昏迷的檢查及診斷

昏迷的檢查及診斷第1頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷是臨床危急癥狀病死率為20％生命挽救常決定是否找出昏原因并及時合理的處理常無法獲得可靠病史昏迷病人在采集病史、體格檢查、診斷處理有特殊的復雜與困難第2頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

病人意識喪失不能合作體格檢查生理功能常發(fā)生復雜的變化，增加檢查診斷困難昏迷病人神經(jīng)系統(tǒng)檢查實屬重要以免對昏迷病人茫無頭緒，不知從何著手而延誤處理第3頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷是高級神經(jīng)活動抑制狀態(tài)，對聲音、光線、疼痛以及其他刺激的意識反應均消失

人的意識活動包括“覺醒狀態(tài)”和“意識內(nèi)容”

“覺醒狀態(tài)”指人腦的生理過程睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)第4頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五“意識內(nèi)容”包括知覺、思維、記億、定向、情感、意志活動等心理過程通過語言、聽覺、視覺、技巧性運動及復雜反應與客觀世界保持聯(lián)系，特別是言語功能聯(lián)系意識活動是人類大腦的高級功能第5頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五意識水平和意識內(nèi)容的正常，取決于大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，非特異性上行投射系統(tǒng)的活動感覺沖動到達腦干時，大部分沿傳導途徑上行投射到大腦皮質(zhì)，部分進入網(wǎng)狀結構間接影響皮質(zhì)興奮非特異性上行投射系統(tǒng):上行網(wǎng)狀激活系(ARAS)

上行網(wǎng)狀抑制系(ARIS)

第6頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五ARAS位于腦橋中始到間腦的中央，腦干中軸兩旁，腦室系統(tǒng)腹側ARIS位于腦橋網(wǎng)狀結構腹側部范圍在腦橋中部(三叉神經(jīng)水平)以下至延髓低位腦干中第7頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五維持及調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性ARAS是主要的結構，猶如意識的“開關”系統(tǒng)，能激活大腦皮質(zhì)，使人保持覺醒狀態(tài)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)下結構---丘腦和腦干網(wǎng)狀結構施加反饋性影響第8頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五第9頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

覺醒狀態(tài)或意識活動需有正常的大腦皮質(zhì)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的功能及其相互作用正常皮質(zhì)活動影響網(wǎng)狀結構的功能，正常的皮質(zhì)活動需要正常的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活動的支持第10頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

意識內(nèi)容取決大腦半球的完整性局限的大腦半球損害產(chǎn)生相應的神經(jīng)缺失進展的彌漫性皮質(zhì)病損引致意識內(nèi)容的相應縮小，一般不直接引起覺醒狀態(tài)障礙或昏迷急性、雙側、廣泛的皮質(zhì)或半球損害才引起急性意識障礙

第11頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五覺醒狀態(tài)取決于ARAS的正常功能幕下?lián)p害：(1)病損累及腦橋中始和間腦中央部之間的腦干(2)病損為中線旁、雙側性；破壞正常的上升覺醒機理，引起意識障礙幕上病變通過水腫向下移位壓迫腦干網(wǎng)狀結構所致第12頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)→丘腦非特異性核團→大腦皮層→皮層維持醒覺狀態(tài)該結構損害導致意識障礙中樞整合機構，彌漫性大腦皮層損害引起意識水平下降嗜睡→昏睡→昏迷第13頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷原因除中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種病變直接損害大腦半球或上行網(wǎng)狀激話系統(tǒng)外,還由各種疾病引起腦缺氧、腦缺血、腦代謝障礙

（低血糖、CO2潴留、電解質(zhì)紊亂)、

內(nèi)臟疾病功能障礙或衰竭

(糖尿病昏迷、肝性昏迷)

中毒(鎮(zhèn)靜、安眠與麻醉劑)

導致上述結構功能抑制或器質(zhì)性損害第14頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查詳細的神經(jīng)檢查常可明確顱內(nèi)病變的部位，對病因診斷提供重要的線索從而能采取積極與恰當?shù)闹委熓欠衲苓M行滿意與完整的神經(jīng)檢查，視意識障礙的程度而定第15頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

輕度意識障礙者尚有一定程度的意識反應及運動、反射機能，可進行一定項目的檢查深昏迷時則很多檢查項目無法進行昏迷病人由于其意識障礙的特殊性，檢查時應著重以下幾方面

第16頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五意識障礙程度昏迷、昏睡及嗜睡是意識功能降低的表現(xiàn)，意識模糊與詹妄則是意識的混濁，反映意識障礙的不同程度確定意識障礙，首先通過詢問姓名、年齡及有關病史及簡單問題判斷對時間、地點和人物的辨別能力

(即定向力)，了解意識清晰程度

16第17頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

意識清晰程度以刺激(言語或疼痛)

引起的覺醒反應的容易程度、覺醒程度及維持覺醒時間來判斷言語刺激(如呼其姓名)不能引起覺醒反應，則以針刺皮膚、壓眶、捏后頸或跟腱等疼痛刺激，觀察有無反應及反應程度第18頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(一)意識模糊：意識水平輕度下降

基本反應、簡單的精神活動仍保持

客觀環(huán)境的認識能力及反映能力輕度受損，注意力渙散，記憶力減弱，對周圍環(huán)境的理解及判斷失常

表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙

不知年、月、日，白天晚上，所在的地點第19頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

譫妄狀態(tài)：意識模糊伴以知覺障礙和注意力喪失,精神運動性興奮癥狀

病人煩躁不安，活動增多，輾轉不安，對刺激反應增強，且多不正確的精神癥狀包括語無倫次、錯覺、幻覺及妄想第20頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(二)嗜睡：病理的倦睡

為持續(xù)的、延長的睡職狀態(tài)

易被喚醒，醒后留短時間的醒覺狀態(tài)，有一定的言語或運動反應，能簡述其病史及癥狀，或按照要求活動無癱瘓的肢體、伸舌，轉動眼球等，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可以取得一定的合作刺激移去后又迅速入睡

第21頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(三)昏睡：

比嗜睡深而較昏迷稍淺的意識障礙狀態(tài)深度的睡眠狀態(tài)，難于喚醒醒覺反應是不完全的，意識仍模糊，反應遲鈍，且反應時間維持很短刺激移去后很快又進入昏睡狀態(tài)昏睡時各種隨意運動消失，對外界事物不起反應，反射一般無改變第22頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(四)昏迷：意識完全喪失，不能被刺激所喚醒

隨意運動消失，反射活動減退或消失條件反射(如吞咽、咳嗽、括約肌反射、瞳孔對光反射、角膜反射、腱反射等)的保存或消失作為判斷昏迷深度的指標深昏迷時，各種刺激均無反應，瞳孔擴大，瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽等均消失，肌張力減低，防御反射消失第23頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五淺昏迷:

各種反射如角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射保存，強烈疼痛刺激可出現(xiàn)瞳孔散大及痛苦表情，防御反射存在介于深、淺昏迷之間者為中度昏迷此時瞳孔可擴大或縮小，對光反射遲鈍，角膜反射減退，在強烈疼痛刺激下可出現(xiàn)防御反射第24頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

無動性緘默：

間腦不完全損害，大腦皮質(zhì)得不到足夠的來自ARAS的興奮沖動所引起的一種意識障礙病人不動、不語，“覺醒狀態(tài)”降低，“意識內(nèi)容”喪失而貌似昏迷第25頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

可保留吞咽；咀嚼等反射常伴去腦強直或有睜眼、閉眼和睡眠---覺醒周期與去皮質(zhì)狀態(tài)的病理基礎不同臨床癥狀則很難區(qū)別在腦部彌漫性病損時，大腦，間腦及腦干合并受損，兩者可混合存在第26頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

(1)精神抑制狀態(tài)：

癔病或劇烈的精神創(chuàng)傷后突然對外界刺激毫無反應，呼吸急促、屏氣或正常，雙目緊閉，眼險急速輕眨手指扳開上臉可見眼球向上翻轉瞳孔正?；蜉p度擴大，光反應靈敏。四肢主動用力伸直、屈抽或掙扎，亂動神經(jīng)檢查則無陽性發(fā)現(xiàn)第27頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五（2）木僵：

精神癥狀，見于精神分裂癥病人不言、不動、不食，甚至對極強烈刺激無反應，持續(xù)甚久而貌似昏迷常伴蠟樣彎曲、違拗癥等精神癥狀，以及紫紺、流涎、體溫過低、尿潴留等植物神經(jīng)功能紊亂脫離木僵后可清晰回憶當時所聞事物意識末喪失

第28頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五（3）閉鎖綜合征：

原發(fā)于腦橋腹側局限性病損產(chǎn)生的一種特殊綜合征病變損及雙側皮質(zhì)脊髓束和支配第V顱神經(jīng)以下的皮質(zhì)延髓束，病人除能睜眼、閉眼、垂直地活動眼球外，病損以下功能全部喪失稱失傳出狀態(tài)非昏迷，也別于去皮質(zhì)狀態(tài)或無動性緘默

第29頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(一)眼部體征1．

閉眼：

昏迷病人眼臉是完全或幾乎完全閉合，如同睡眠，反映ARAS活動降低扳開其眼險可了解眼臉的張力和眼臉再閉合的速度閉合眼臉的張力與再閉合的速度和昏迷的深淺有關

29

第30頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五深昏迷:板開眼險再閉合緩慢且不完全較輕意識障礙則能較快再閉合兩側臉裂不等，眼裂較寬的一側提示面癱癔病性“昏迷”常緊緊閉眼，抗拒板開其眼險，和真性昏迷不同第31頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

眨眼：眨眼與清醒有密切關系正常人入睡時或在入睡后數(shù)秒內(nèi)眨眼消失昏迷病人保留眨眼，提示腦干網(wǎng)狀結構仍在發(fā)生作用；沒有周圍性面癱者，眨眼消失提示腦干網(wǎng)狀結構受抑制第32頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

眨眼消失與閉眼常同時發(fā)生強光刺激能誘發(fā)眨眼反應，提示視神經(jīng)、視束、外側膝狀體、腦干及面神經(jīng)等尚較為完整高聲(如拍掌)刺激誘發(fā)眨眼，可估計腦橋下部的功能(傳入為聽神經(jīng)，傳出為面神經(jīng))

驚嚇能誘發(fā)眨眼，表示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大部分機能存在第33頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五眼球位置及運動：靜止時眼球位置：昏迷或睡眠時，眼球稍向上旋。淺昏迷時眼球可有水平或垂直的自發(fā)性游動隨著昏迷加深，中腦受累時，則眼球游動消失而固定于中央位置第34頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷病人有自發(fā)的眼球游動，提示腦干機能尚存在昏迷時兩眼球可分別稍偏向外側明顯的分開性斜視提示動眼神經(jīng)麻痹兩眼向一側的同向偏斜或協(xié)同運動麻痹，可見于大腦或腦干損害昏迷急性期，兩眼偏向偏癱對側，表示病灶在大腦半球兩眼轉向偏癱側，則病變位于腦干第35頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

兩眼向下偏斜而似注視鼻尖

見于丘腦及丘腦底部病變

(出血、梗死等)

廣泛中腦損害或代謝障礙(肝性昏迷)

顱內(nèi)壓增高引起的昏迷，兩眼向下偏轉也提示丘腦底部或高位中腦的損害

第36頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五眼激動：見于兩側腦卒中

(一側由于以往的卒中，一側系新發(fā)生的卒中)

兩眼呈輕快地來回運動(眼的徘徊)

發(fā)生機理尚不明

可能兩側大腦半球損害后，腦干眼球側向協(xié)同、運動中樞釋放所致眼激動也見于腦炎、麻醉及肝性昏迷等引起的意識障礙第37頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五眼球沉?。阂娪谀X橋局限病變引起意識障礙病人兩眼迅速向下方偏轉，并超過正常俯視的范圍，后緩慢向上回到正常位置在此活動中瞳孔散大，光反應存在

病損進一步發(fā)展時，可一側先消失而后另一側也消失見于腦橋梗死或出血37第38頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

反射性眼球運動：昏迷病人眼球自發(fā)性運動消失或受限制時檢查反射性眼球運動1:眼頭反射：稱玩偶眼現(xiàn)象

頭部快速向一側旋轉，或將頭前屈后仰眼球向頭部轉動的相反方向移動，然后眼球逐漸回到中線位反射涉及頸肌深感覺、迷路,前庭核、腦橋側視中樞、內(nèi)側縱束、眼球運動神經(jīng)第39頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

