《上消化道大出血》

上消化道出血的護理

內二科編輯ppt主要內容

概述病因

臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷治療要點

常用護理診斷、目標措施依據

健康指導編輯ppt前言

急性上消化道出血是胃腸病中最常見急癥，其年發(fā)病率約為50-150/105人，在社會經濟狀況低的地區(qū)最高。多數死亡發(fā)生在有顯著伴發(fā)病的老年患者，盡管內外科技術的改善，多數死亡不可避免。編輯ppt

概述

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變所致的出血。

編輯ppt編輯ppt概述

上消化道大量出血一般指數小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致失血性休克而危及病人生命。編輯ppt

病因

上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納列述如下：編輯ppt1．上胃腸道疾病

（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，胃手術后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。編輯ppt2．門靜脈高壓

編輯ppt2．門靜脈高壓（1）結節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。（2）門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征編輯ppt3．上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。編輯ppt

急性上消化道出血的原因

診斷百分比(%)消化性潰瘍35-50胃十二指腸糜爛8-15食管炎5-15靜脈曲張5-10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5編輯ppt良性胃潰瘍編輯ppt十二指腸潰瘍編輯ppt編輯ppt臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭血象變化發(fā)熱氮質血癥編輯ppt實驗室及其他檢查

(1)內鏡檢查：內鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，其診斷正確率達80％一94％，可解決90％以上消化道出血的病因診斷。(2)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。(3)血管造影：選擇性血管造影對急性、慢性或復發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用。編輯ppt(4)放射性核素顯像：可起到初步的定位作用。

(5)剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時應剖腹探查。術中內鏡是明確診斷不明原因消化道出血，尤其是小腸出血的可靠方法，成功率達83％～100％。實驗室及其他檢查

編輯ppt治療原則迅速補充血容量預防和治療失血性休克糾正水電解質失衡止血病因診斷和治療編輯ppt治療要點補充血容量

用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量，盡早輸入全血，以恢復和維持血容量及有效循環(huán)，保持血紅蛋白不低于90~100g／L。肝硬化病人宜輸鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病編輯ppt治療要點非曲張靜脈上消化道大出血的止血措施

抑制胃酸分泌藥物內鏡直視下止血手術治療介入治療編輯ppt＊對出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥＊注射硬化劑至曲張的食管靜脈，達到止血效果?？捎脽o水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等硬化劑

＊糜爛性胃炎、消化性潰瘍出血不止者，可作高頻電凝止血＼激光光凝或微波止血

內鏡直視下止血編輯ppt治療要點食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施

藥物止血：血管加壓素、生長抑素雙囊三腔管壓迫止血：用于食管胃底靜脈曲張破裂出血內鏡直視下止血手術治療

編輯ppt思考題：對于上消化道出血的病人應該如何護理？編輯ppt

1.

病史（1）詳細詢問嘔血黑糞的誘因，時間，次數，量,性質（2）病因評估（3）出血量的評估護理評估編輯ppt出血量的評估

大便隱血試驗陽性提示每日出血量>5ml

出現(xiàn)黑糞表明出血量在50～70ml以上一次出血后黑糞持續(xù)時間取決于病人排便次數，如每日排便一次，糞便色澤約在3天后恢復正常胃內積血量達250～300ml時可引起嘔血一次出血量如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克編輯ppt上消化道出血的程度分級

失血量血壓脈搏血紅蛋白臨床表現(xiàn)輕度：＜500ML基本正常正常無變化可無癥狀或感輕度頭暈中度:500-1000ML收縮壓＜90mmHg＞100次/分出血后6-12小時降至100g/L口渴、煩躁不安、心慌、頭暈等癥狀，臥床休息后能緩解重度：＞1000-1500ml（6-8小時內）收縮壓＜60-80mmHg或比基礎血壓低25%以上＞120次/分出血后6-12小時＜70g/L周圍循環(huán)衰竭，無尿，神志恍惚，心悸

