更期管理與絕經(jīng)期激素治療

更期管理與絕經(jīng)期激素治療第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五激素治療的應用與選擇第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五激素治療的應用與選擇適應證和禁忌證個性化方案選擇含屈螺酮的HT更多受益第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五絕經(jīng)女性激素治療的目標改善更年期癥狀:潮熱出汗、抑郁焦慮改善泌尿生殖道萎縮預防骨質疏松提高生活質量預防、延緩老年慢性疾病：心血管疾病、老年癡呆第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五

激素補充治療是維持絕經(jīng)后婦女健康策略的重要組成部分對血管舒縮癥狀和因激素缺乏所致的泌尿生殖道問題，激素治療仍是最有效的治療措施個體化的激素治療能改善性功能和生活質量國際絕經(jīng)學會(IMS)

關于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)

IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五

IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-19460歲以前：

HRT是預防骨丟失合理的一線治療60歲以后： 以預防骨折為唯一目的時是否應用

HRT,

應根據(jù)個體情況，應考慮可 能的長期影響酌情而定。關于骨質疏松國際絕經(jīng)學會(IMS)

關于絕經(jīng)后激素治療的最新推薦(2007)第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五適應證

HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（如血管舒縮癥狀、情緒紊亂和睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關的問題是預防絕經(jīng)后骨質疏松的有效方法之一，包括骨質疏松癥的危險因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質疏松癥第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五禁忌證已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內）嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五慎用情況子宮肌瘤；子宮內膜異位癥；子宮內膜增生史；尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓；有血栓形成傾向；膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥；系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾?。蝗橄侔┘易迨?。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五內科疾病高血壓、高血脂和糖尿病HRT對這些疾病有預防作用基礎疾病的治療需在內科進行SLE：穩(wěn)定期可常規(guī)使用第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五婦科疾病子宮肌瘤3cm以下可常規(guī)使用符合手術指征需手術治療3cm以上但無手術指征需加強監(jiān)測子宮內膜異位癥：短期內按照有子宮處理，連續(xù)聯(lián)合第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五補充的雌激素相當于卵泡早期水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)劑量(mg)第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五絕經(jīng)患者的跟蹤管理目的:評估在進行一年的治療后，適應證、禁忌證和慎用情況的變化推薦每年一次進行下列檢查詢問病史：治療的反應、不良反應、依從性及其他相關問題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦檢輔助檢查：盆腔B超；乳房B超或鉬靶X線片；血脂及肝功能，骨密度測定可2～3年一次第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五單用孕激素單用雌激素雌孕激素周期治療激素補充治療方案選擇雌孕激素連續(xù)治療圍絕經(jīng)早期孕激素水平下降切除子宮不用保護子宮內膜有子宮/圍絕經(jīng)期/要月經(jīng)有子宮/絕經(jīng)后/不要月經(jīng)第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五

LNG-IUS

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（曼月樂）每月用10～14天地屈孕酮10～20mg/日或微?；S體酮200mg/日或安宮黃體酮4mg/日單孕激素：調整圍絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中，因孕激素水平下降，而出現(xiàn)的月經(jīng)問題圍絕經(jīng)早期孕激素水平下降第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五戊酸雌二醇片(補佳樂)1～2mg/d結合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d連續(xù)或間斷應用單雌激素：適用于已切除子宮，有雌激素缺乏，不需要保護子宮內膜的婦女切除子宮不用保護子宮內膜第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五雌孕激素周期治療：適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，希望來月經(jīng)雌孕激素周期治療復方制劑（如：克齡蒙）雌＋孕激素周期治療有子宮/圍絕經(jīng)期/要月經(jīng)第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五周期用藥方案周期復方制劑克齡蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸環(huán)丙孕酮1mg雌二醇：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期應用

