《新生兒呼吸機(jī)應(yīng)用》

氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇體重（g)內(nèi)徑（mm)＜10002.51000~25003.02500~40003.5>40004.0編輯ppt氣管導(dǎo)管插入的深度體重(kg)插入深度(唇至管端cm)

<=1.0

7

~2.0

8~3.09>3.010明視插管時(shí),導(dǎo)管進(jìn)入聲門下1~2cm編輯ppt氣管插管的方法1經(jīng)口腔插管優(yōu)點(diǎn)：插管迅速可以使用較粗的插管缺點(diǎn)：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長(zhǎng)吸痰不易徹底2經(jīng)鼻腔插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞編輯ppt步驟1.備好用物2.插管前準(zhǔn)備：抽吸胃液，清吸咽部，適當(dāng)保暖。３.用復(fù)蘇面罩加壓給氧１分鐘（有吸入及氣管異物時(shí)除外）４.置患兒于適當(dāng)體位，開始插管。５.判斷、確定氣管的位置及導(dǎo)管的固定。６.連接呼吸機(jī)。編輯ppt氣管導(dǎo)管位置的判斷1聽診呼吸音2觀察胸廓起伏腹部

3X片胸椎1、2水平編輯ppt氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)1機(jī)械性損傷:喉?yè)p傷,氣管損傷,氣管或食管穿孔,呼吸心跳驟停等2導(dǎo)管堵塞3脫管4繼發(fā)下呼吸道感染5肺不張編輯ppt常用通氣模式(常頻)SPONT自主呼吸SIMV同步間歇指令通氣A/C輔助/控制通氣SIGH深吸氣VCV定容通氣PCV壓力控制通氣編輯ppt呼吸機(jī)主要參數(shù)選擇FiO230~60%Flow5~10L/minI/E1:1~1.5RR40~50次/分Ti0.5~0.7秒PIP15~25cmH2OPEEP2~4cmH2OBIASFlow綠區(qū)SENSITIVE編輯ppt呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)低氧血癥:FiO2PIPTiRR/VtPEEP氧耗高碳酸血癥:PIPVt/RRTe

PEEP

編輯ppt機(jī)械通氣定義:適應(yīng)癥:1CPAP治療無(wú)效2嚴(yán)重的高碳酸血癥3無(wú)自主呼吸或嚴(yán)重頻發(fā)的呼吸暫停4肺出血5重癥RDS編輯ppt機(jī)械通氣相對(duì)禁忌癥:

1.氣道阻塞2.氣胸3.肺大泡4.氣管內(nèi)異物未取出前編輯ppt（二）常用的機(jī)械通氣模式1、控制通氣特點(diǎn)：無(wú)論患者自主呼吸如何，呼吸機(jī)總是按預(yù)先設(shè)置的頻率，潮氣量（壓力），進(jìn)行規(guī)律的通氣，適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，應(yīng)用于自主呼吸較強(qiáng)患者，則很難達(dá)到自主呼吸的協(xié)調(diào)。

間歇指令通氣（IMV）

編輯ppt2、輔助通氣它與控制通氣不同的是，機(jī)械通氣的啟動(dòng)由患者自發(fā)吸氣來(lái)觸發(fā)。因而通氣頻率決定于患者的自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)先設(shè)置的容積（或壓力）的大小。對(duì)于自主呼吸頻率穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡量采用輔助通氣而避免采用控制通氣模式。同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）編輯ppt3、輔助/控制通氣是一種較先進(jìn)的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當(dāng)自主呼吸頻率過慢時(shí)，每分通氣量小于設(shè)定量時(shí)，呼吸機(jī)本身可檢知，并自動(dòng)的控制通氣方式來(lái)補(bǔ)充，以防止通氣不足的發(fā)生。編輯ppt4、間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）

二者的共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)既有機(jī)械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合，當(dāng)設(shè)定的呼吸頻率>16次/分時(shí)，可達(dá)到輔助/控制通氣的效果。編輯ppt5、壓力支持通氣（PSV）該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)。患者每次自發(fā)吸氣，都自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)置的一定的壓力支持。注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持,而自主呼吸編輯ppt6、SIMV加PSV二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸機(jī)疲勞的發(fā)生。編輯ppt四、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則（一）有創(chuàng)通氣1、吸氧濃度調(diào)節(jié)2、通氣頻度、潮氣量、每分通氣量3、吸、呼時(shí)間比4、吸氣壓力的調(diào)節(jié)5、呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)節(jié)編輯ppt（三）機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)1、產(chǎn)生呼吸對(duì)抗的原因①機(jī)械通氣治療的早期②治療過程中的病情變化③患者的外部原因a.同步功能的觸發(fā)敏感度的調(diào)節(jié)不當(dāng)b.人工氣道被分泌物填塞，回路管道積水過多c.氣管導(dǎo)管套囊漏氣或氣道聯(lián)接處密閉不嚴(yán)，使通氣量減少，觸發(fā)失靈。編輯ppt2、對(duì)策①SIMV模式②吸純氧加大通氣量，抑制自主呼吸③鎮(zhèn)靜劑使用④排除管道因素編輯ppt

(四）常見呼吸機(jī)報(bào)警及處理（1）脫機(jī)（2）漏氣（通氣不足，低壓）檢查氣囊有無(wú)充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣（3）氣道壓力過高（4）通氣量過大（5）呼吸頻率過快（6）電源脫落（7）氧濃度過低編輯ppt五、機(jī)械通氣的撤離（一）撤離機(jī)械通氣的生理指標(biāo)1、生命體征穩(wěn)定2、神志清醒3、最大吸氣壓>20cmH2O4、VC>10~15ml/kg？5、PaO2>300mmHg（FiO2=1.0）？6、PaO2>60mmHg（FiO2<0.4）？編輯ppt3.3.1a識(shí)別呼吸類型(圖18)

基線壓力未回復(fù)到0,均使用了PEEP.且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā),若使用了流量觸發(fā),則不論是CMV或AMV,在基線壓力均無(wú)向下折返小波(A點(diǎn)處)!左側(cè)圖在基線壓力均無(wú)向下折返小波(A),呼吸機(jī)完全控制患者呼吸,此為CMV模式.右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波,這是患者觸發(fā)了呼吸機(jī)且達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣,此為AMV模式.編輯ppt3.3.1c同步間歇指令通氣(SIMV)圖20.

