肺栓塞的發(fā)病機制、診斷和處理73

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱定義及分類現(xiàn)在是1頁\一共有55頁\編輯于星期四肺栓塞的種類血栓性肺栓塞空氣栓塞脂肪栓塞羊水栓塞腫瘤共性特殊性現(xiàn)在是2頁\一共有55頁\編輯于星期四肺栓塞共同病理過程栓子靜脈右心肺動脈及其分支進(jìn)入左心的血量急劇下降肺動脈壓驟升右心增大右心衰換氣障礙低氧血癥CO2潴留低血壓休克心腦缺氧多器官衰竭

凝血障礙DIC激活凝血激活炎癥

全身炎癥反應(yīng)機械栓塞生化反應(yīng)現(xiàn)在是3頁\一共有55頁\編輯于星期四

脂不同肺栓塞致病機制的差異

血栓性肺栓塞空氣栓塞脂肪栓塞羊水栓塞羊水栓塞脂肪栓塞血栓性肺栓塞空氣栓塞機械栓塞生化反應(yīng)現(xiàn)在是4頁\一共有55頁\編輯于星期四肺栓塞共同臨床表現(xiàn)低氧血癥高碳酸血癥低血壓或休克右心增大或衰竭心律失常甚至驟停呼吸困難胸痛咯血意識消失突然性全麻狀態(tài)非全麻狀態(tài)現(xiàn)在是5頁\一共有55頁\編輯于星期四靜脈系統(tǒng)的栓子進(jìn)入體循環(huán)，引起組織器官的動脈栓塞、缺血缺氧、炎癥滲出和功能障礙小于7-10um，如脂肪栓子可直接通過肺循環(huán)，進(jìn)入左心左右心之間的缺損(5-10%卵圓孔未閉），脂肪栓塞和空氣

反常栓塞Paradoxicalembolism現(xiàn)在是6頁\一共有55頁\編輯于星期四血栓基本不會導(dǎo)致反常栓塞短時間大量空氣進(jìn)入靜脈，或卵圓孔未閉，可發(fā)生反常栓塞脂肪栓塞只要有臨床癥狀，基本上都要發(fā)生反常栓塞

脂反常栓塞

現(xiàn)在是7頁\一共有55頁\編輯于星期四血栓性肺栓塞：發(fā)病特別快，肺是正常的、基本不會導(dǎo)致反常栓塞脂肪栓塞：發(fā)病有一個過程，肺很快出現(xiàn)出血和水腫、基本都會導(dǎo)致反常栓塞空氣栓塞：特殊的操作和損傷，可發(fā)生反常栓塞，氣和血在心臟中的混動表現(xiàn)特殊的心音

脂不同栓塞不同病理特征現(xiàn)在是8頁\一共有55頁\編輯于星期四血栓性肺栓塞來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支，PTE為PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE現(xiàn)在是9頁\一共有55頁\編輯于星期四血栓性肺栓塞發(fā)病率美國發(fā)病率：心血管疾病第三位

(冠心病和高血壓)每年因靜脈血栓住院65萬，死亡原因第三位

(腫瘤和心肌梗死)歐洲法國、英國、意大利每年發(fā)生肺栓塞6～10萬人中國阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%現(xiàn)在是10頁\一共有55頁\編輯于星期四血栓性肺栓塞的原因深靜脈血栓形成(DVT)是其主要原因90%由下肢深靜脈血栓發(fā)展而來盆腔靜脈、深靜脈置管現(xiàn)在是11頁\一共有55頁\編輯于星期四靜脈血液淤滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)

深靜脈血栓危險因素現(xiàn)在是12頁\一共有55頁\編輯于星期四下肢深靜脈血栓分型周圍型：指股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；中央型：指髂股靜脈血栓形成；混合型：指全下肢深靜脈血栓形現(xiàn)在是13頁\一共有55頁\編輯于星期四下肢深靜脈血栓易患因素手術(shù)外傷史

髖、骨盆、腹部腫瘤、下肢制動史外傷、手術(shù)、長時間坐飛機老年人肥胖口服避孕藥現(xiàn)在是14頁\一共有55頁\編輯于星期四下肢DVT的癥狀下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張80%的下肢DVT無癥狀?。?！現(xiàn)在是15頁\一共有55頁\編輯于星期四下肢DVT的診斷癥狀超聲血管造影

