護理查房張文莉

護理查房張文莉第1頁/共22頁護理查房——有機磷農(nóng)藥中毒第2頁/共22頁一概述二毒物在體內(nèi)的過程三中毒機制四臨床表現(xiàn)五診斷六病情介紹七輔助檢查八中毒救治九護理診斷與措施第3頁/共22頁

概述有機磷農(nóng)藥多為磷酸酯類或硫代磷酸酯類，多為油狀液體，工業(yè)品呈淡黃色至棕色，有揮發(fā)性，有大蒜臭味。按毒性可分為：劇毒-——甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷高毒——甲基對硫磷、甲胺磷等中毒——樂果敵百蟲低毒——馬拉硫磷等第4頁/共22頁毒物在體內(nèi)的過程動物進入人體的途徑：主要是經(jīng)消化道，呼吸道，皮膚黏膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出第5頁/共22頁在體內(nèi)與膽堿酪酶形成磷?；憠A酯酶，膽堿酪酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿的作用，致使組織中乙酰膽堿過量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過度興奮，從而引起毒葷堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酯酶一般約經(jīng)48小時即“老”不易復(fù)能中毒機制第6頁/共22頁臨床表現(xiàn)急性中毒

臨床表現(xiàn)可分三類：

（1）毒蕈堿樣癥狀：早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴重時出現(xiàn)肺水腫。（2）煙堿樣癥狀：病情加重時出現(xiàn)全身緊束感，言語不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數(shù)，血壓升高，嚴重時呼吸麻痹。

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（3）中樞神經(jīng)癥狀：頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟失調(diào)，重癥病例出現(xiàn)昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。（4）遲發(fā)性神經(jīng)?。阂话阍诩毙灾卸景Y狀緩解后8天～14天，出現(xiàn)感覺障礙，繼而發(fā)生下肢無力，直至下肢遠端弛緩性癱瘓，嚴重者可累及上肢，多為雙側(cè)。慢性中毒多見于農(nóng)藥廠工人。突出的表現(xiàn)是神經(jīng)衰弱癥候群與膽堿酯酶活性降低。有的有機磷農(nóng)藥可引起支氣管哮喘、過敏性皮炎及接觸性皮炎。第8頁/共22頁診斷及診斷標(biāo)準

急性中毒根據(jù)時間大量有機磷接觸史，臨床表現(xiàn)，結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低。職業(yè)性中毒參考作業(yè)環(huán)境與皮膚污染檢測，尿代謝產(chǎn)物測定，食品污染所致中毒參考剩余食品或洗胃液檢測及人群流行病學(xué)，進行綜合分析，排除其他疾病后，方可診斷。

觀察對象有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%者；或無明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血膽堿酯酶活性在前705以下者。

急性輕度中毒短時間內(nèi)接觸較大量的有機磷農(nóng)藥后，在24小時內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。

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急性中度中毒除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。急性重度中毒除上述癥狀外，并出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為重度中毒：（1）肺水腫；（2）昏迷；（3）呼吸麻痹；（4）腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。遲發(fā)性神經(jīng)病在急性重度中毒癥狀消失后2～3周，有的病例可出現(xiàn)感覺、運動型周圍神經(jīng)病，神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)原性損害。第10頁/共22頁

病情介紹患者，女，21歲，因口服甲拌磷約100ml后30分鐘入院。查體：35.5℃P;98次/分R：15次/分BP:110/60mmHg意識模糊，抬入病房，被動體位，查體不合作。皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，頸部軟，兩肺呼吸音粗糙，可聞及少許濕性羅音。心率98次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，肢體抖動，四肢肌力檢查不合作，肌張力高，雙側(cè)巴氏征陰性。入院急查膽堿酯酶：3u/l.第11頁/共22頁

輔助檢查血常規(guī)示白細胞計數(shù)14.27x10*9/L,中性粒細胞百分比65.40％，紅細胞計數(shù)4.54x10*12/L，血紅蛋白136.00g/L血小板計數(shù)313x10*9/L膽堿酯酶示2u/l,血氣分析示pH值7.27二氧化碳分壓27.1mmHg氧分253mmHg實際堿剩余-13.1mmol/L碳酸氫跟濃度12.2mmol/L氧飽和度99.50％第12頁/共22頁中毒的救治1.迅速清除毒物口服中毒者反復(fù)洗胃，直至洗清至無大蒜味為止。皮膚粘膜吸收中毒者立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣物，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚、頭發(fā)指甲縫隙部位，禁用熱水酒精查洗。2.解毒藥物的使用（1）抗膽堿藥：最常用藥物為阿托品。阿托品使用原則是早期、足量反復(fù)給藥，直到毒湮堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有阿托品化表現(xiàn)為止。阿托品化表現(xiàn)為：病人瞳孔較前擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕羅音減少或消失、心率加快等。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，應(yīng)減少阿托品的劑量或停藥。用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴大、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時停藥

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（2）膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀。目前常用的藥物有碘解磷定、氯解磷定等。3.對癥治療有機磷中毒的主要死亡原因為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸機癱瘓或呼吸中樞抑制所致。及時給氧、吸痰、保持呼吸道通暢；必要時氣管插管應(yīng)用人工呼吸機；防止感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素；輸液可加速毒物排出。第14頁/共22頁護理診斷急性意識障礙：昏迷與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)體液不足與有機磷農(nóng)藥至嚴重吐泄有關(guān)清理呼吸道低效與有機磷農(nóng)藥中毒至支氣管分泌物過多有關(guān)氣體交換受損與有機磷農(nóng)藥中毒致使呼吸中樞的抑制有關(guān)有皮膚黏膜完整性受損的危險與多次灌腸，大便量多、長期臥床有關(guān)自理能力缺陷與病情危重有關(guān)潛在并發(fā)癥肺水腫，腦水腫，呼吸衰竭第15頁/共22頁護理措施與評價急性意識障礙與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)目標(biāo)：最大限度的控制患者發(fā)生意識障礙措施：1）.若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕羅音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率和深度也發(fā)改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。3）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌胸悶，乏力，氣短，食欲不振，唾液明顯增多等現(xiàn)象應(yīng)警惕中間綜合癥的先兆，需及時動態(tài)了解全血膽堿酯酶化驗結(jié)果及動脈血氣分壓變化。評價：患者出現(xiàn)了意識障礙，呼吸衰竭。第16頁/共22頁

體液不足脫水與有機磷農(nóng)藥致嚴重嘔吐有關(guān)目標(biāo)：合理補充液體措施：1）監(jiān)測電解質(zhì)的變化。2）遵醫(yī)囑給予合理適時的靜脈補液。3）記錄病人出入量，觀察皮膚的彈性。4）如病情允許，可鼓勵患者少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入。5)保證進食環(huán)境的清潔無異味，減輕惡心的刺激評價：患者未發(fā)生脫水第17頁/共22頁清理呼吸道無效與有機磷致支氣管分泌物增多有關(guān)目標(biāo)：能夠進行有效呼吸措施：1)為患者提供安靜、潔凈、舒適的病房環(huán)境，維持合適的室溫和濕度2)給以患者高蛋白、高維生素的飲食。3)促進有效排痰，遵醫(yī)囑給予霧化、濕化氣道、振動排痰等措施4)按患者情況進行機械吸痰，注意在操作過程中的無菌操作5)定時給患者翻身拍背6)密切觀察患者痰液的色、質(zhì)、量，定期采取痰標(biāo)本送檢7)遵醫(yī)囑給以患者抗生素、化痰藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)評價：呼吸狀況改善，痰量減少。第18頁/共22頁

氣體交換受損與有機磷農(nóng)藥中毒致使呼吸中樞的抑制有關(guān)目標(biāo)保障有效的通氣措施：1）評估觀察病人的呼吸形態(tài)、頻率等并記錄。2）注意病人的神志變化3）保持呼吸道通暢、改善組織灌流、促進氣體正常交換4）指導(dǎo)病人呼吸，盡量順應(yīng)呼吸機頻率評價：患者在呼吸機的輔助下可進行有效的氣體交換。第19頁/共22頁

有皮膚黏膜完整性受損的危險與多次灌腸，大便量多、長期臥床有關(guān)目標(biāo)：保持皮膚完整性措施:1)給以患者氣墊床使用，兩小時翻身一次，清醒者鼓勵其在床上活動。2)翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮擦傷。3)骨隆突部位可用體位墊或水囊。4)避免局部刺激，有大便時及時清理，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。5)促進局部血液循環(huán)，受壓部位用熱毛巾按摩。6)每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位，有紅潤處應(yīng)及時清理。7)鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。