養(yǎng)老院老年人健康檔案1

編號(hào)老年人健康檔案縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組姓名：戶籍地址：聯(lián)系電話：責(zé)任醫(yī)生：建檔單位：建檔人：建檔時(shí)間：年月日姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別01男2女9□出生聯(lián)系人電話1戶籍2□民族1漢族2□

血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/否2是3不詳12小學(xué)3初中456不詳□

123職業(yè)4567軍人8□謝謝閱讀1未婚23喪偶4離婚5□感謝閱讀123謝謝閱讀45678其他感謝閱讀1無(wú)3磺胺45其他感謝閱讀暴露史1無(wú)物線謝謝閱讀1無(wú)23456精品文檔放心下載789謝謝閱讀既□年□年□年月

往感謝閱讀□年□年□年月

史感謝閱讀手術(shù)1無(wú)21/□

外傷1無(wú)21/□

輸血1無(wú)21/□

父親母親精品文檔放心下載子女家族史謝謝閱讀1無(wú)234567精品文檔放心下載89精品文檔放心下載1無(wú)2□12345精品文檔放心下載678感謝閱讀1無(wú)234煙囪

□謝謝閱讀12煤34沼氣5柴火6其他

□精品文檔放心下載123井水45塘水6其他□精品文檔放心下載123馬桶45□謝謝閱讀1單設(shè)2室內(nèi)3室外□健康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□年月日內(nèi)容檢查項(xiàng)目12頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛789謝謝閱讀癥感謝閱讀狀精品文檔放心下載體溫℃脈率左側(cè)/血壓

右側(cè)/謝謝閱讀身高體重腰圍體質(zhì)指數(shù)2一般1滿意2345□謝謝閱讀狀況老年人生1～3分）28分）3～4□12□1□2精品文檔放心下載1每天23偶爾4□謝謝閱讀年生1234嗜鹽5嗜油6嗜糖謝謝閱讀活方123吸煙□支

式歲歲1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□謝謝閱讀兩12歲□感謝閱讀歲1是2否□1白酒2啤酒3紅酒4黃酒感謝閱讀1無(wú)21無(wú)2有□□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□口腔1正常2缺齒3齲齒4□

臟感謝閱讀12充血3□

器功視力）能聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2□12□謝謝閱讀眼1正常2異常□皮膚1正常23蒼白45黃染67其他□精品文檔放心下載鞏膜1正常23充血4其他□123腋窩4其他□否2是□肺2異?！趿_無(wú)234其他□心臟齊2不齊3感謝閱讀□無(wú)2有□腹部無(wú)2有查無(wú)2有體無(wú)2有□□□無(wú)2有□無(wú)2有□1無(wú)2單側(cè)34□精品文檔放心下載動(dòng)1234□123包塊45其他謝謝閱讀□12345其他乳謝謝閱讀12異常□

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其99或謝謝閱讀1正常2異?！?陰性2陽(yáng)性□%1陰性2陽(yáng)性□輔助謝謝閱讀檢查血X線片*12異常□B1正常2異?！?正常2異常□其1是2□1是2□中醫(yī)陽(yáng)虛質(zhì)1是2□體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2□辨識(shí)痰濕質(zhì)1是2□*1是2□1是2□1是2□1是2□12345謝謝閱讀6其他現(xiàn)存123456其他主要健康1234567其他1234其他謝謝閱讀1234謝謝閱讀5其他12有□12有□病原因住院//治療家庭//原因用法用量1規(guī)律2間斷31主要

23456非免名稱疫

1規(guī)劃

2預(yù)防

3接種1□2異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1231戒煙23飲食4鍛煉5）67其他老年人生活自理能力評(píng)估表5～38感謝閱讀～感謝閱讀—助評(píng)分0035能獨(dú)立地洗助評(píng)分0137—助