CTMRI現(xiàn)在是16頁\一共有55頁\編輯于星期四下肢DVT的處理抗凝取栓下腔靜脈濾器現(xiàn)在是17頁\一共有55頁\編輯于星期四下腔靜脈濾器適應(yīng)征抗凝治療禁忌而PE已證實；盡管治療充分但抗凝失?。ɡ鐝?fù)發(fā)的PE）；在高危的病人中預(yù)防使用。

IVC濾網(wǎng)預(yù)防PE而不是預(yù)防DVT，因此當(dāng)濾網(wǎng)置入時，應(yīng)使用肝素抗凝，以防止進(jìn)一步血栓形成。中華心血管醫(yī)學(xué)網(wǎng)現(xiàn)在是18頁\一共有55頁\編輯于星期四本院高危病人預(yù)防使用適應(yīng)征腘靜脈以下不用股靜脈視情況而定髂靜脈以上必須用臥床患者，特別老年下肢骨折患者，術(shù)前常規(guī)超聲檢查下肢DVT現(xiàn)在是19頁\一共有55頁\編輯于星期四DVT一般預(yù)防措施臥床時抬高患肢多做下肢被動運動多做深呼吸及咳嗽動作盡早手術(shù)(72小時內(nèi))術(shù)后盡早下床活動現(xiàn)在是20頁\一共有55頁\編輯于星期四

低危(40歲以下做小手術(shù)）穿循環(huán)壓縮彈力襪(GEC)中危

(40歲以下做大手術(shù),40歲以上做任何手術(shù))GEC+間歇充氣壓縮裝置(IPC)

或

GEC+LMWH(依諾肝素20mg，qd)高危(60歲以上做任何手術(shù),有DVT史）GEC+IPC+LMWH

﹡依諾肝素20mg,術(shù)前12hr,術(shù)后12hr開始給藥,q12h特殊預(yù)防措施現(xiàn)在是21頁\一共有55頁\編輯于星期四DVT引起肺栓塞的時機長時間臥床或坐位起立走動麻醉或手術(shù)的翻身或體位變多手術(shù)前的抬下肢消毒或驅(qū)血手術(shù)中的敲打患者的搬運現(xiàn)在是22頁\一共有55頁\編輯于星期四呼吸困難胸痛心動過速低血壓低氧血癥DVT體征清醒患者臨床表現(xiàn)征象現(xiàn)在是23頁\一共有55頁\編輯于星期四

ECGSI,QIII,TIII完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯電機械分離心電圖–臨床征象SIQIII,TIIIRBBB心電圖基本正常，而血壓測不到現(xiàn)在是24頁\一共有55頁\編輯于星期四全全麻狀態(tài)下表現(xiàn)PetCO2突然下降↓PaCO2顯著升高SPO2↓

BP↓現(xiàn)在是25頁\一共有55頁\編輯于星期四多排螺旋CT(MDCT)

敏感性、特異性90%以上，取代肺動脈造影心臟超聲檢查(右心功能不全)右心增大右室壁局部運動減弱右心腔內(nèi)可見大塊邊界清晰的回聲影肺動脈高壓診斷–特異檢查現(xiàn)在是26頁\一共有55頁\編輯于星期四TEE在血栓性肺栓塞的診斷價值TEE對于確診肺栓塞靈敏度:70%

特異性:81%

ImpactofTEEinnoncardiacsurgery.InternationalAnesthesiologyClinics,2008,46:121-136.可能在肺動脈的主要分支和右肺動脈看到栓子

