《綜合醫(yī)院評審概述》

綜合醫(yī)院評審概述第二輪醫(yī)院評審概述

編輯ppt一、我國醫(yī)院評審歷史1989 1998 2005 2011雛形期實踐期休整期復(fù)蘇期發(fā)展期改革開放以來，我國醫(yī)院評審經(jīng)歷了五個典型的階段：第一周期第二周期編輯ppt中國醫(yī)院評審-雛形期1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設(shè)研討會在浙江寧波召開科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河：要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作來搞陳敏章：我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的雛形。編輯ppt中國醫(yī)院評審-實踐期1989年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面《關(guān)于實施“醫(yī)院分級管理（試行草案）”的通知》1989.11.29《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1994.9.2《醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》1994.9.2《醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程》1994.9.5《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》1995.7.21《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》1996-11-05編輯ppt評審工作中出現(xiàn)不少問題嚴(yán)重程度問題很嚴(yán)重與嚴(yán)重有，但不嚴(yán)重沒有浮夸、弄虛作假5.057.036.2形式主義6.352.837.2評審后工作滑坡4.738.050.8占比編輯ppt中國醫(yī)院評審-休整期1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停醫(yī)院評審工作.醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動作用，我國的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。在指導(dǎo)思想、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。編輯ppt中國醫(yī)院評審-復(fù)蘇期2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2005-2009開展了“醫(yī)院管理年活動”2008-2009“醫(yī)療安全百日專項檢查”2008.5《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2009.5《“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》各省市先后試行醫(yī)院評審評價部分醫(yī)院試行通過ISO9000認(rèn)證或JCI認(rèn)證（到2013.2.22，全國有21家醫(yī)療機構(gòu)通過JCI認(rèn)證）編輯ppt1997年、2010年全國醫(yī)院構(gòu)成情況編輯ppt自2011年以來，全國晉升三級的240多家醫(yī)院中，一半左右為縣級醫(yī)院，有些10萬人口的縣就配置一家“三甲”醫(yī)院，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也掛上“三甲”。2011年3月，浙江省衛(wèi)生廳公布的新一輪“三甲”醫(yī)院名單，全省21家醫(yī)院被新定為三甲。東莞市厚街醫(yī)院等多家鎮(zhèn)級醫(yī)院晉升“三甲”。編輯ppt編輯pptISO9000的重要管理原則之一：“以顧客為中心……組織依存于其顧客。因此，組織應(yīng)理解顧客當(dāng)前的和未來的需求，滿足顧客要求并爭取超越顧客期望”。我國自2000年開始在醫(yī)療領(lǐng)域引入ISO9000認(rèn)證，2003-2006年是認(rèn)證的高峰期，之后逐漸減少，被JCI認(rèn)證所取代。編輯ppt我國已通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院名單及通過認(rèn)證時間編輯ppt2012年6月25日，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知》科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”：2010年12月31日后評審新增的三級醫(yī)院，省級衛(wèi)生行政部門不得發(fā)給三級醫(yī)院等級證書和等級標(biāo)識,已發(fā)給的要立即收回。編輯ppt2011.4.22《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》2011.9.21《醫(yī)院評審暫行辦法》（取代1995年的《醫(yī) 療機構(gòu)評審辦法》）2011.12.23《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》2011.12.30《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》2012.5.21《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》第二輪醫(yī)院評審的標(biāo)志中國醫(yī)院評審-發(fā)展期編輯ppt二、各級醫(yī)院的任務(wù)和功能我國醫(yī)院分為三級：一級醫(yī)院是向一個社區(qū)(人口一般在10萬以下)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道醫(yī)院和部分具備一定規(guī)模的職工醫(yī)院等。編輯ppt二、各級醫(yī)院的任務(wù)和功能二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù),并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。縣級綜合醫(yī)院、部分大型職工醫(yī)院和多數(shù)市級綜合與?？漆t(yī)院等。編輯ppt二、各級醫(yī)院的任務(wù)和功能三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù),并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？茀^(qū)域型醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu)。地級市以上綜合醫(yī)院、高等醫(yī)學(xué)院校大型附屬醫(yī)院、部分大型職工醫(yī)院等。編輯ppt二、各級醫(yī)院的任務(wù)和功能原規(guī)定：每級分為甲、乙、丙三個等次，其中三級增設(shè)特等。新規(guī)定：各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。編輯ppt二、各級醫(yī)院的任務(wù)和功能三級特等醫(yī)院條件醫(yī)院對建設(shè)成績卓著。其總體水平居國內(nèi)領(lǐng)先行列。部分專業(yè)能體現(xiàn)國際或當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，完全達(dá)到三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的要求，另外還應(yīng)達(dá)到以下要求：1.各臨床學(xué)科綜合水平在國內(nèi)處領(lǐng)先地位，能接受其他三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。2.至少一個以上重點?？瓶缛雵H先進(jìn)行列并具有一定影響。3.具有與世界衛(wèi)生組織或國外學(xué)術(shù)機構(gòu)合作的學(xué)術(shù)中心。4.在同一評審周期內(nèi)，承擔(dān)2-3項部級以上科研究項目，至少獲一項二級以上國家級科研成果獎。5.能培訓(xùn)主治醫(yī)師以上的進(jìn)修人員，并具備培養(yǎng)博士和博士后的能力。編輯ppt三、第二輪醫(yī)院評審簡介（一）醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

