慢性疼痛的微創(chuàng)治療

慢性疼痛的微創(chuàng)治療第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

慢性疼痛是在急性組織損傷消退后持續(xù)超過1個月的疼痛，或反復(fù)超過3個月以上的疼痛，或者預(yù)期會繼續(xù)或進展的組織損傷所伴的疼痛。往往出現(xiàn)一些自主神經(jīng)系統(tǒng)征象（例如，疲乏、睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘等），并且可能繼發(fā)抑郁癥。2004年世界疼痛學(xué)會宣布，慢性疼痛既是一種癥狀，又是一種疾病。

第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量生理和心理機能障礙長時間疼痛傳入引起神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生痛敏使疼痛加重神經(jīng)可塑性改變使疼痛異常頑固第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五49%的病人無法參加社交活動

61%的病人無法參加娛樂活動

58%的病人無法進行家庭的正常生活

27%的病人沒有正常睡眠

34%的病人無法提拎購買的日常用品第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五u

詳細詢問病史u

全面系統(tǒng)的體格檢查u

實驗室檢查u

影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI、DSA、脊髓造影等第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

1.生理、心理、行為調(diào)整異常神經(jīng)系統(tǒng)

2.

防范神經(jīng)可塑性改變

3.消除疼痛的病因

4.改善生活質(zhì)量

第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五慢性疼痛的治療方法很多，如：u藥物治療u

神經(jīng)阻滯u

物理治療u

心理治療u

針灸治療u

微創(chuàng)治療第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五慢性疼痛的階梯鎮(zhèn)痛123介入微創(chuàng)治療±弱阿片類曲馬多±輔助治療

弱阿片類藥物曲馬多±輔助治療非阿片類藥物±輔助治療疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇疼痛神經(jīng)阻滯和注射治療疼痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)治療以其療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為各種治療的重要發(fā)展方向。在慢性疼痛治療領(lǐng)域中，結(jié)合介入技術(shù)的一系列微創(chuàng)技術(shù)也發(fā)展迅速。

第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五疼痛臨床的微創(chuàng)技術(shù)1．小針刀療法2．膠原酶椎間盤溶核術(shù)3．射頻熱凝術(shù)4.臭氧消融術(shù)5．脊髓電刺激術(shù)6．鞘內(nèi)藥物輸注術(shù)7.椎體成形術(shù)8.椎間孔鏡手術(shù)

第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)針灸“針”與西醫(yī)手術(shù)“刀”相結(jié)合的治療方法

剝離、切割和松解對慢性軟組織損傷有獨特療效第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

適應(yīng)癥：l

慢性肌肉韌帶勞損引起的疼痛l

滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛l

非腦源性肌痙攣、肌緊張引起的不適和功能障礙l

肌肉韌帶骨化引起的疼痛l

引起癥狀的四肢關(guān)節(jié)骨刺第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥：l

發(fā)熱、感染l

凝血障礙和出血傾向l嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病或重要臟器功能不全l施術(shù)部位有難以避開的重要血管、神經(jīng)和臟器者l

定性、定位診斷不明確者

第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五優(yōu)點：創(chuàng)傷小、不影響脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后無粘連、費用低。是頸腰椎間盤突出癥的常用方法。原理：小關(guān)節(jié)內(nèi)緣、椎板外切跡--溶解纖維環(huán)和髓核。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥：

常規(guī)保守治療無效者

術(shù)后復(fù)發(fā)，又無手術(shù)條件者禁忌癥：

鈣化或撕脫骨折精神障礙

凝血障礙或出血傾向

第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥：l

過敏l

神經(jīng)根損傷l

椎管內(nèi)或椎間隙感染

第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五原理：通過利用高頻率射電電流,使得電極尖端的靶點組織內(nèi)離子運動摩擦生熱,組織內(nèi)蛋白質(zhì)滅活凝固、水分喪失而萎縮

優(yōu)點：穿刺針細、組織損傷小安全、簡單、易于掌握無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥：l

