護理文書書寫規(guī)范及常見的問題

護理文書書寫規(guī)范及常見的問題第1頁/共40頁護理文書規(guī)范書寫的依據

《醫(yī)療事故處理條例》第十條：患者有權復印或者復制其門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。涉及到護理文書書寫有關的條例還有《醫(yī)療事故處理條例》的八、九、二十八條等。第2頁/共40頁《病歷書寫基本規(guī)范》：涉及護理文件的基本要求1-10條，門急診病歷有12、15條，住院病歷16、23、29、31等條，都是護理文件書寫的指南。

《衛(wèi)生廳關于修改醫(yī)療機構護理文書書寫要求的通知》

新疆省護理管理系列叢書《護理文書書寫指南》為依據。第3頁/共40頁護理文書書寫的基本要求一、概念

是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前的資料。是護理人員對其護理的對象所進行了一系列臨床觀察、護理活動的真實記錄，是護理人員在整個護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料。第4頁/共40頁二.護理文書的作用信息溝通的作用質量控制的依據效果評價的依據科研教學的依據法律依據：是護患雙方舉證的依據、是提供舉證責任倒置的依據。各種保險理賠的依據第5頁/共40頁三.書寫的基本要求1.五大原則：客觀、真實、準確、及時、完整?？陀^—護士對客觀和主觀的判斷和把握。是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉移的一切現象，是在病人身上所反映出來的內容。真實—記錄客觀事實。是護理人員將收集病人資料通過分析判斷用醫(yī)學術語進行描述，是將觀察及整個護理行為進行客觀的記錄。第6頁/共40頁準確—觀察和描述準確、時間準確。指記錄的內容必須在時間，內容及可靠程度上真實無誤，尤其對病人的主訴和行為應進行詳細、真實描述。記錄時間準確是指實際給藥、治療、護理的時間。及時—記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性，完整—眉欄、頁碼、各種表格、各種記錄、處理過程要完整記錄，體現連續(xù)性。第7頁/共40頁2.使用國家統(tǒng)一的計量單位，使用24小時時間制。3.文字工整、字跡清晰、語句通順、表達準確、正確使用醫(yī)學術語、不得用省略語及習慣用語、標點正確、眉欄項目齊全，內容應當尊重客觀事實。4.書寫過程發(fā)現錯誤，應當用雙線畫在錯字上后繼續(xù)書寫。一頁不得多于三處，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字樣。5.實習護生和新畢業(yè)的見習護士書寫的記錄由帶教注冊護士復簽名；進修護生書寫護理記錄應由指導老師審閱、修改并復簽名。不得以蓋章代簽名。民族護士可不簽父姓。第8頁/共40頁6.因搶救危重患者，未及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救的時間和補記的時間。7.上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，修改人員用藍黑筆修改，注明修改的日期，簽全名，并保持原紀錄清楚、可辨，關鍵詞不得修改。如：引流液200ml不能修改為40ml第9頁/共40頁四.護理文書的內容

包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術記錄單、?？朴涗泦危ㄒ唬w溫單：表格式體溫單內容：患者姓名、科室、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、出院日期、手術后天數、分娩天數、死亡時間、轉科時間、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數、體重、出入液量、過敏藥物等。第10頁/共40頁

四.護理文書的內容

體溫單要求：1.眉欄各項均用藍黑筆填寫。2.病人姓名填全名（和身份證一樣）特別是少數民族病人。3.入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡時間等標記應用藍黑筆記錄在體溫單40～42℃之間，縱向頂格填寫，時間用漢字書寫，使用24h時間制，一字一格填寫，除手術不寫時間，其余均寫時間，具體到分。第11頁/共40頁

四.護理文書的內容

體溫單要求：

4.

手術（或分娩）當日填寫“0”次日，以術后（分娩）第一天依次填寫到14天為止，如在14天內行第二次手術，將第二次手術作為分母，手術日作為分子。如0/2、1/2依次填寫到14/2。第12頁/共40頁體溫單的繪制1、物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圈表示，以紅虛線與降溫前的體溫相連；異常高溫或是與病情不相符時，應重復測試，無誤者在原來的體溫符號上用藍筆寫“v”字。2、體溫低于35°時，在緊靠35°橫線下縱向填寫“不升”，如患者拒測或因特殊原因（請假回家、擅自離院、外出檢查等）離院時，應在相應的日期、時間欄的35℃以下縱向填寫“請假”、“拒測”，前后兩次體溫斷開不予相連，檢查病人返病房后測量體溫，應在體溫單相應的時間欄內繪制。第13頁/共40頁體溫單的繪制3、新入院病人體溫（腋溫）每日測量四次，連續(xù)測三天。如體溫在38.5°以上每四小時測量一次，體溫正常三天后，改為一天一次，手術病人手術當日晨測體溫一次，術后三天每日四次，正常后改為一日一次。危重病人不得少于四次。4、有短處脈時、心率用紅“0”表示，兩次心率之間用紅線相連，心率與脈搏之間用紅直線相連。第14頁/共40頁體溫單的繪制5.