嬰兒為正常反射，以后受大腦抑制大腦彌漫性病變或功能抑制而腦干功能正常時反射出現(xiàn)并加強昏迷由腦干彌漫性病變引起，此反射消失如腦干病變限于一側，頭向同側轉動時無眼球運動反射；向對側仍正常限于某一眼球的內(nèi)收或外展障礙，提示該動眼神經(jīng)或展神經(jīng)有癱瘓深昏迷時消失第40頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五①

昏迷伴有腦干損害：無反射性眼球運動

(除外巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損)

眼球固定而無反應提示腦干的病變

(基底動脈阻塞、顳葉疝繼發(fā)腦干損害)

第41頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

一側運動存在，另側運動時消失提示單側腦干病變累及腦橋側視中樞(基底動脈分支阻塞、小腦出血)

對側皮質(zhì)眼球協(xié)同運動區(qū)病變損害引起一側外展而另一側不能內(nèi)收

提示動眼神經(jīng)麻痹或核間性眼肌麻痹

一側內(nèi)收，另一側不能外展提示外展神經(jīng)麻痹第42頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷病人有兩眼反射性水平性協(xié)同運動，提示病變或昏迷病變位于大腦半球，不在天幕下的腦干不能據(jù)除椎—基底動脈的阻塞，它可引起雙側丘腦或丘腦底部損害而前庭--眼通路可不受損第43頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

腦干或天幕上病變繼發(fā)腦干損害眼球運動在疾病早期即受損腦干病損很可能是昏迷的原因晚期出現(xiàn)眼球運動受損則天幕上病變引起腦干繼發(fā)性損害

(天幕疝)較可能第44頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

尿毒癥、肝性昏迷、肺性腦病、急性酒精中毒、糖尿病酸中毒、水中毒、兩側性大腦中動脈阻塞、天幕上腦出血、腦炎后昏迷等腦部疾病發(fā)生昏迷時，反射性眼球運動偶可保持巴比妥或其他鎮(zhèn)靜劑中毒時，常易使反射性眼球運動受到抑制第45頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五②頭俯仰時的眼球運動：正常人頭屈向前時眼球向上仰視頸向后仰伸時眼球向下亦稱玩偶眼現(xiàn)象反射由頸肌本體感覺、前庭系統(tǒng)及腦干垂直性協(xié)同運動中樞完成

第46頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

在大腦半球病變當反射性眼水平運動難以引出時頭俯仰時出現(xiàn)雙眼對稱性垂直運動提示上部腦干尚未受損此反應障礙是丘腦及丘腦底部病變壓迫腦干上端

(如出血、腫瘤)第47頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

睫脊反射—痛刺激頸部皮膚→同側瞳孔散大緊張性頸反射---一側轉動頭部→一側上下肢強直性伸展，對側上下肢屈曲

去大腦或去皮質(zhì)病變、中腦病變累及兩側錐體束第48頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

5．瞳孔：瞳孔大小、形狀、位置、兩側對稱性及對光反射對確定神經(jīng)系統(tǒng)損害部位及程度有幫助昏迷的瞳孔可以擴大或縮小天幕上病變未引起腦疝或中腦結構移位時，其瞳孔接近正常大小第49頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

天幕上占位性病變出現(xiàn)小腦幕切跡疝，瞳孔擴大，光反射消失瞳孔擴大側先出現(xiàn)瞳孔對光反射遲鈍，有時擴大側瞳孔先有縮小的改變昏迷病人腦干受損引起的瞳孔改變，視病變水平不同對瞳孔大小的影響第50頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五①

丘腦、丘腦下部病變:瞳孔中度縮小(1.5-2毫米)；光反射存在②

中腦不完全損害:瞳孔顯著擴大(7-10毫米)，光反射消失③

廣泛中腦損害:(下行的眼交感纖維受損)瞳孔稍擴大(4-6毫米)50第51頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五④

腦橋被蓋部病損:

瞳孔呈針尖狀縮小(1毫米)

(眼交感麻痹而副交感纖維受刺激)⑤

中腦—腦橋合并損害:

瞳孔呈一般大小(交感、副交感神經(jīng)均麻痹)⑥

延髓外側部損害:同側瞳孔縮小，光反射存在(眼交感神經(jīng)麻痹)第52頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

腦橋出血時瞳孔常縮小，兩側可不等大瞳孔中等大小，光反射存在是小腦出血特點代謝性昏迷瞳孔可接近正常大小

顯著瞳孔縮小提示嗎啡及鎮(zhèn)靜藥中毒阿托品類中毒瞳孔常擴大腦缺氧時瞳孔擴大第53頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