編輯ppt醫(yī)院評審的有關(guān)文件序號文件名稱狀態(tài)1三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、實施細(xì)則（2011年版）已發(fā)布2二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、實施細(xì)則（2012年版）已發(fā)布3三級心血管醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布4三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布5三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布6三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布7三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布8三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢，待發(fā)布9三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢，待發(fā)布10三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢，待發(fā)布11急救中心、站評審標(biāo)準(zhǔn)已完成初稿編輯ppt（二）評審原則與方針評審原則： 政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正評審方針： 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心編輯ppt（三）評審目的通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。編輯ppt（四）評審對象各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。編輯ppt（五）評審標(biāo)準(zhǔn)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。編輯ppt（六）評審組織衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評審組織： ——在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)?！尚l(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。編輯ppt（七）評審辦法周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。編輯ppt書面評價周期性評審1醫(yī)療信息統(tǒng)計評價2現(xiàn)場評價3社會評價4編輯ppt書面評價評審申請材料；不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。1編輯ppt醫(yī)療信息統(tǒng)計評價各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。2編輯ppt2011.7.28《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價工作的通知》：盡快規(guī)范本轄區(qū)醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。編輯ppt現(xiàn)場評價醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；3編輯ppt社會評價地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。4編輯ppt不定期重點檢查評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。

編輯ppt（八）評審申請醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

1.醫(yī)院評審申請書；

2.醫(yī)院自評報告；

3.評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

4.評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。編輯ppt

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。編輯ppt（九）評審結(jié)論甲等乙等

不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。編輯ppt衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。編輯ppt醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。編輯ppt（十）中止評審醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：

1.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

2.違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。編輯ppt醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格：1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；2.有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；3.借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；4.存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；5.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（十）中止評審編輯ppt違規(guī)處理醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：1.醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；2.經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；3.拒不配合評審工作的；4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；5.未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；6.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

編輯ppt（十一）評審周期醫(yī)院評審周期為4年

新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

編輯ppt2011.5.17《衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知》：在全國范圍內(nèi)開展“以病人為中心，以保障安全，提升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率為主題”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作。從本方案發(fā)布至2012年12月，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”、300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”和500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”。（十二）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè)編輯ppt國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院條件：落實醫(yī)改相關(guān)任務(wù)、目標(biāo)；執(zhí)行衛(wèi)生相關(guān)政策法規(guī)；通過或達(dá)到三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)；提供疑難重癥服務(wù)；帶動區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)療資源利用效率提升；承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育；開展醫(yī)學(xué)研究，帶動科技發(fā)展。編輯ppt遴選原則與評審標(biāo)準(zhǔn)遴選原則：科學(xué)評價、分批審定、部省聯(lián)動、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)惠民措施與就醫(yī)體驗資源利用效率與醫(yī)藥費用控制區(qū)域輻射疑難危重癥醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)學(xué)科建設(shè)與重點?？漆t(yī)務(wù)人員積極性與醫(yī)院文化建設(shè)科研與質(zhì)量編輯ppt評審方法Diagram2Diagram3醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)學(xué)科建設(shè)科研教學(xué)管理醫(yī)療與護(hù)理公立醫(yī)院改革專項工作針對性重點問題經(jīng)濟運營狀況Diagram2Diagram3日常監(jiān)測與評價專業(yè)機構(gòu)審計專項檢查實地評審編輯ppt第一階段：初評推薦