補佳樂1～2mg/日，連續(xù)21～28天或結合雌激素0.3～0.625mg/日，連續(xù)21～28天后10～14天加用地屈孕酮10～20mg/日，或微?；S體酮200mg/日，或安宮黃體酮4mg/日第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五雌孕激素連續(xù)治療：適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，已經(jīng)絕經(jīng)，且不希望來月經(jīng)有子宮/絕經(jīng)后/不要月經(jīng)第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五連續(xù)聯(lián)合用藥方案連續(xù)聯(lián)合復方制劑：安今益：每片含17雌二醇1mg和屈螺酮2mg倍美羅：每片含結合雌激素0.3mg和MPA1.5mg替勃龍1.25mg/日雌孕激素連續(xù)聯(lián)合應用：補佳樂1～2mg/日或結合雌激素0.3～0.625mg/日，同時加用地屈孕酮5mg/日或微粒化黃體酮50～100mg/日或安宮黃體酮2mg/日第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五孕激素在激素治療中的重要性保護子宮內膜：絕經(jīng)后激素治療中孕激素應用的主要指征是對抗雌激素，從而保護內膜在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應持續(xù)或周期性添加，如每月給予10～14天孕激素還有其他的優(yōu)勢嗎？第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五天然孕激素結構與孕酮或睪酮相關的合成孕激素17-羥孕酮19-去甲基睪酮

醋酸甲羥孕酮(MPA)

醋酸甲地孕酮

醋酸氯地孕酮

醋酸環(huán)丙孕酮

甾烷

炔諾孕酮

地索高諾酮

諾孕酯

孕二烯酮19-去甲基孕酮

地美孕酮

普美孕酮Nestorone

屈美孕酮

雌烷

炔諾酮(NETA)

烯丙雌醇Ethinodioldiacetate

利奈孕酮Norethinodrel

黃體酮直接來源于孕酮孕激素17螺甾內酯地屈孕酮屈螺酮第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五腎素鈉/水潴留鉀排出腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)血管緊張素II醛固酮-增加血漿容量-敏感人群血壓升高-水鈉潴留相關癥狀

(水腫,腹脹,體重增加,乳房觸痛)血管緊張素I腎素底物

(血管緊張素原)腎上腺雌激素+//屈螺酮和天然孕酮第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五含屈螺酮的安今益

對有高血壓的絕經(jīng)婦女治療后對血壓的影響Archeretal.Menopause2005;12:716-727MeanChangeFromBaselineafter1year

收縮壓

舒張壓***雌二醇1mg(n=15)

安今益?(n=15)*p<

0.05與基線期比較**p<

0.001與基線期比較對正常血壓婦女不降低血壓第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五收縮壓10-12mmHg舒張壓5-6mmHg中風40%冠心病25%CollinsR.Lancet1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s46.絕經(jīng)后女性血壓降低帶來的益處第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五治療劑量下的屈螺酮不刺激乳腺增生（倍數(shù)）刺激乳腺上皮增生的劑量倍倍OttoCetal.Endocrinology2008;149:3952-3959第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五不同孕激素和乳腺癌：

P4和屈螺酮對T47Dco細胞中堿性磷酸酶酶活性的作用BrayJDetal.JSteroidBiochemMolBiol2005;97(4):328-341屈螺酮堿性磷酸酶活性–孕激素對T47D細胞活性的標記物–顯示屈螺酮是最不可能與乳腺癌細胞形成配體的P4屈螺酮3-Keto左炔諾酮安宮黃體酮炔諾酮TMGP4屈螺酮3-Keto左炔諾酮安宮黃體酮炔諾酮TMG堿性磷酸酶活性（mOD/min）配體濃度第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五總結激素補充治療是維持絕經(jīng)后婦女健康策略的重要組成部分把握激素補充治療的原則，選擇合適的治療方案，可實現(xiàn)激素補充治療的最大利益。新一代孕激素的出現(xiàn)，如屈螺酮，其抗鹽皮質作用將傳統(tǒng)孕激素的不良反應最小化，并且可以給患者帶來更多額外益處。第28頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五關鍵信息總結絕經(jīng)對于女性的近