UsefulnessofTransesophagealechocardiographytodiagnoseperioperativepulmonaryembolism.JournalofClinicalAnesthesia,2005,17:146-154現(xiàn)在是27頁\一共有55頁\編輯于星期四SinghA,FlemingN.Rightheartembolismandacuterightatrialdilationduringtotalkneearthroplasty.AnesthAnalg,2007,105(5):1224-7.Figure1.Mid-esophagealbicavalviewshowingalargehorseshoeshapedembolusintherightatriumFigure2.Mid-esophagealbicavalviewshowingtheinter-atrialseptumanditssignificantbulgingaftertourniquetreleaseTEE與肺栓塞現(xiàn)在是28頁\一共有55頁\編輯于星期四放射性通氣／灌注顯像常用锝99標(biāo)記的人體白蛋白微粒靜脈注射，放射性核素的分布與肺血流成正比。PE典型的改變?yōu)槌史味畏植嫉墓嘧⑷睋p。肺通氣／灌注掃描結(jié)果評估：（1）肺通氣掃描正常，而灌注掃描是典型肺段分布的灌注缺損，高度懷疑PE。（2）無通氣也無灌注，可能為肺實變，不能診斷PE（3）肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病。（4）肺通氣與灌注掃描均正?，F(xiàn)在是29頁\一共有55頁\編輯于星期四肺栓塞相關(guān)早期病死率的危險分層與處理

注：a當(dāng)存在休克或低血壓時無須檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高?，F(xiàn)在是30頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷–診斷流程圖是疑似高危肺栓塞(休克或低血壓)能否立即行CT檢查超聲心動圖右心室超負(fù)荷否是可行CT檢查且患者病情穩(wěn)定CT檢查不能提供其他檢查或患者病情不穩(wěn)定尋找其他原因肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)治療尋找其他原因陽性陰性否低血壓、休克PetCO2↓,PaCO2↑現(xiàn)在是31頁\一共有55頁\編輯于星期四診斷–診斷流程圖疑似非高危肺栓塞(無休克或低血壓)D-二聚體陰性無需治療陽性MDCT非PTE無需治療PTE治療無低血壓、休克PetCO2↓,PaCO2↑現(xiàn)在是32頁\一共有55頁\編輯于星期四溶栓治療指證:

高危PE（伴休克）方案重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50～100mg,

2hr內(nèi)靜滴尿激酶2萬U/Kg，2hr內(nèi)靜滴現(xiàn)在是33頁\一共有55頁\編輯于星期四抗凝治療指證高?；颊哳A(yù)防進(jìn)一步血栓形成非高危患者方案低分子肝素依諾肝素1.0mg/kg,q12h,5d以上華法林使INR維持在2.5左右(2.0-3.0)，時程3M現(xiàn)在是34頁\一共有55頁\編輯于星期四介入治療指證PTE高?；颊呷芩ㄊ』蛴薪砂Y，嚴(yán)重低氧血癥

或低血壓方案肺動脈血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消栓/碎栓術(shù)下腔靜脈濾器植入現(xiàn)在是35頁\一共有55頁\編輯于星期四休克或低血壓PTE，若無絕對禁忌溶栓溶栓有禁忌或溶栓并未改善血流動力學(xué)狀態(tài)肺A血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管消栓/碎栓術(shù)非高?；颊?血壓正常)抗凝治療部分中危PTE，如無出血風(fēng)險，在充分衡量風(fēng)險/收益比后，可選擇溶栓治療策略現(xiàn)在是36頁\一共有55頁\編輯于星期四脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征(FatEmbolismSyndrome,FES)發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折(特別是長骨骨折)后以急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和/或全身癥狀的臨床綜合征創(chuàng)傷因素：骨折、骨手術(shù)、燒傷等非創(chuàng)傷因素：急性胰腺炎、輸注脂肪乳劑、長期使用類固醇激素；骨內(nèi)液體輸入；脂肪吸引等發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，病情極為嚴(yán)重，若診斷治療不及時，死亡率和病殘率高現(xiàn)在是37頁\一共有55頁\編輯于星期四主要癥狀肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PaCO2↑無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷皮膚粘膜出血點次要癥狀1)心率>120次/min；2)體溫>39℃；3)血小板計數(shù)<150×109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低長骨骨折病人具有1項主征和3項副征，或2項主征和2項副征者即可診斷FES診斷的另一個因素是外傷后至少間隔6-12h才出現(xiàn)臨床癥狀

-脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在是38頁\一共有55頁\編輯于星期四X線檢查陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3。起初胸部Ｘ線正常，在1～3天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出胸部Ｘ線變化要持續(xù)3周