編輯ppt(1)生命體征有無心率加快、心律不齊、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱。應對血壓、脈搏作動態(tài)觀察，必要時作心電監(jiān)護(2)精神和意識狀態(tài)有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。(3)周圍循環(huán)狀況觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。尿量多少。2、身體評估編輯ppt3．實驗室及其他檢查§監(jiān)測血象，尤其注意網織紅細胞的變化，血清電解質的變化，有無血尿素氮增高，定期檢查大便隱血編輯ppt常用護理診斷體液不足：與上消化道大出血有關活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關有受傷的危險：創(chuàng)傷窒息誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管組塞氣道、血液或分泌物返流入氣管有關編輯ppt1.病人無繼續(xù)出血的征象，生命體征正常，脫水征消失。

2.獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加

3.呼吸道通暢，無窒息、誤吸，無食管胃底粘膜受傷

護理目標編輯ppt

1．體液不足：與上消化道大出血有關

(1)休息與體位①大出血時病人應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血②嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸③保持呼吸道通暢，必要時給氧吸入

護理措施編輯ppt(2)治療護理1)立即配血，建立靜脈通道2)輸液開始宜快；必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應注意3)血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖实巫⑺俣纫司徛?)對肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物

編輯ppt(3)心理護理(4)嚴密觀察病情變化1)大出血時根據病情一般每30min至lh測量生命體征1次，必要時進行心電監(jiān)護。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉暖、出汗停止則提示血液灌注好轉2)觀察嘔吐物和糞便的性質、顏色及量3)有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量>30ml／h4)定期復查紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白、網織紅細胞計數，以了解貧血程度，出血是否停止。5)監(jiān)測血尿素氮及血清電解質的變化編輯ppt1反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色

2黑便次數增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進

3周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經補液、輸血而未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定

4紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降網織紅細胞計數持續(xù)增高

5在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

6門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小如不見脾恢復腫大亦提示出血未止

以下跡象提示有活動性出血或再次出血編輯ppt判斷出血是否停止脈搏和血壓穩(wěn)定，大便顏色轉為正常，大便隱血陰性，腸鳴音由活躍轉為正常提示出血停止。不能只根據大便顏色來判斷，應觀察患者的全面情況。編輯ppt★食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。

★少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質，這對消化性潰瘍病人尤為重要。出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，以后改為正常飲食。

★食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后1—2天漸進高熱量、高維生素流質，限制鈉和蛋白質攝人，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈飲食護理編輯ppt

常用護理診斷、措施及依據活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關

休息與活動臥床休息

安全的護理病人外出或入廁時由護士陪同生活護理編輯ppt

常用護理診斷、措施及依據有受傷的危險：創(chuàng)傷窒息誤吸與食管胃底粘膜長時間受壓、三腔管組塞氣道、血液或分泌物返流入氣管有關

編輯ppt（1）嘔吐時頭偏向一側，防止窒息或誤吸（2）定時測量囊內氣壓，以防壓力不足而未能止血，或壓力過高引起組織壞死氣囊充氣加壓12—24h應放松牽引，放氣15—30min，如出血未止，再注氣加壓，以免食管胃底粘膜受壓過久而致糜爛、壞死編輯ppt

概述雙囊三腔管是應用于治療肝硬化門脈高壓所致的胃底,食管曲張破裂出血,藥物止血效果差時所采取的一種壓迫止血的方法.編輯ppt

一:用物準備方面

(1)檢查食道囊,胃氣囊,胃管的有效性,注明標記.(2)測壓.

胃氣囊以容積為主

注氣250—300ml

壓力40—60mmHg.

食道氣囊以壓力為主

注氣60—100ml

壓力20---40mmHg.

(3)用物準備不超過5分鐘時間.編輯ppt二:操作過程中

(1)心理方面:患者及家屬;操作者

(2)患者清醒時進行操作.意識障礙者置管時易誤入氣管.(3)適時機指導患者吞咽動作,順勢送管.(4)送管過程中遇患者嘔吐暫停送管,送管動作要輕.(5)送管動作忌用力過猛,導致置管失敗.(6)送管長度為60—65cm為宜.(7)一次抽吸胃內容物不超過200ml.(8)牽引物重量0.5kg,牽引角度45度.牽引物離地30cm.(9)氣囊注氣順序:先胃氣囊后食道囊.

編輯ppt`三:操作后的處理

(1)臥位.患者平臥位,可略抬高頭頸部,頭偏向一側