劑經(jīng)細(xì)胞色素代謝措施：劑量減小，心電監(jiān)測第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五胺碘酮應(yīng)用后隨訪1.時(shí)間：第1年：3月1次第2年：6月1次2.內(nèi)容：（1）病史（