呼吸欄：用數字表示填在呼吸格內，相鄰的2次呼吸應先上后下錯開記錄。使用呼吸機時應在35°橫線以下縱向填寫“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”不填寫呼吸次數。6.血壓：新入院病人（7歲以上患兒），首次測得血壓記錄在體溫單相應欄內，以后每周測量一次，醫(yī)囑有特殊要求按醫(yī)囑執(zhí)行。手術病人在麻醉科接病人前測血壓一次，記錄于體溫單，術后按醫(yī)囑要求執(zhí)行。7.

其它欄作為機動，根據病情需要填寫，如：CVP，胸腔引流液等。第15頁/共40頁體溫單欄內各項記錄均采用阿拉伯數字，不用注明單位。

（二）醫(yī)囑單：是指經治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。下達的治療和護理分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。第16頁/共40頁長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效?？煞譃椋憾ㄆ陂L期醫(yī)囑：如一級護理、維生素c30mg、tid。長期備用醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行兩次執(zhí)行之間有間隔時間。如：派替啶50mg

q6hprn。臨時醫(yī)囑：有效期在24小時內，一般只執(zhí)行一次。分三種：指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑：如立刻執(zhí)行的醫(yī)囑。。。臨時備用醫(yī)囑（sos):12小時內有效，在病情需要時才執(zhí)行的，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。如安定5mg口服SOS。需一日內連續(xù)執(zhí)行數次的也可按臨時醫(yī)囑處理：如10%氯化鉀10mlQ4h*5次口服。第17頁/共40頁醫(yī)囑單要求：1.醫(yī)囑內容應準確、清楚、每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達醫(yī)囑的時間，應當具體到分鐘。2．醫(yī)囑內容及起始、停止時間、用藥劑量、用途、用法等應當由醫(yī)師書寫，實習醫(yī)師開具的醫(yī)囑應由帶教醫(yī)師審閱、簽名。同一時間若有數條醫(yī)囑，簽名者只需在最后一行簽名，特殊用藥、藥物過敏試驗的醫(yī)囑執(zhí)行者要在對應欄內注明執(zhí)行時間并簽全名。第18頁/共40頁醫(yī)囑單要求：3．醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上應用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。4．一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危重患者需下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后醫(yī)師應立即據實補記醫(yī)囑（不得超過6h）。。第19頁/共40頁醫(yī)囑單要求

5.藥物過敏實驗，陰性用藍黑筆(—)表示，陽性用（+）紅筆表示，對24小時出現遲緩反應者，應及時記錄在護理記錄單上和體溫單相應的欄內。凡出現藥物過敏的，由執(zhí)行者將過敏的藥物用紅筆填寫在一覽表及床頭卡相應的欄內，并及時告知患者。第20頁/共40頁醫(yī)囑單要求6.醫(yī)生當日開出的臨時醫(yī)囑，需要次日執(zhí)行時必須簽署執(zhí)行的日期及時間，以免造成糾紛。如：阿托平1mg術前30分肌肉注射。第21頁/共40頁長期醫(yī)囑執(zhí)行單：表格式和粘貼式兩種。表格式常用于口服藥等執(zhí)行記錄，執(zhí)行欄內的內容應填寫完整，包括姓名、床號、病歷號、頁碼等。護士執(zhí)行后簽時間，簽全名。（如服藥單、ICU治療單）執(zhí)行卡用于靜脈輸液、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射等內容。要求：（1）執(zhí)行卡欄的內容填寫齊全。（2）護士執(zhí)行卡上的醫(yī)囑后及時簽執(zhí)行的時間和簽全名。（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，護士應用紅筆在執(zhí)行單上注明原因并簽全名。（如死亡、轉院、醫(yī)生停止的醫(yī)囑等。（長期）（4）執(zhí)行后及時粘貼于長期遺囑執(zhí)行單上（粘貼式）第22頁/共40頁（三）護理記錄單

1.一般護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記錄。一般護理記錄單要求：1）護士應在患者入院8小時完成首次護理記錄。2）根據醫(yī)囑和護理級別的要求決定記錄的頻次，病情有變化應及特殊治療、護理時隨時記錄。特殊檢查、治療前后各記錄一次，有創(chuàng)檢查、治療有告知內容。如特殊檢查前有記錄。3）手術前要記錄術前準備的情況，病人接走的時間，手術當天及術后一日要有術后護理情況的記錄。第23頁/共40頁（三）護理記錄單

4）一般情況下每周至少記錄一次，患者病情惡化時，一般護理記錄暫停，改危重患者護理記錄單，并加以說明。5）如醫(yī)囑提出特殊的觀察要求，可根據?？频奶攸c、醫(yī)囑的要求以及患者的情況增加相應的附頁。如：神志、瞳孔、血壓、胎心檢測記錄、出入量單等。第24頁/共40頁