瞳孔對光反射與昏述深淺成正比隨著昏迷的加深，瞳孔也擴大如昏迷深而瞳孔尚未擴大或經(jīng)治療后瞳孔尚能縮小表示中腦機能未完全破壞，有恢復可能第54頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

6．眼底檢查：

視乳頭水腫提示顱內(nèi)壓增高未出現(xiàn)視乳頭水腫前可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈怒張，靜脈搏動消失，乳頭充血或邊緣輕度模糊視網(wǎng)膜出血及滲出物可見于糖尿病，尿毒癥、高血壓、動脈硬化及血液病

第55頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(二)面部感覺、睫毛反射、角膜反射及咀嚼肌功能：

針刺面部皮膚，一側面部痛覺消失，三叉神經(jīng)損害，如為偏身痛覺消失的一部分，則提示對側大腦半球的病變睫毛反射及角膜反射消失是深昏遲標志之一，兩側不對稱提示腦干的核性或其反射路徑損害第56頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五被動張開或閉合有阻力，多見于精神病理狀態(tài)牙關緊閉(自發(fā)性或反射性)，反映腦橋中部水平以上兩側錐體束損害(可能是去腦強直表現(xiàn)一部分)見于天幕上及天幕下血管性疾病，急性中毒性腦病、肝性昏迷、癲癇發(fā)作后狀態(tài)深昏迷口無論張開或閉合均呈松弛第57頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(三)面癱：

一側面癱:癱側鼻唇溝變淺，口角低垂，瞼裂增寬，呼氣時面頰鼓起；壓眶后正常側出現(xiàn)面肌收縮面部的不對稱皺眉或痛苦表情也可發(fā)現(xiàn)有無面癱扳開病人的眼險時，麻痹側無阻力，正常側有阻力第58頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(四)其他顱神經(jīng)機能：

吞咽動作消失意味腦橋下部及延髓已累及舌尚能伸出一厘米以上提示無舌肌麻痹昏迷病人咳嗽反射可存在

(呼吸幾乎快停止時才消失)評定昏迷深度標志意義較小第59頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五昏迷者可以出現(xiàn)呃逆，兩側延髓功能紊亂時消失呵欠及噴嚏提示昏迷尚較輕

(反射需腦干上部或甚至大腦參與)腦膜刺激征陽性表示有腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦疝59

第60頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

蛛網(wǎng)膜下腔出血最初數(shù)小時，少數(shù)病例可無腦膜刺激征幼兒的腦膜刺征判斷困難，前囪膨出可資參考深度昏迷時腦膜刺激征可消失腦卒中時克匿氏征在兩側下肢可有差別，偏癱側可不明顯第61頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷病人腦膜刺激征可有變化嘔吐或驚厥發(fā)作時加重，變化反映顱內(nèi)壓的變化運動機能注意昏迷病人體位及肢體姿勢、位置，有無自主性運動、不自主動作及肌張力改變第62頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

深度昏迷病人常呈不自然的被動體位，角弓反張，去皮質(zhì)強直或去腦強直癱瘓下肢常外旋急性偏癱者頭、眼常偏向病灶側此征提示大腦局灶性病變腦缺氧后常見兩手拇指被其他手指鉤于掌內(nèi)第63頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五嚴重頭痛或膀光膨脹使病人輾轉昏迷加深后這些動作均告消失給疼痛刺激:淺昏迷者可有防御反應深昏迷者則無反應兩側肢體提起，然后任其落下判斷有無癱瘓，癱瘓肢體落下較健側快第64頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

疼痛刺激:引起反射性運動有時象隨意運動肢體屈、伸及內(nèi)收性活動常是反射性肢體任何部分的外展動作常屬隨意性第65頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(二)類肌強直：

非特異性大腦半球皮質(zhì)下運動機能紊亂的早期體征此征在肢體被動運動時阻力呈間歇性異常增高不同于痙攣性或強直性增高出現(xiàn)與肢體的最初位置無關第66頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

對其肢體作被動運動時，感到其肌張力呈反應性或過度反應性隨意樣增高程度可輕如病人的肢體難以放松重則整個軀體顯著強直見于彌漫性腦機能紊亂

(廣泛性腦血管疾病、繼發(fā)性代謝性腦病及腦炎)

