缺血性腦卒中的治療思考

缺血性腦卒中的治療思考演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有25頁\編輯于星期三（優(yōu)選）缺血性腦卒中的治療思考現(xiàn)在是2頁\一共有25頁\編輯于星期三在臨床?？梢姷酵恍再|(zhì)的腦卒中，即使同一模式的常規(guī)治療，其效果都可能不一樣，有的因時(shí)機(jī)或方法掌握不當(dāng)，甚至造成相反的不良后果。究其原因是多方面的，其中重要之一是未能依據(jù)各個(gè)患者的具體情況，來確定最佳的治療方案。因此，臨床上必須根據(jù)腦部病變、全身狀況以及病因等的不同作不同的選擇。這里著重于急性期在制定方案時(shí)，大體上應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面（主要的在腦部）?，F(xiàn)在是3頁\一共有25頁\編輯于星期三一、腦部病變?nèi)毖阅X卒中存在顱內(nèi)組織的結(jié)構(gòu)和機(jī)能損害，應(yīng)包括腦血管和腦組織兩個(gè)方面。前者有中風(fēng)發(fā)病前已存在各種原因所致的動(dòng)脈硬化、炎癥、變性、發(fā)育異常等，尚有中風(fēng)后的血管受損，尤其是微小血管病變（如血管床減少、管壁損壞等），加重了腦血循環(huán)障礙，進(jìn)而加劇腦組織損害。后者常形成顯著的局灶病變，典型的是卒中灶，其中心區(qū)為壞死灶，絕大部分腦組織已壞變，挽救甚困難，而周邊區(qū)則是缺血水腫，多數(shù)還處于可逆性損害，是治療的目標(biāo)，盡可能多的恢復(fù)顱內(nèi)組織的正常結(jié)構(gòu)及功能。由此可見，在腦卒中治療的全過程，必須重視依據(jù)不同的臨床病理，來制定具體的治療方案?，F(xiàn)在是4頁\一共有25頁\編輯于星期三（一）確定治療方案的依據(jù)腦部損害是確定治療方案的主要依據(jù)，應(yīng)特別注意：

1.病理形態(tài)腦缺血不同時(shí)期的組織病理形態(tài)改變存在差異，局部血流阻斷1h以上，可發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞的不可逆損害；但缺血3h內(nèi)，神經(jīng)組織的病理形態(tài)改變?cè)诠忡R下并不明顯，電鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞腺粒體腫脹，星形細(xì)胞軸突水腫；缺血6-13h,電鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)破壞;缺血1-2d，局部腦組織水腫明顯；缺血3d時(shí)，病灶周圍有點(diǎn)狀出血；缺血1周時(shí)，梗死灶中心部位組織壞死明顯，周圍仍可見充血帶；缺血3周后，中央壞死區(qū)液化，病灶邊緣清楚，鏡下可見周邊部位膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維增生?，F(xiàn)在是5頁\一共有25頁\編輯于星期三缺血半暗帶應(yīng)受到重視，其中央部位由于完全缺血而出現(xiàn)腦組織壞死，而病灶周圍部分由于側(cè)支循環(huán)的存在，尚有部分血液供應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞處于可逆性損傷狀態(tài)，并未完全死亡是腦保護(hù)的靶點(diǎn).2.病理生理腦缺血造成神經(jīng)細(xì)胞死亡的病理生理機(jī)制極為復(fù)雜，已經(jīng)得到公認(rèn)的有以下因素。（1）能量代謝衰竭：正常人腦血流量平均為每百克腦組織55ml/min,當(dāng)大腦半球血流量降至每百克腦組織15-17ml/min時(shí),腦電圖呈等位線，此血流量為腦電衰竭閾值；血流量低于每百克腦組織10ml/min時(shí)，發(fā)生細(xì)胞離子泵和能量代謝衰竭，此為泵衰竭和能量代謝閾值。缺血中心部位血流在泵衰竭和能量代謝衰竭閾值以下時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞已發(fā)生不可逆性損害，周邊部位血流介于腦電衰竭與泵衰竭和能量代謝衰竭閾值之間，為缺血性半暗帶?，F(xiàn)在是6頁\一共有25頁\編輯于星期三（2）自由基損傷：缺血再灌注后，自由基大量產(chǎn)生，損傷神經(jīng)細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu).目前國際公認(rèn)的清除自由基藥物是必存等。（3）鈣超載：鈣離子大量內(nèi)流到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損害。目前國際公認(rèn)的仍是鈣通道阻滯劑。