一般護理記錄單內容：眉欄填寫齊全、記錄時間、日期、病情情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療和護理措施，效果評價，護士簽名。一般患者護理記錄單示例：新入病人：入院時間+入院方式+性別+年齡+初步醫(yī)療診斷+首測生命體征+入院的原因（主訴+體征）檢查的陽性結果+陽性體征+通知醫(yī)師的時間+護理級別+飲食要求+治療護理措施實施+入院告知事項及效果。第25頁/共40頁術后病人護理記錄示例：返回病室的時間+麻醉的方式+手術名稱+首測生命體征+神志+（瞳孔）+返回病室的狀況+創(chuàng)口情況+引流情況+治療護理措施+術后體位。轉科病人護理記錄示例：患者當時的一般轉科情況：生命體征+主訴不適癥狀+將轉入的科室名稱。2.危重患者護理記錄：是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記錄第26頁/共40頁危重護理記錄單要求：

護士在醫(yī)囑開出后6小時完成首次護理記錄。(2)生命體征記錄按醫(yī)囑、護理常規(guī)要求執(zhí)行。體溫無特殊醫(yī)囑要求時每日記錄得少于4次。(3)

病情記錄要求動態(tài)連續(xù)性記錄，PIO記錄方式記錄，內容應反映患者病情變化時采取的醫(yī)療護理措施和效果，生命體征、出入量內容等，記錄的頻次按醫(yī)囑要求，各項實施措施應及時記錄。如：測T、P、R、BP、q1h。(4)

治療、搶救、護理措施及表格中的項目應具體填寫，并注明時間、簽名。第27頁/共40頁(5)監(jiān)護病人護理記錄，按醫(yī)囑要求及時記錄。要詳細記錄監(jiān)護的各項相關數據。(6)

使用呼吸機的病人應描述呼吸機的模式及各參數。如：CMV模式、vt500ml、Fio250%f18次/分P10bmer等。(7)

如患者病情好轉穩(wěn)定解除病危時，危重患者護理記錄單暫停，改一般護理記錄單，并加以說明。(8)每班記錄一次。病情變化時隨時記錄。第28頁/共40頁危重護理記錄單內容：眉欄填齊全、記錄時間、日期、出入量、生命體征、神志、瞳孔、病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、給藥情況、治療護理措施和效果，護士簽名。危重病人護理記錄單示例：入院時間+入院方式+性別+年齡+初步醫(yī)療診斷+首測生命體征+神志+瞳孔（必要時）+入院的原因（主訴+體征）特殊檢查的陽性結+?？魄闆r+通知醫(yī)師的時間+護理級別+飲食要求+治療護理措施實施（搶救措施）+入院告知事項及效果。第29頁/共40頁危重病人護理記錄時必須

書寫生命體征的數據

3.手術患者護理記錄單：是指巡回護士對手術患者術中的情況、所用器械、敷料的記錄，應在手術結束后及時完成。第30頁/共40頁手術護理記錄單要求：1、由巡回護士填寫，器械護士在手術結束后與巡回護士一同在手術記錄單上簽名。不得代簽和蓋章。2、如果需要復印也用圓珠筆書寫。3、術中如有特殊情況可在備注欄內書寫。第31頁/共40頁手術護理記錄單內容：患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點、核對、巡回護士和器械護士簽名。附：輸血護理記錄單要求：所有項目填寫齊全，不得漏項。采交叉血時，配血單上須有采血護士的簽名。輸血速度開始宜慢不超過20滴/分，成人一般為40-60滴/分，小兒酌減，對年老體弱、心衰、重度貧血患者應謹慎，速度宜慢。觀察輸血進程。（輸血反應）第32頁/共40頁五、護理文書書寫中存在的問題1、字跡潦草無法辨認，眉欄項目不全，錯字、別字、涂、刮、粘，一頁超過三處改錯。2、記錄不及時，沒按醫(yī)囑要求和護理級別要求記錄，病情變化時不能按時記錄。如：醫(yī)囑要求測血壓q2h，護士未按時執(zhí)行未按時記錄。3、記錄不準確：如醫(yī)囑要求記錄每小時尿量，護士未能認真測量，讓家屬代辦或是估量。出入量計算錯誤。第33頁/共40頁五、護理文書書寫中存在的問題4、記錄不全面，只記錄了生命體征，忽略?？魄闆r或是心理狀態(tài)、健康宣教內容過于簡單化。5、記錄內容不能按PIO程序記錄，如：T39°c，實施降溫措施后，無降溫體溫，或是實施措施后體溫未降，也無相應的記錄。6、記錄的重點內容不突出：記錄時慣用一般模式，沒能突出重點。如：心律失常（房顫），使用抗心律失常的藥物后，護士只記錄脈搏次數，沒有描述脈搏的性質，沒測量心率。第34頁/共40頁五、護理文書書寫中存在的問題7、護理記錄與醫(yī)療記錄不相符。如醫(yī)生報宣布11點死亡，護理記錄寫11：10死亡。醫(yī)生在病程記錄的同一時間書寫意識呈昏睡狀，護士寫意識呈淺昏迷狀。8、記錄內容不真實：護士沒及時認真觀察病情變化主觀臆斷病人表現。如：心衰病人使用強心利尿藥前未認真記錄病人的客觀表現，使用后未觀察