重癥患者皮膚護理1

主要內容12345危重患者皮膚特點壓力性損傷失禁性皮炎約束帶固定對皮膚的損傷各種醫(yī)療器械對皮膚的影響第一頁，共62頁。

危重患者皮膚特點1．全身營養(yǎng)情況差:ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及多器官臟器衰竭，并伴有嚴重的低蛋白水腫，當血清白蛋白低于35g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍2．被動或被迫臥位:ICU患者大多意識障礙，自主活動能力差，往往采取被動或被迫臥位，局部組織長期受壓，持續(xù)缺血，缺氧造成組織變性、壞死，易發(fā)生壓力性損傷。3．會陰部潮濕留置導尿患者常有尿管周圍溢尿現(xiàn)象；加上低蛋白血癥水腫病人，會陰部水腫缺血，潮濕，這樣易引起會陰部產(chǎn)生濕疹，甚至皮膚破損4.大便失禁和腹瀉由于糞便反復刺激會陰部及肛周皮膚，使會陰部及肛周皮膚處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài)，易發(fā)生會陰部皮膚糜爛，潰破及出血，甚至繼發(fā)感染。

第二頁，共62頁。壓瘡形成的病理機制正常人體毛細血管動脈端壓力4.26KPa左右，如局部受壓超過上述壓力，而且持續(xù)時間超過2小時，局部皮膚、脂肪、纖維結締組織和肌細胞即可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導致壞死而形成壓瘡。第三頁，共62頁。

壓瘡的概況有文獻報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率—為2.5%—8.8%，高達11.6%脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85%，且8%與死亡有關老年住院患者，發(fā)生率為10%—25%一直是基礎護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質量的重要指標，也是護理領域中的難題第四頁，共62頁。1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。6.引起醫(yī)療護理糾紛。發(fā)生壓瘡的后果：

壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后治療更為重要第五頁，共62頁。壓瘡發(fā)生的危險因素外部因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕內部因素：糖尿病、營養(yǎng)不良、疼痛、血管神經(jīng)病變......

低蛋白血癥血清白蛋白每下降1g，壓瘡發(fā)生率增加3倍血清白蛋白<35g/L，壓瘡發(fā)生率增加5倍血清白蛋白<25g/L，壓瘡的死亡率增加6倍貧血研究顯示：住院患者患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現(xiàn)象紅細胞壓積<0.36和血紅蛋白<120g/L應重視第六頁，共62頁。2014版《壓瘡的預防與治療：臨床實踐指南》SOE:StrengthofEvidence證據(jù)強度：“A”“B”“C”SOR:StrengthofRecommendation推薦強度：“??”“?”第七頁，共62頁?？紤]到如下因素對患者壓瘡形成風險的影響灌注及氧合較差的營養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加考慮到如下因素對患者壓瘡形成風險的影響

體溫升高年齡增長感官知覺血液學指標總體健康狀態(tài)壓瘡的預防——風險因素及風險評估第八頁，共62頁。1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓2.保持皮膚清潔干燥使用pH值平衡的皮膚清洗劑3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃5.使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中6.使用潤膚劑來保護干燥皮膚以降低皮損風險壓瘡的預防——預防性皮膚護理第九頁，共62頁。適用于所有患者的一般性體位變換除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡風險或有壓瘡的患者進行體位變換為患者進行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時間，減輕受壓程度，有助于保證患者舒適，衛(wèi)生，維護尊嚴，有利于功能。

壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動第十頁，共62頁。體位變換技術1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布,根據(jù)患者情況決定體位變換的頻率.2.教導患者正確進行“抬起減壓法”或其他合適減壓手法,讓皮膚免受壓力和剪切力的作用3.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設備或其他異物上4.不要讓患者留在便盆上過久5.定期評估患者皮膚情況和總體舒適度壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動第十一頁，共62頁。1.采用30°傾斜側臥位（右側、仰臥、左側交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側臥位或半坐臥位2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮若有必要在床上坐起，避免抬高床頭，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動第十二頁，共62頁。通過體位變換預防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。2.膝關節(jié)應呈輕度（5°至10°）屈曲。間接證據(jù)表明，膝關節(jié)過伸有可能導致腘靜脈的阻塞，會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓。3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起4.定期去除足跟托起裝置以評估皮膚的完整性壓瘡的預防和治療干預——通過體位變換預防并治療足跟壓瘡第十三頁，共62頁。預防醫(yī)療器械相關壓瘡的推薦意見1.根據(jù)器械功能，對機構現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。2.確保醫(yī)療器械型號正確，且佩戴合適，以避免過度受壓3.確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落壓瘡的預防和治療干預——醫(yī)療器械相關壓瘡第十四頁，共62頁。預防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡選擇預防性敷料時要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸使用預防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預防措施及時評估皮膚有無壓瘡形成跡象若預防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換壓瘡的預防——壓瘡預防的新興療法第十五頁，共62頁。使用肌肉電刺激來預防壓瘡證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮，并降低身體的風險部位出現(xiàn)壓瘡的危險，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。對于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風險的解剖部位使用電刺激。壓瘡的預防——壓瘡預防的新興療法第十六頁，共62頁。預防壓瘡的誤區(qū)