（4）興奮性氨基酸毒性：腦缺血可使興奮性氨基酸釋放增加，興奮性氨基酸受體處于過度興奮狀態(tài)，導(dǎo)致鈣通道開放,引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載而致神經(jīng)細(xì)胞死亡。

(5)近年來還考慮到一氧化氮的毒性作用，應(yīng)考慮這些改變的動(dòng)態(tài)過程及相互關(guān)系等，很可能有一定的階段性，有的在某一環(huán)節(jié)上起重要作用。甚至形成惡性循環(huán)，其病理過程很復(fù)雜?，F(xiàn)在是7頁\一共有25頁\編輯于星期三

3.微小循環(huán)障礙腦缺血后微小血管受損，尤其是病灶周邊的血管損害，如通透性增加、管壁破壞、血管床減少及側(cè)支循環(huán)和自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的障礙等，均加重了病灶的缺血，進(jìn)一步加劇腦組織損害。腦微小血管損害的程度，范圍等也影響腦卒中病灶病理生理過程的演變。（二）治療方法的選擇在實(shí)施治療方案時(shí)，必須依據(jù)各個(gè)病人的腦部病變情況來作相應(yīng)的選擇。通常，臨床上主要的有改善腦血液循環(huán)，腦保護(hù),抗腦水腫，并發(fā)癥的處理，手術(shù)五個(gè)大系列；

1.改善腦血液循環(huán)在腦卒中的腦損害過程中，血循環(huán)障礙起很重要的作用。事實(shí)上，對(duì)缺血性缺卒中恢復(fù)血供是關(guān)鍵所在，故改善血循環(huán)成為治療的重心之一。腦保護(hù)可擴(kuò)大改善有效恢復(fù)血流時(shí)間窗?，F(xiàn)在是8頁\一共有25頁\編輯于星期三（1）調(diào)控血壓：腦灌流與全身血壓呈正相關(guān)，穩(wěn)定的血壓對(duì)維持腦血循環(huán)十分重要。當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過20.00kpa(150mmHg)或低于8.0kpa(60mmHg)時(shí)，可出現(xiàn)腦血流調(diào)節(jié)能力下降。腦卒中急性期，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力明顯受損，若動(dòng)脈壓降低，可進(jìn)一步減少腦血流量并增大缺血范圍，而高血壓則可能增加腦水腫和出血的危險(xiǎn)。所以應(yīng)將血壓調(diào)控在一定水平上，達(dá)到保證腦血流的正常供應(yīng)，而又不引致或加劇腦損害，是非常重要的。腦卒中患者有高血壓史并不少見，只有極少數(shù)須短時(shí)緩和地降壓，對(duì)大多數(shù)患者來說應(yīng)注意適當(dāng)?shù)靥岣哐獕?，通常調(diào)控至略高于腦卒中前的水平。現(xiàn)在是9頁\一共有25頁\編輯于星期三（2）溶栓：大多數(shù)腦梗死是腦動(dòng)脈阻塞所致，在缺血引起腦不可逆性損害之前，將阻塞的血管再通，重建腦血流，維持神經(jīng)元的正常代謝活動(dòng)，防止血管及腦組織的壞死。然而溶栓絕非對(duì)所有腦梗塞有益，掌握不好可能加重腦損害，其中最主要的有再灌注損傷、出血等。有人估計(jì)僅約40%的腦梗死適宜溶栓，依據(jù)病理生理研究，只能在疾病早期應(yīng)用，以發(fā)病的3-6小時(shí)內(nèi)為佳，因而提出了治療時(shí)間窗。從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察看，時(shí)間窗絕非一成不變。事實(shí)上，缺血性損害是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，而不是固定時(shí)間內(nèi)“全或無”現(xiàn)象。現(xiàn)在是10頁\一共有25頁\編輯于星期三病理上見到，即使6h后，梗死灶仍在增大。臨床上也觀察到大腦中動(dòng)脈閉塞8h后的血管再通、側(cè)支循環(huán)和功能障礙改善的病例。治療病例通常選擇排除腦出血、動(dòng)脈影像或經(jīng)顱多普勒超聲證實(shí)血管阻塞的腦梗死患者，對(duì)于影像或臨床提示大片梗死、腦水腫嚴(yán)重者則忌用。近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床證明新一代的蛇毒酶（降纖酶）在6小時(shí)內(nèi)有確切溶栓作用，臨床上有相當(dāng)療效?，F(xiàn)在是11頁\一共有25頁\編輯于星期三（3）抗凝：抗凝治療可防止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福柚寡ǖ男纬?，主要用于短暫性局灶腦缺血發(fā)作和不完全性缺血性腦卒中患者，更多用于椎-基底動(dòng)脈血栓的治療。對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞或大片梗死者、發(fā)病6h內(nèi)CT明顯低密度灶的重癥患者，應(yīng)視為禁忌。常用的藥物有肝素、雙香豆素、雙香豆素乙酯、新抗凝片、藻酸雙酯鈉、去纖酶等。近年臨床證明認(rèn)為低分子肝素較安全有效。（4）其他：在臨床工作中用來增加或改善腦血循的療法很多，如抗血小板聚集、血液稀釋、擴(kuò)容、擴(kuò)血管，中藥也有不同程度的療效。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期急劇的擴(kuò)張血管是弊多于利，盡量不用。擴(kuò)充血容量可增加心輸出量和提高脈壓差，間接使血流量增多，而血液稀釋可改變血粘滯度，有助于改善血流。有人指出選用活血祛瘀的中藥，作用較暖和穩(wěn)妥，危險(xiǎn)性較小，值得進(jìn)一步探討?，F(xiàn)在是12頁\一共有25頁\編輯于星期三