脂肪栓塞綜合征-影像學(xué)檢查

現(xiàn)在是39頁\一共有55頁\編輯于星期四

脂肪栓塞的心臟超聲表現(xiàn)WangAZ,ZhouM,JiangW,ZhangWX.Thedifferencesbetweenvenousairembolismandfatembolisminroutineintraoperativemonitoringmethods,transesophagealechocardiography,andfatalvolumeinpigs.JTrauma,2008,65(2):416-23.脂肪栓塞

fatembolism

空氣栓塞airembolism

現(xiàn)在是40頁\一共有55頁\編輯于星期四顱腦CT掃描或磁共振顱腦CT掃描可顯示有進(jìn)行性腦水腫磁共振可提示顱腦損傷的部位最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預(yù)后脂肪栓塞易發(fā)生反常栓塞

脂肪栓塞綜合征-影像學(xué)檢查

現(xiàn)在是41頁\一共有55頁\編輯于星期四早期固定骨折避免一次性行雙側(cè)骨髓內(nèi)固定術(shù)前容量補充(低血容量會促使骨髓靜脈竇開放)全膝或全髖手術(shù)在假體置入前，充分沖洗和吸引髓腔

脂肪栓塞綜合征-預(yù)防

現(xiàn)在是42頁\一共有55頁\編輯于星期四治療的主要方法為生命支持，對癥治療，預(yù)防感染，提高血液乳化脂肪的能力呼吸支持循環(huán)支持，維持有效循環(huán)血容量激素保持血小板膜的穩(wěn)定性，減輕或消除游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用，從而降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺間質(zhì)水腫，穩(wěn)定肺泡表面活性物質(zhì)的作用白蛋白能與游離脂肪酸結(jié)合，使其毒性降低

脂肪栓塞綜合征-治療

現(xiàn)在是43頁\一共有55頁\編輯于星期四空氣栓塞—發(fā)生機制氣源破裂的血管血管內(nèi)外壓力差現(xiàn)在是44頁\一共有55頁\編輯于星期四空氣栓塞—常見發(fā)生手術(shù)外科手術(shù)部位高于心臟水平，空氣進(jìn)入靜脈或靜脈竇坐位顱內(nèi)手術(shù)心臟直視手術(shù)壓力下，空氣或其他氣體進(jìn)入靜脈腹腔鏡手術(shù)宮腔鏡手術(shù)全髖置換術(shù)等骨髓內(nèi)固定術(shù)使用加壓靜脈輸入裝置現(xiàn)在是45頁\一共有55頁\編輯于星期四空氣栓塞----臨床表現(xiàn)PetCO2（大量空氣栓子）突然下降大于2mmHg呼氣末N2張力（PetN2）正常純O2通氣時為零空氣栓塞時，PetN2升高早于PetCO2下降CVP升高低血壓低氧血癥心律失常現(xiàn)在是46頁\一共有55頁\編輯于星期四空氣栓塞—特異性檢查超聲經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測心內(nèi)氣體栓子的最敏感方法<2mm栓子即能清楚顯示（<0.25ml氣體）大塊回聲影監(jiān)測反常栓塞（右→左分流）心前區(qū)聽診

磨輪樣雜音（millwheelmurmur）類似咬碎脆玉米片（crunchingofcornflakes）發(fā)出的聲音洗衣機洗衣服時發(fā)出的聲音心內(nèi)有4ml以上的空氣時才能聽現(xiàn)在是47頁\一共有55頁\編輯于星期四空氣栓塞---預(yù)防盡可能避免采用手術(shù)部位高于心臟水平的體位對空氣栓塞高?；颊撸苊馐褂肗2O術(shù)野灌滿生理鹽水，或重新擺放體位使靜脈壓升高加壓輸注之前，排除靜脈管道和液體袋中的氣體減少骨髓腔內(nèi)的空氣和壓力置入假體前髓腔內(nèi)吹入CO2股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓置入骨水泥時在髓腔內(nèi)插入一通氣管等現(xiàn)在是48頁\一共有55頁\編輯于星期四空氣栓塞-處理立即告之外科醫(yī)生可能發(fā)生空氣栓塞暫停手術(shù)檢查可能的空氣或氣體進(jìn)入靜脈竇入路停止任何加壓操作停止N2O吸入，純氧通氣進(jìn)一步明確診斷血壓CVP心前區(qū)聽診P