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。特別是水腫和肥胖者更不易使用局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示：該處組織水腫、分離，應避免以按摩作為各期壓瘡的處理措施使用烤燈等使皮膚組織細胞代謝劑需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死---第十七頁，共62頁。壓瘡指南的更新近年來，國內外對壓瘡相關概念提出了許多新的理解和看法，2016年4月美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡的定義及分期進行了重新的界定一、NPUAP將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”；二、在壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯數(shù)字（1、2、3、4）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）三、將“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞去除；四、將醫(yī)療設備相關壓力損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇。第十八頁，共62頁。壓力性損傷的最新定義及更改原因2016年最新壓瘡指南將壓瘡更名為壓力性損傷，指出其是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處。壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響。第十九頁，共62頁。壓力性損傷的最新定義及更改原因NPUAP在壓力性損傷（壓瘡）分期中，之所以將“壓瘡”這一術語改為“壓力性損傷”，是因為“壓力性損傷”這一術語能準確地描述完整、潰爛的皮膚損傷。Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。若將壓瘡的每個階段損傷定為“壓瘡”會導致觀念混亂。第二十頁，共62頁。壓力性損傷最新分期的定義1期壓力性損傷指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺、溫度和硬度變化可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，若出現(xiàn)這些顏色變化則表明可能存在深部組織損傷。第二十一頁，共62頁。1期壓力性損傷處理改善局部供血供氧減少摩擦，減輕局部壓力保持皮膚的PH值維持適宜溫度第二十二頁，共62頁。2期壓力性損傷部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應與相關性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。

第二十三頁，共62頁。

2期第二十四頁，共62頁。2期壓力性損傷的處理傷口邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉傷口超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。第二十五頁，共62頁。3期壓力性損傷皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織。深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在無皮下脂肪組織的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）則呈現(xiàn)為表淺的創(chuàng)面潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。第二十六頁，共62頁。3期壓力性損傷第二十七頁，共62頁。4期壓力性損傷全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床有些部位可見腐肉或焦痂，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。第二十八頁，共62頁。4期筋膜骨骼第二十九頁，共62頁。3-4期壓力性損傷的處理存在硬痂壞死組織—可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口——（1）水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料（2）藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料（3）疑有或已經(jīng)存在感染的傷口銀敷料+泡沫敷料或泡沫銀敷料紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或安普貼膏劑填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋第三十頁，共62頁。不明確分期的壓力性損傷全層組織被掩蓋，全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度，明確分期。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或足跟易存在不明確分期的壓力性損傷當焦痂干燥、附著（貼壁）、完整、無紅斑或波動感時不應將其去除。第三十一頁，共62頁。不明確分期的壓力性損傷第三十二頁，共62頁。不明確分期的壓力性損傷有壞死組織∕腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染沒有紅、腫、浮動或滲出的—保留干痂一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時—清創(chuàng)第三十三頁，共62頁。深部組織壓力性損傷皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。在骨隆突處強烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會迅速發(fā)展，呈現(xiàn)真正的組織損傷，經(jīng)過處理后或可能無組織損傷如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結構，表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。第三十四頁，共62頁。深部組織壓力性損傷第三十五頁，共62頁。深部組織損傷謹慎處理！不能被表象所迷惑取得患者及家屬的同意明確可能存在的深部損害嚴禁強烈和快速的清創(chuàng)早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)密切觀察傷口變化第三十六頁，共62頁。第三十七頁，共62頁。濕性愈合的優(yōu)點調節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進多種生長因子釋放保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛第三十八頁，共62頁。附加的壓力性損傷定義