2.腦保護(hù)腦卒中時(shí)腦組織損害有復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)，如能量衰竭，酸中毒，水電解質(zhì)紊亂、磷脂類代謝障礙、鈣內(nèi)流自由基、興奮性氨基酸和一氧化氮的傷害等作用，由此提出改善腦組織的營養(yǎng)代謝以減輕或逆轉(zhuǎn)腦損害等腦保護(hù)治療，成為腦卒中治療的又一重點(diǎn)。顯然改善腦血流和增加能量物質(zhì)供應(yīng)是非常重要的，而消除或打斷病理生理過程的有害因素，提高腦組織抗缺血缺氧損傷能力，應(yīng)受到極大的重視。目前臨床應(yīng)用的情況，大概可歸下列幾類。（1）營養(yǎng)和能量制劑：能量合劑、維生素、Y-氨酪酸、胞二磷膽鹼胞復(fù)康或腦復(fù)新、都可喜等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)示S-腺苷蛋氨酸可改善能量代謝。

現(xiàn)在是13頁\一共有25頁\編輯于星期三（2）自由基清除劑：大劑量糖皮質(zhì)激素可防止和減輕自由基引致的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保護(hù)質(zhì)膜和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，使毛細(xì)血管通透性降低，線粒體和溶酶體等結(jié)構(gòu)的功能改善，能量恢復(fù)，近年來發(fā)現(xiàn)必存能通過血腦屏障而無糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重副作用，是很有希望的神經(jīng)元保護(hù)劑。另外，巴比妥類、甘露醇、二甲基硫脲、維生素C和E等，也有抗自由基損傷的作用?，F(xiàn)在是14頁\一共有25頁\編輯于星期三（3）鈣通道阻滯劑：由于鈣的細(xì)胞內(nèi)流而形成的鈣超載，是腦損害中的一個(gè)主要病理障礙。抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，有明顯的治療效果。已經(jīng)廣泛使用的心痛定、異搏定、硫氮卓酮等在中樞神經(jīng)系的滲透性差，作用有限。尼莫地平能較好地、選擇性地作用于腦血管，日益受到重視。（4）興奮性氨基酸受體拮抗劑：由于谷氨酸、天門冬氨酸等興奮性氨基酸可使受體過度興奮而介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的急性滲透性腫脹或延遲性損傷，其拮抗劑有抗NMDA受體（如MK-801、右嗎南、氯胺酮）、抗AMPA受體顯示可減少神經(jīng)元死亡，有明顯的腦保護(hù)作用。現(xiàn)在是15頁\一共有25頁\編輯于星期三（5）其他：多肽類物質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)生長因子等。事實(shí)上有不少藥物具多種作用，很難歸入上述哪一類的，如二磷酸果糖有調(diào)節(jié)葡萄糖代謝中若干酶活性，改善細(xì)胞能量代謝，增加腦組織無氧代謝的ATP含量，抑制自由基產(chǎn)生，穩(wěn)定細(xì)胞膜等作用。神經(jīng)節(jié)苷酯能保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能，調(diào)節(jié)營養(yǎng)因子，促進(jìn)神經(jīng)再生，調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)功能等。另外人參皂甙、當(dāng)歸、川芎、鹽酸小蘗堿、絞股藍(lán)總皂甙等中藥，可有上述不同程度的作用。必須著重指出，近年經(jīng)證實(shí)腦微小血管損害在卒中灶的形成和發(fā)展中起重要作用。因此，我們認(rèn)為廣義的腦保護(hù)應(yīng)包括著腦血管（主要是微循環(huán)）的保護(hù)，只有腦血管的結(jié)構(gòu)及機(jī)能保持或恢復(fù)正常，才能保證腦細(xì)胞所需物質(zhì)的供應(yīng)，維持營養(yǎng)代謝活動(dòng)，減少或消除損害，達(dá)到腦細(xì)胞的保護(hù)作用。現(xiàn)在是16頁\一共有25頁\編輯于星期三

3、抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓:腦卒中的急性期伴發(fā)腦水腫是相當(dāng)常見的，而腦卒中病灶又增加了顱內(nèi)容積，引起顱內(nèi)壓增高。在重癥的患者，嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥加重了腦損害，繼而形成腦疝。臨床上積極的抗腦水腫降低顱內(nèi)壓是非常必要的。已經(jīng)使用的有甘露醇、呋塞米（速尿）、甘油、白蛋白、地塞米松等藥物及過度換氣、低溫、引流腦脊液等措施。必須依據(jù)腦部病變、顱內(nèi)高壓的程度及全身狀況（尤其是內(nèi)臟功能）來選擇，嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓則可用甘油或甘油果糖及白蛋白等。地塞米松主要通過降低血腦屏障的通透性而減少腦脊液生成，在注射后12-24h起作用，不能作緊急使用?，F(xiàn)在是17頁\一共有25頁\編輯于星期三使用這些治療時(shí)須注意每種藥物的起效和作用持續(xù)的時(shí)間，恰當(dāng)?shù)膭┝亢烷g隔重復(fù)，防止不良反應(yīng)或副作用。現(xiàn)今，較常見的是過度脫水而導(dǎo)致不良的后果，尚有單一用藥時(shí)間過長而作用減弱甚至失效。目前有不少人主張以2種脫水劑（如甘露醇、速尿、甘油等）交替使用，我們認(rèn)為聯(lián)合（如白蛋白與速尿）用藥，可獲較滿意的效果。現(xiàn)在是18頁\一共有25頁\編輯于星期三