神經(jīng)病理性疼痛：三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛l

軟組織疼痛l

椎間盤源性疼痛l

背部手術(shù)失敗綜合癥l

自主神經(jīng)系統(tǒng)異常疾病l

晚期癌痛l

肌肉痙攣性疾?。杭⌒孕鳖i第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五禁忌癥：l

活動性肺結(jié)核l

各種原因性出血l

心力衰竭l

急性化膿性炎癥l

安裝心臟起搏器的患者第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五射頻熱凝術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥原理：第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥操作流程圖第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五◆組織損傷小、無出血，手術(shù)時間短◆安全性能高，并發(fā)癥少◆術(shù)后臥床時間短、恢復(fù)快◆不破壞脊柱的穩(wěn)定性◆綜合治療費用降低◆適應(yīng)癥廣,治療效果確切，患者接受程度高◆全手術(shù)過程記錄，方便病例討論和學(xué)術(shù)交流第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五開放式手術(shù)：切除部分椎板和黃韌帶并摘除髓核，效果好、直觀，能同時處理突出和狹窄，但創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，破壞了脊柱穩(wěn)定性。

膠原酶溶核術(shù)：側(cè)入路在CT或C形臂透視引導(dǎo)下進針，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果較差，復(fù)發(fā)率高，易造成椎間粘連等并發(fā)癥，適應(yīng)癥窄，有過敏現(xiàn)象。

第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五脊髓電刺激術(shù)(1)

概念：

1967年首先由C.NormanShealy等提出1990年后，SCS技術(shù)在歐美得到了快速的發(fā)展將脊髓刺激器的電極植入脊柱椎管內(nèi)硬膜外后腔，經(jīng)造影證實其確切位置后，給予適宜的電流刺激在不同脊髓節(jié)段及其所支配的皮節(jié)區(qū)域和內(nèi)臟產(chǎn)生感覺和運動效應(yīng)。目前在全球已有5萬以上病例進行脊髓電刺激治療，總有效率約80％第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五原理：l

依據(jù)疼痛的門控理論l

阻斷疼痛信息向大腦傳導(dǎo)疼痛區(qū)域產(chǎn)生麻刺感或異常感覺第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五優(yōu)點：l

微創(chuàng)技術(shù)l

非破壞性、可逆性l

無副反應(yīng)l

根據(jù)病人情況調(diào)整電壓、脈寬、頻率l

避免不必要的手術(shù)l

并發(fā)癥少第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五脊髓電刺激系統(tǒng)的組成

神經(jīng)刺激器---發(fā)放脈沖電極-----傳遞電脈沖至脊髓導(dǎo)線-----連接電極和神經(jīng)刺激器第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五u

神經(jīng)源性疼痛—頑固性慢性腰腿痛—腰背部手術(shù)失敗綜合征—幻肢痛/殘肢痛—帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛—周圍神經(jīng)損傷性疼痛（臂叢神經(jīng)損傷）—糖尿病神經(jīng)源性疼痛u

缺血性疼痛—周圍動脈梗阻性疾病—血栓閉塞性脈管炎—糖尿病性動脈硬化—頑固性心絞痛—缺血性腦血管病

第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

陳金忠，男，53歲,以“外傷后右上肢抽痛、麻木9年”之主訴入院。診斷:右臂叢神經(jīng)損傷。患者9年前，因機械絞傷致右上肢多處骨折，于多家大醫(yī)院手術(shù)治療,術(shù)后右上肢活動較前改善，但劇烈疼痛仍無改善。查體：右臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），右上肢頸6-8、胸1脊神經(jīng)支配區(qū)觸覺減退，屈肘、前臂旋轉(zhuǎn)、屈腕、手指活動受限，右手握力Ⅱ級。肱二、三頭級反射、橈骨膜反射減退，病理反射未引出，VAS評分9分。頸椎MRI示：椎管無異常改變。