第67頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(一)去腦強直與去皮質(zhì)強直：去腦強直:四肢強直性伸展，頸后伸，甚至角弓反張，肩下抑，上臂內(nèi)收、內(nèi)旋，前臂伸直、過度旋前，髓部內(nèi)收、內(nèi)旋，膝伸直，踝跖屈舌可稍向前伸呼吸不規(guī)則常伴全身肌肉抽搦或肌束顫動、寒戰(zhàn)及高熱第68頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五去腦強直:

可完全性的或不完全性，單側性、兩側對稱或不對稱性的，可自發(fā)性出現(xiàn)常由壓眼等刺激引出去腦強直提示大腦與中腦、腦橋間連系發(fā)生器質(zhì)性或機能住中斷：第69頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(1)急性兩側性天幕上累及運動系統(tǒng)的病變；

(2)天幕上病變向尾端發(fā)展累及間腦以至中腦；（3）后顱窩病變影響腦橋上部；

(4)嚴重的代謝性腦病影響上部腦干機能單側性去腦強直是單側急性大腦病變影響到一側中腦所致病情發(fā)展可轉化成雙側性去腦強直第70頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

去皮質(zhì)強直:上肢屈曲、內(nèi)收，前臂緊貼于前胸部，下肢強直性伸展見于急性兩側性大腦半球病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害部位較去腦強直稍高,損害加重可轉化為去腦強直去腦強直好轉時可轉化為去皮質(zhì)強直第71頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

病情進一步好轉，去皮質(zhì)強直可消失昏迷病人可表現(xiàn)肢體屈曲反應這種反應較去腦強直輕的狀態(tài)，或去腦強直晚期昏迷病人四肢弛緩，運動反應消失，表示病變損及腦橋以下，屬瀕

死階段第72頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五第73頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五腦死亡：①過深昏迷：對刺激無反應，無自發(fā)性運動；②自主呼吸停止：

呼吸機維持換氣；③腦干反射障礙：光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶頭試驗眼球無運動、眼前庭反射消失、咽反射消失持續(xù)時間至少12小時；第74頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五④腦電圖呈一條直線(至少維持30分鐘)

腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形；⑤反射

腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應可消失，也可存在；⑥須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。

去大腦或去皮層強直發(fā)作:

腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡第75頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

癲癇發(fā)作：昏迷病人可有癲癇發(fā)作

(局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性)

(有的僅有面肌抽搐或單肢抽動，有時涉及全身)發(fā)放癲癇的腦組織的損害相對較輕而保持著一定的功能臨床上急性腦卒中或外傷病例所致的偏癱伴有局限性發(fā)作，預后相對較好第76頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

局限性發(fā)作意指從皮質(zhì)經(jīng)腦干到神經(jīng)肌肉的傳導是相對地完整的，有定位診斷意義昏迷伴以局限性發(fā)作，常見于急性腦血管病變、硬膜下血腫等大量腦出血時，偏側抽搐僅見于病灶同側，對側因偏癱不能激發(fā)第77頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(四)肌陣孿：

非節(jié)律性、不定型粗大的肌肉收縮多發(fā)生于面、背部，也可出現(xiàn)在軀體靜止時不明顯，可因活動引起常見于尿毒癥、缺氧性腦病等77

第78頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五(五)肌肉顫抽及肌束顫動：發(fā)生于進行性癱瘓的肌肉，完全癱瘓，癥狀消失與下行性皮質(zhì)脊髓束缺氧有關可能由于天幕疝壓迫對側大腦腳引起低鈉血癥及低血糖可有面肌顫搐系腦橋內(nèi)面神經(jīng)核部分損害所致第79頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

(六)撲翼樣震顫：

病人腕背屈并伸開手指時引出異常的不隨意的手指及腕的跳動式運動(撲翼樣)

撲翼樣震顫兩側非同步化頻率每秒2—30次不等兩側性撲翼樣震顫見于所有代謝性腦病病程中的某一階段第80頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五感覺檢查

疼痛刺激時，一側軀肢對疼痛無反應，提示偏身感覺障礙有偏癱者，癱瘓側受到疼痛刺激后可無反應，如其感覺無障礙，昏迷不深的病人可出現(xiàn)皺眉表情、移動軀體或用健側肢體作保護反應說明偏癱側的感覺尚未受損第81頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五反射檢查(一)深、淺反射：