4.手術(shù)有些重癥患者，盡管使用多種內(nèi)科治療，但仍無法控制腦損害的發(fā)展，進(jìn)而危及生命，大片腦梗死有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)且藥物無法控制者，顱骨開窗減壓或切除部分壞死組織，有可能挽救生命。顯然，缺血性腦卒中的治療核心是改善腦循環(huán)（主要是復(fù)流）和腦保護(hù)。腦損害有一個(gè)發(fā)展過程，病變則有部位、大小等差異，而病理生理的多種改變也可能分別在不同階段起主要作用。治療上除了注意時(shí)間窗外，更重要的是依據(jù)臨床病理類型，針對(duì)病理生理的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行有序性治療。因此，按每個(gè)患者的具體情況（主要是分型、病期）來制定合理的個(gè)體化治療方案，才能取得較好的效果，應(yīng)特別注意下列兩個(gè)方面問題。現(xiàn)在是19頁\一共有25頁\編輯于星期三（1）病變時(shí)期由于缺血各個(gè)時(shí)期神經(jīng)組織損傷程度不同，決定了不同時(shí)期的治療措施的差異。溶栓治療只有實(shí)施在缺血極早期，尤其在神經(jīng)組織無明顯的結(jié)構(gòu)性破壞和局部尚未出現(xiàn)明顯水腫之前（缺血4-6h內(nèi)），可防止病灶擴(kuò)大和水腫加重，且無明顯出血危險(xiǎn)；缺血12h后溶栓治療，有致顱內(nèi)出血的危險(xiǎn).其他改善腦血循環(huán)的藥物也可能加重腦水腫。因此，缺血時(shí)間窗對(duì)決定腦梗死的治療措施有重要意義。

現(xiàn)在是20頁\一共有25頁\編輯于星期三（2）病變類型梗死灶大小和部位不同，也對(duì)治療措施的選擇有指導(dǎo)意義。如在急性期，大病灶性腦梗死多有較明顯的腦水腫，而小病灶的腔隙性腦梗死則不明顯，因而前者行脫水治療可挽救生命，后者脫水治療則無臨床意義。發(fā)生于非功能區(qū)的腦梗死，由于未損及運(yùn)動(dòng)、感覺或語言中樞，臨床癥狀可不明顯，治療方面重在針對(duì)病因治療，防止復(fù)發(fā)和進(jìn)展，對(duì)梗死灶本身治療意義不大；而對(duì)發(fā)生于功能區(qū)的腦梗死，由于有明顯的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，對(duì)梗死灶和病因的治療應(yīng)同等對(duì)待?，F(xiàn)在是21頁\一共有25頁\編輯于星期三

5.全身情況與并發(fā)癥的處理：由于腦功能障礙可使全身各系統(tǒng)機(jī)能發(fā)生不同程度的改變，加上外來因素或原有疾病，因而中風(fēng)有不少全身并發(fā)癥反過來又影響腦功能的恢復(fù)和預(yù)后。腦梗死患者全身及重要臟器的功能狀態(tài)對(duì)治療措施的選擇和療效均有重要影響，年齡是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的重要因素之一，老年人發(fā)生腦卒中的程度多較嚴(yán)重，大腦恢復(fù)功能差，且腦卒中前?；加衅渌到y(tǒng)疾病。腦卒中后，由于老年人對(duì)藥物反應(yīng)性不同，尤其對(duì)降壓藥、鎮(zhèn)靜劑和冬眠藥物耐受性差，脫水治療時(shí)，使用甘露醇易導(dǎo)致腎功能損害。因此，對(duì)老年腦梗死患者應(yīng)重視改善其全身一般情況，在治療腦梗死的同時(shí)積極治療腦卒中前原有疾病，慎用耐受性差的各種藥物，防止并發(fā)癥，以免影響神經(jīng)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)在是22頁\一共有25頁\編輯于星期三心血管疾病是腦梗死的主要病因之一，又是影響腦梗死治療效果的重要因素。高血壓、冠心病、心律失常及心力衰竭等均可通過不同機(jī)制導(dǎo)致腦梗死，如不及時(shí)糾正或控制這些疾病，腦血流供給難以改善，腦損害會(huì)進(jìn)一步惡化?？刂蒲獕涸谶m當(dāng)范圍，改善心臟功能是治療伴有心血管疾病的腦梗死患者的重要環(huán)節(jié)。不少腦梗死患者在急性期常出現(xiàn)高血糖、低鉀、低鈉血癥和代謝性酸中毒等。腦梗死時(shí)反應(yīng)性高血糖或合并有糖尿病的患者，可加重缺血區(qū)的腦損害；糖尿病患者腦梗死后易出現(xiàn)高滲性昏迷或酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)搶救，可直接導(dǎo)致死亡。因此，腦梗死患者有血糖高于正常者要及時(shí)控制血糖水平。腦梗死患者急性期進(jìn)食少，又受脫水治療影響，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，以低鉀、低鈉血癥和代