圖20中黑影部分是SIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗,通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25-60%.在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓),若無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí),在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣.此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸,即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣,但可給予一次PS(需預(yù)設(shè)).圖中笫二、五個(gè)周期說明觸發(fā)窗期巳消逝,圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓,但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣.第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣.編輯ppt3.2PCV的壓力-時(shí)間曲線(圖16)

與VCV壓力-時(shí)間曲線不同,氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力(0或PEEP)快速增加至設(shè)置的水平呈平臺(tái)樣式,并在呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定.在呼氣相,壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平,本圖基線壓力為5cmH2O是醫(yī)源性PEEP.呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無(wú)法達(dá)到預(yù)置水平.編輯ppt5.1壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

圖38橫鈾為壓力有正壓(機(jī)械通氣)、負(fù)壓(自主呼吸)之分,縱軸是容積(潮氣量Vt),單位為升/次.A代表吸氣過程從0(或PEEP)起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓(PCV)或預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV)后即切換為呼氣.B代表呼氣過程,呼氣結(jié)束理論上應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)0(或PEEP),但實(shí)際上偏離0點(diǎn),若使用PEEP如5cmH2O則以正壓5cmH2O為起始和回復(fù)點(diǎn)(即縱軸右移至5cmH2O).此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系.①=PEEP,②=氣道峰壓,③=平臺(tái)壓,④=潮氣量.AB1234編輯ppt5.2.1測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)、二拐點(diǎn)(UIP(圖43)

VCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn),以便設(shè)置最佳PEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷,方法a)使用肌松劑,b)頻率6-8次/分,吸/比=1:2,c)潮氣量為0.8升/次.發(fā)現(xiàn)A點(diǎn)(即笫一拐點(diǎn)LIP)呈似平坦?fàn)?是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內(nèi)源性PEEP(PEEPi),在A點(diǎn)處壓力再加上2-4cmH2O為最佳PEEP值.然后觀察B點(diǎn)(即笫二拐點(diǎn)UIP),在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少,即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn),故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于B點(diǎn)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力,潮氣量等參數(shù).？？？編輯ppt

5.2.8根據(jù)P-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性(圖51)

P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)(即呼氣開始)之間連接線即斜率,右側(cè)圖向橫軸偏移即吸氣肢偏向橫軸,說明順應(yīng)性下降,需要更大的壓力才能將預(yù)置潮氣量充滿肺.編輯ppt5.3流速-容積曲線(F-Vcurve)

流速-容積曲線(F-V曲線)也可獲得氣道阻力的信息,主要用于機(jī)械通氣病人支氣管擴(kuò)大劑的療效考核.縱軸是吸氣和呼氣時(shí)流速,

橫鈾是容積,橫軸上為吸氣,橫軸下為呼氣(見圖61).也有以橫軸以上為呼氣,橫軸下為吸氣(視各廠軟件而定).

編輯ppt圖62流速-容積曲線(環(huán))

圖62吸氣、呼氣形態(tài)基本類同,關(guān)鍵是呼氣峰流速的大小及某回復(fù)至0的呼氣肢是否發(fā)生凹陷狀,凹陷狀越厲害說明小氣道有阻塞.編輯ppt圖66呼氣肢呈嚴(yán)重凹陷狀說明氣道阻塞嚴(yán)重

此病例為嚴(yán)重肺氣腫.使用支氣管擴(kuò)張劑呼氣肢可稍好轉(zhuǎn)(即凹陷不很深).吸氣呼氣編輯ppt

5.4壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán))圖71

壓力-流速環(huán)(P-V'Loop)說明流速與壓力關(guān)系.縱軸為流速,橫軸之上為吸氣,以下為呼氣,橫軸為壓力有正、負(fù)壓之分,負(fù)壓代表吸氣負(fù)壓,正壓代表正壓通氣.通氣壓力-流速環(huán)可了解患者和呼吸機(jī)各自工作情況,作功大小,人機(jī)協(xié)調(diào)情沅,尤其對(duì)PPS更有助益.圖右側(cè)為CMV,中間為AMV,左測(cè)為自主呼吸.

編輯ppt6.1.7間歇指令通氣(IMV)通氣波形(圖79)

IMV是呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率輸送預(yù)置潮氣量,兩次機(jī)械呼吸周期之間允許患者自主呼吸.指令通氣頻率增加或減少?zèng)Q定于患者自主呼吸力的大小.↓自主呼吸↓

編輯ppt6.1.8同步間歇指令通氣(SIMV)通氣波形(圖80)

SIMV是在IMV基礎(chǔ)上的改進(jìn),在SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)指令通氣與患者的自主呼吸同步,指令通氣各參數(shù)是預(yù)置的,觸發(fā)窗期后允許自主呼吸并可給于壓力支持(PS).觸發(fā)窗期若無(wú)自主呼吸,呼吸機(jī)即自動(dòng)給予一次指令通氣.編輯ppt

4.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgen