18項醫(yī)院核心制度

1院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：一、資源配置：1、實際開放床位、應(yīng)急擴(kuò)展床位數(shù)；2、全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(其中：醫(yī)師數(shù)、專∕兼職心理治療師數(shù)、醫(yī)療社會工作者數(shù)、護(hù)共精神衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)∕督導(dǎo)人次。4、年培訓(xùn)綜合服務(wù)醫(yī)院醫(yī)師以及醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員的項入出院診斷符合率；2、住院治愈好轉(zhuǎn)率；3、住院患者搶救例數(shù)、死亡例數(shù)占同期住院人次費用(元)，其中藥費(元)；2、住院人次平均費用(元)，其中藥費(元)。六、資產(chǎn)運(yùn)營(項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務(wù)報表)1、流動比率、速動比率；2、醫(yī)療收入∕百元固定資產(chǎn)；文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次(以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn))、SCI收錄論文級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。房制度1、建立我院三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師2治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)來院查房并指導(dǎo)診治。8小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看③主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、疑難病例討論制度2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。31、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字(注明時間，具體到分秒)，并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會鐘)。會診意見摘要記入病程記錄。及專家)，科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由相關(guān)科主任主管院長同意后實施。①擬請我院醫(yī)師外出會診(含手術(shù))，應(yīng)出具對方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請函(用電4救制度期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。級管理制度平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。定難度的各種重大手術(shù)。大的各種中等手術(shù)。簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。5④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根知單，。社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。。⑦外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。前討論制度加。斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要6時，外院醫(yī)生應(yīng)參①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。；對床號、③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合⑥使用無菌消毒物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械①一查：處方，對科別、姓名(含性別)、年齡。。④四查：用藥合理性，對臨床診斷。①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做①接收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是②開始檢驗時，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實檢驗申請單的姓7性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。。、病理診斷。。、年齡、片號、部位、目的。、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。。潔處理情況。、超聲波、基礎(chǔ)代謝等別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果?？剖夜ぷ鞯牟閷χ贫?。8床用血管理制度用②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液(包括血液制品)。VAnitHIV護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。前備血。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實施。獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。將血液制品退回輸血科。9①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核③輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查Rh(D)血型，正確無誤時再進(jìn)行⑤輸血科嚴(yán)格按照實驗操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，、發(fā)血①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報告單上簽字。生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血死亡病例討論制度②特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應(yīng)及時討論，形成初步意見，同時動員家死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。主任(副主任)醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式(如NaCL)，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q(如支擴(kuò)、高心等)。治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士)輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄(既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的分級護(hù)理制度(1)醫(yī)囑開特級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；命體征的患者。(2)特級護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(1)醫(yī)囑開一級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：(2)一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：(1)醫(yī)囑開二級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:(2)二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：(1)醫(yī)囑開三級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：。(2)三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度療技術(shù)實行分類分級管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。術(shù)(包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù))、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(含χ刀、γ刀、療技術(shù)目錄)的醫(yī)療技術(shù)。4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1)克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技應(yīng)的技術(shù)。①科室新開展醫(yī)療技術(shù)項目時需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請。新項類醫(yī)療技術(shù)的項目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請。屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查。向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門(省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部)報告臨床應(yīng)用情況，醫(yī)患溝通制度為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療訴。(一)醫(yī)患溝通的時間收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝。內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細(xì)地向患者及家屬說(二)醫(yī)患溝通的內(nèi)容(2)體格檢查；(3)輔助(三)溝通方式及地點病、季節(jié)性疾病等，由科主任、(四)醫(yī)患溝通的方法意(五)溝通記錄格式及要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫(yī)生并同時當(dāng)面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。4、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)特診特治告知制度和特殊治療項目必須經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師予積極的配合。主管院長。4、對于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)務(wù)部，必要時上報主管項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)務(wù)部審批。8、手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病錄上及各專用表格上簽名。9、對違反上述各項規(guī)定者，應(yīng)給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事進(jìn)行。手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。4、手術(shù)安全核查于麻醉實施前由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，患者離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持并負(fù)責(zé)，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護(hù)士逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。①麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。②手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。③患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。④三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。手術(shù)安全核查表姓名-----------------性別--------年齡---------科室-----------床號-----------病案號-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------手手術(shù)開始前(暫停核對)手術(shù)部位與標(biāo)識：有□無□□□是□否□抗生素皮試結(jié)果：有□無□麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)醫(yī)師簽名：巡