《重癥血流動(dòng)力學(xué)》

重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與容量復(fù)蘇寧波第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科范震編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)是研究血液及組成成分在體內(nèi)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的科學(xué)編輯ppt改善心輸出量前負(fù)荷后負(fù)荷心率變率性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)－關(guān)鍵是什么？Frank-Starlingmechanism編輯ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的組成心臟動(dòng)脈壓力、容量、流量和氧代謝指標(biāo)靜脈微循環(huán)反應(yīng)組織代謝情況的相關(guān)指標(biāo)一般臨床表現(xiàn)的指標(biāo)編輯ppt一般臨床表現(xiàn)的指標(biāo)心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度皮膚、意識(shí)狀態(tài)尿量編輯ppt壓力、容量指標(biāo)SAP收縮壓

MAP平均動(dòng)脈壓DAP舒張壓CVP中心靜脈壓力PAP肺動(dòng)脈壓力PCWP肺毛細(xì)血管嵌壓CO心輸出量SV心每搏輸出量GEDVI全心舒張末容積指數(shù)EVLWI血管外肺水指數(shù)編輯ppt壓力、容量指標(biāo)-CVP中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況。編輯ppt影響CVP的因素補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭肺動(dòng)脈高壓心包填塞機(jī)械通氣容量不足：失水，出血血管擴(kuò)張：過(guò)敏性休克血管功能紊亂：感染性休克編輯pptCVPBP臨床意義 處理原則低低血容量不足 充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液高低心功不全/容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管高正常容量血管收縮,PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)

BP和CVP關(guān)系的意義編輯ppt容量負(fù)荷試驗(yàn)經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)1.觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值2.根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50~200ml生理鹽水3.觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音評(píng)價(jià)CVP和PAWP的改變(

CVP

、PAWP)編輯pptCVP的2-5法則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>5cmH2O，不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O，等10min后，再測(cè)CVP <2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)

>2cmH2O，停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度編輯pptCVP：BP↓CVP＜3cmH2O—快速輸液

CVP＞15cmH2O—心排量達(dá)頂點(diǎn)

CVP＞20cmH2O—心衰靜脈補(bǔ)液的目標(biāo)是得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫編輯pptCVP與PCWP

肺血管阻力、左心室和二尖瓣功能正常時(shí)，CVP在反映右心功能的同時(shí)也可以反映左心的功能CVP≈PADEP≈PCWP≈LAP≈LVDEP≈LVDEV有明顯的心或肺血管疾患者,單獨(dú)監(jiān)測(cè)CVP可能錯(cuò)導(dǎo)CVP、PAWP的價(jià)值體現(xiàn)在其動(dòng)態(tài)的變化和觀察中，而不僅僅是某一孤立的數(shù)值編輯ppt容量反應(yīng)陽(yáng)性的特征性指標(biāo)

心臟射血指數(shù)（CI）提高至少15％；每搏輸出量（SV）提升15％

理想情況下，液體被一直使用到心排血指數(shù)沒(méi)有繼續(xù)升高。

編輯ppt

CVP/PCWP不能正確的評(píng)估心臟前負(fù)荷CVP，PCWP并沒(méi)有顯示出優(yōu)越性

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測(cè)前負(fù)荷

(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75)編輯pptCI心臟指數(shù)

SV心每搏輸出量

GEDVI全心舒張末容積指數(shù)

EVLWI血管外肺水指數(shù)來(lái)自于有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的容量指標(biāo)-PICCO編輯ppt什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO編輯pptGEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV反映前負(fù)荷編輯pptGEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測(cè)前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV反映前負(fù)荷編輯ppt氧代謝指標(biāo)LAC乳酸<2.4mmol/lScVO2中心靜脈血氧飽和度(70-75%)SVO2混合靜脈血氧飽和度(65-70%)編輯pptSCVO2(混合靜脈血氧飽和度)是決定cardiacoutput，tissueperfusion最好的指標(biāo)評(píng)估氧氣輸送與需求是否達(dá)平衡狀態(tài)影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O.SvO2下降貧血、低血氧心輸出量降低、組織耗氧量增加SvO2上升氧輸送量增加、組織耗氧量減少左向右分流、二尖瓣關(guān)閉不全編輯ppt液體復(fù)蘇的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血量保證組織充分供血供氧維持適宜的血壓心率心臟前負(fù)荷心肌收縮力Frank-Starlingmechanism編輯pptfrank-starling曲線初始心功能點(diǎn)為A點(diǎn)，而患者的目標(biāo)心功能是D點(diǎn)。若使用正性肌力藥物，可以使A點(diǎn)沿虛線方向直接移向D點(diǎn)·若先增加前負(fù)荷，A點(diǎn)會(huì)首先沿曲線2移向B點(diǎn)，然后應(yīng)用相對(duì)少量的正性肌力藥物由B點(diǎn)移向D點(diǎn)。如果患者的心功能點(diǎn)在C點(diǎn)，將心功能點(diǎn)由C移向D點(diǎn)的最佳選擇是C→B→D，而不是C點(diǎn)沿虛線直接到D點(diǎn)。A→B→D是將心功能點(diǎn)由A點(diǎn)移向D點(diǎn)的最佳選擇。ABC理論的意義在于加用正性肌力藥物前，盡量將容量調(diào)整到最適狀態(tài)，發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物副作用。這一理論在各種類型休克及休克的不同階段均適用。這就要求臨床醫(yī)生始終準(zhǔn)確評(píng)估患者的前負(fù)荷，并對(duì)每一例患者的不同階段確立明確的容量目標(biāo)。NormalContractilityPoorcontractility編輯pptVVSVSVSVPreload前負(fù)荷,心輸出量

和Frank-Starling原理HighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility24改善心輸出（CO）編輯pptVVVSVSVSV前負(fù)荷,心輸出量

和Frank-Starling原理為了改善心輸出，必須了解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSSV改善心輸出（CO）編輯ppt如何進(jìn)行容量復(fù)蘇在frank-starling定律的指導(dǎo)下原發(fā)病充分治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和組織氧代謝的指標(biāo)基礎(chǔ)上找到并補(bǔ)充患者需要的最佳容量并予以補(bǔ)充編輯ppt氧運(yùn)輸過(guò)程中的三個(gè)基礎(chǔ)平衡SvO2