昏迷病人無局限性腦病變者，深、淺反射呈對稱性減弱或消失也可深反射亢進及病理征陽性急性腦性弛緩性偏癱側深淺反射可正常或減退，但病理征可陽性第82頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

昏迷病人有兩側腦干損害時，腱反射為對稱性改變上部腦干損害時亢進，伴去腦強直，隨著病變向腦干的尾端發(fā)展，反射由減弱至消失單側腦干受損時可出現(xiàn)反射不對稱第83頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五病理征：

病理征陽性肯定昏迷是腦部疾病

(原發(fā)性或繼發(fā)性)

繼發(fā)性腦病引起病理征是兩側性的腦部局限性病變的病理征常為單側隨著病人意識障礙的加深，可逐漸地在另一側也出現(xiàn)病理征提示病變已擴及兩側，或有繼發(fā)腦干損害第84頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五強直性頸反射：

將頭轉向左仰或右側時出現(xiàn)下頜指向側肢體緊張性伸展，對側肢體屈曲急性昏迷出現(xiàn)此反射，提示中腦深部或間腦水平病變強握反射:對側大腦半球額葉后部損害吸吮反射:大腦彌散性病變第85頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的診斷通過觀察、檢查體征，結合病史和全體檢資料，將引起意識障礙歸納為三大類：①幕上腫塊；②幕下病變（3）彌漫性、代謝性病損第86頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五幕上腫塊：早期有大腦皮質(zhì)定位癥狀

(輕癱、失語、局限性癲癇、偏盲等)或早或遲伴有顱內(nèi)壓增高侵及間腦中央部引起意識障礙最后發(fā)展為天幕疝癥狀群

大腦皮質(zhì)、半球受損-→間腦中央部受損→天幕疝這樣一種自上而下、層層下降式的病程發(fā)展規(guī)律第87頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

大腦半球病損對側體征和顱內(nèi)壓增高發(fā)生于前，意識障礙和腦干受損征發(fā)展于后

(較常中風性和外傷性顱內(nèi)血腫、大腦梗死、腫瘤、膿腫)幕下病損：

幕下局限性病損特點：昏迷前無大腦半球偏側測定位征第88頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五常有一例性腦干定位征

(交叉性癱瘓、后組顱神經(jīng)麻痹、眩暈發(fā)作等)昏迷發(fā)生同時伴隨腦干水平受損體征不具幕上腫塊性病損疾病發(fā)展規(guī)律幕下病損如未梗阻腦脊液通路，顱內(nèi)壓不增高或增高較晚如有顱內(nèi)壓增高，多為枕大孔疝第89頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

彌漫性病損：腦彌漫性、代謝性病損引起意識障礙有以下特點：大腦皮質(zhì)廣泛性受損和功能紊亂，有較明顯的急性“意識內(nèi)容”活動障礙，意識模糊、精神錯亂、譫妄狀態(tài)直至昏迷第90頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

常出現(xiàn)腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、肌陣攣、撲翼樣震顫等多病灶性、雙側性神經(jīng)癥狀伴隨意識障礙的神經(jīng)定位征，常不限于同一層腦結構功能水平偏側性或交叉性癱瘓少見代謝中毒性腦病時，特別是早期顱內(nèi)壓不增高或增高不多第91頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五

意識障礙病因可分顱內(nèi)和顱外疾病兩類顱內(nèi)彌漫性病變，以腦膜炎、腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、廣泛性顱腦外傷常見其它系統(tǒng)或整體性疾病引起的意識障礙，需參考原發(fā)疾病病史，體征和實驗室檢查輔助檢查鑒別第92頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五昏迷的病因：

根據(jù)有無神經(jīng)體征分為三類

1：有顱神經(jīng)損害、肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側錐體束征等有顱內(nèi)壓增高

急性起病:應先考慮出血性腦卒中、腦外傷和腦炎95第93頁，共105頁，2023年，2月20日，星期五慢性或亞急性起病:應先考慮顱內(nèi)占位病

(腦瘤、腦膿腫、肉芽腫和慢性硬膜下血腫)伴有發(fā)熱和感染過程

(感染性腦病、腦炎、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成)

無顱內(nèi)壓增高而急性起病