（標(biāo)準(zhǔn)、推薦條件、數(shù)量）第二階段：培育建設(shè)

（引導(dǎo)候選醫(yī)院落實建設(shè)項目、建 設(shè)依據(jù)、監(jiān)測方法）第三階段：終審遴選

（終審依據(jù)、分批分步實施）編輯ppt評審程序?qū)ｍ椫笜?biāo)

DRGs及單病種質(zhì)量評價結(jié)果審查資料各省區(qū)市依據(jù)初評成績排名順序推薦部屬部管醫(yī)院直接列入專家組實地評審聘請專業(yè)會計師事務(wù)所審計醫(yī)院經(jīng)濟運營狀況書面評審專家組介紹、集體討論按排名形成建議名單初審?fù)扑]實地評審會議評審終審確定領(lǐng)導(dǎo)小組終審確定并公布國家重點醫(yī)院名單編輯ppt1.評審的理念創(chuàng)新

體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；(十三)第二輪醫(yī)院評審的創(chuàng)新點編輯ppt 2.評審的內(nèi)容創(chuàng)新——強調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益。 3.評審的體制創(chuàng)新——政府主導(dǎo)，引入第三方評價機構(gòu)；增加患者體驗與滿意度評價。編輯ppt4.評審的機制創(chuàng)新 長效監(jiān)測機制初步建立。對醫(yī)院的人、財、物與運營、績效、質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測與實時分析；編輯ppt

5.評審的方法創(chuàng)新——以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平。

6.評審的實踐創(chuàng)新——是醫(yī)院全面貫徹落實各種法律規(guī)范的實踐與探索。編輯ppt四、第二輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)簡介編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條（69節(jié)356條）標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條（63節(jié)321條）636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條（33條），用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條。編輯ppt名稱節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性/醫(yī)院功能與任務(wù)631/2733/294/3第二章醫(yī)院服務(wù)833/3738/485/3第三章患者安全102526/264/6第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27/23163/141379/32227/13第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5/30/31532/1第六章醫(yī)院管理1160107/1056/7合計67/63342/321636/58348/33三/二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)類別1、基本標(biāo)準(zhǔn)項目

適用于所有三/二級綜合醫(yī)院。2、核心標(biāo)準(zhǔn)項目

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”。3、可選標(biāo)準(zhǔn)項目

是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

編輯ppt結(jié)果表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。編輯ppt有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程(★)【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。

2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張床位年報告≥10件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報醫(yī)療安全（不良）事件。2.對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百張床位年報告≥15件。4.全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張床位年報告≥20件。3.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。以三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)為例編輯ppt有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。

【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并1.專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會議，有記錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合“B”，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次。編輯ppt等次標(biāo)準(zhǔn)要求項目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制,且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無編輯pptPDCA循環(huán)簡介 “PDCA”循環(huán)管理法，是由美國質(zhì)量管理專家戴明發(fā)明、被廣泛使用的全面質(zhì)量管理方法，因而也叫“戴明循環(huán)法”。 P(Plan)——計劃 D(do)——實施 C(check)——檢查、控制

A(action)——行動、處理編輯pptPDCA循環(huán)簡介P計劃D實施A處理C檢查1找問題2找原因3確定目標(biāo)4改進(jìn)計劃5實施6檢查7鞏固成果8處理遺留問題四個階段八大步驟編輯ppt大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)階梯式運行，步步提高APCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCDAPCD維持改善改善

PDCA循環(huán)簡介編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管