第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

祝松柏，男，66歲。診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。患者4年前，左大腿前、內(nèi)側(cè)出現(xiàn)帶狀皰疹，于當(dāng)?shù)刂斡?，皰疹區(qū)出現(xiàn)暗紫色瘢痕，大腿前內(nèi)側(cè)至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)持續(xù)性針刺樣疼痛，影響睡眠。先后于西京醫(yī)院、交大二院等多家醫(yī)院診治，均無改善。2年前，于我科行射頻毀損治療，效果亦不理想。查體：左腹股溝下方可見數(shù)個暗紫色瘢痕，約7×8mm大小。其他皮膚色澤正常。左下肢腰1-3脊神經(jīng)支配區(qū)（腹股溝下至左膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)）觸痛陽性，VAS法評分7分。左小腿觸覺、運動、反射均無異常。第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五保守治療無效與疼痛一致的病理改變沒有嚴(yán)重的非治療性藥物成癮心理狀態(tài)穩(wěn)定沒有植入的禁忌證，如敗血癥、凝血障礙等第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第一階段:放置電極術(shù)中測試第二階段:術(shù)后測試––7-10天第三階段:植入整個系統(tǒng)第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

(1)患者俯臥位，消毒鋪巾后，于胸2-3棘突向右旁開1cm，用特制穿刺針向頭端傾斜30度穿刺進入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋頸4-7脊髓右側(cè)背柱，C型臂X線透視下明確其位置，進行術(shù)中測試。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

(2)患者俯臥位，消毒鋪巾后，在C型臂X線透視下用特制穿刺針于腰2-3向頭端傾斜30度穿刺進入硬膜外腔，成功后將電極緩慢送入，使電極覆蓋胸9-12脊髓左側(cè)背柱，隨后進行術(shù)中測試。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五7-10天的篩選測試?；颊呙鞔_疼痛緩解的程度，醫(yī)生同時作相應(yīng)的評估。疼痛緩解超過50%，考慮植入。患者測試結(jié)果滿意，避免了不必要的外科手術(shù)。第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五從切口處輕輕取出接頭，從電極上卸去經(jīng)皮延伸部分第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五拔出測試用延伸導(dǎo)線第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)習(xí)慣及患者的意愿，選擇刺激器植入部位

在荷包口位置做一個3cm的切口第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五刺激器植入深度不超過2.5cm，并與皮膚表面平行在電極切口和腹部荷包口之間確定穿刺途徑第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五建立皮下隧道第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五把延伸接頭插入刺激器連接口

將神經(jīng)刺激器插進荷包口內(nèi)，有

字的一面對著皮膚

第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五常規(guī)縫合切口第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五感染：永久置入時感染機會并不多見。在測試期間因硬膜外處于開放狀態(tài)，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周電極移位：電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應(yīng)避免劇烈身體活動，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等導(dǎo)線斷裂：應(yīng)盡量選用旁正中法進行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五置入刺激器部位異物感及疼痛：多數(shù)患者在植入早期會有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對癥處理極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定神經(jīng)根刺激痛：多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時應(yīng)注意避免進入椎間孔其他腦脊液漏、過敏等第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)中常規(guī)注意患者生命體征變化術(shù)后預(yù)防感染、對癥處理術(shù)后5-7天調(diào)整刺激參數(shù)，以達到患者最佳滿意度為準(zhǔn)術(shù)后隨訪，積累資料，以供科研之用，同時也積累臨床經(jīng)驗第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)的組成：

藥物通過埋藏體內(nèi)的電腦輸注泵輸注至脊椎管內(nèi)，作用于脊髓的作用位點。

導(dǎo)管位置：放置于蛛網(wǎng)膜下腔，從脊柱經(jīng)皮下隧道連接至藥泵

藥泵位置：腹部Intraspinal

CatheterPump第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五鞘內(nèi)藥物輸注的原理：

阿片類藥物如嗎啡通過鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，直接