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。引流管、氣管插管、儀器導線、面罩、石膏等。粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導致相應部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進行分期。

第三十九頁，共62頁。

——醫(yī)療器械相關壓瘡第四十頁，共62頁?！t(yī)療器械相關壓瘡第四十一頁，共62頁。壓瘡上報程序對新入科患者做壓瘡危險因素評估，壓瘡高危病人，由接收者填寫《壓瘡危險性評估表》及《皮膚觀察記錄表》，一式兩份。報告護士長，護士長審查后簽字。24h內報護理部，護理部核查后簽字、存檔。評估由管床護士每周一次，病情變化者隨時評估。帶入壓瘡者詳細記錄壓瘡情況，每周一次，有變化者隨時記錄。出院時《皮膚觀察記錄表》，詳細記錄壓瘡皮膚情況，并注明，交一份到護理部，一份留科室存檔。轉科《皮膚觀察記錄表》詳細記錄壓瘡皮膚情況隨病歷交下一科室。4/9/202342第四十二頁，共62頁。壓瘡管理制度第四十三頁，共62頁。Braden評分表項目1分2分3分4分感覺

完全受限非常受限

輕度受限未受限潮濕持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動情況臥床不起局限于椅扶助行走活動自如行動能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限制營養(yǎng)嚴重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有

有潛在危險無第四十四頁，共62頁。Braden評分表分數(shù)6—23分越低越危險輕度危險15—18分中度危險13—14分高度危險10—12分極度危險

9分以下第四十五頁，共62頁。概念：失禁性皮炎（IncontinenceassociateddermatitisIAD）是糞便和（或）尿液與皮膚長期接觸引起的刺激性皮炎。表現(xiàn)：皮膚表面潮紅、瘙癢、疼痛、破損、甚至伴感染失禁性皮炎影響：嚴重影響患者生活質量，增加護理人員的工作量及護理難度！第四十六頁，共62頁。危急重癥病人失禁性皮炎疾病原因—大小便失禁、水樣便：

·抗菌素大量應用導致菌群失調

·不適當腸道高營養(yǎng)治療

·腸道感染

·下消化道出血

·使用胃腸動力藥或緩瀉劑

·肛門括約肌松弛第四十七頁，共62頁。危急重癥病人失禁性皮炎護理方面的原因：

·護理評估不到位，處置不準確

·會陰清潔、隔離不到位，表皮、真皮受損害

·使用紙尿褲包裹，不透氣

·不適當?shù)那逑捶椒胺磸筒潦?，致機械性損傷

臥床病人，壓力與摩擦力在潮濕環(huán)境中成倍增長第四十八頁，共62頁。失禁性皮炎發(fā)病機制尿液、糞便尿素↑PH值↑細菌皮膚通透性↑皮膚屏障性↓IAD細菌過度滋生感染摩擦潮濕！摩擦！第四十九頁，共62頁。壓瘡與失禁性皮炎鑒別壓瘡失禁性皮炎原因剪切力、壓力、摩擦力潮濕的環(huán)境部位骨突部位會陰部、肛周、皮膚皺褶處、病生組織和血管缺血缺氧性病變失禁物質刺激產(chǎn)生的炎性反應發(fā)展趨勢自下而上的損傷，起源于深部組織，并向表面進展自上而下的損傷，起源于表皮組織，并向內進展形態(tài)單一、多呈圓形、邊界清楚多呈彌散性、鏡面性、邊界不清深度出現(xiàn)III、IV期較深傷口多為淺表性壞疽易發(fā)生壞疽不發(fā)生壞疽邊緣非蒼白色發(fā)紅，黑色壞疽，黃色腐肉紅色但不均勻分布，周邊皮膚粉白相間第五十頁，共62頁。第五十一頁，共62頁。壓瘡與失禁性皮炎長期過度潮濕的皮膚(浸漬)使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干爽皮膚高5倍。通常失禁性皮炎常與壓瘡同時存在。兩者的治療、護理是有明顯區(qū)別的。第五十二頁，共62頁。關注失禁皮炎第五十三頁，共62頁。IAD的防治清洗（Clean）清洗皮膚動作要輕柔，不要用力摩擦皮膚。采用一次性軟布，移除臟物；不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔；水溫不可過高。皮膚清洗液最好是無香味、無刺激性，接近皮膚的PH值。失禁患者不建議使用肥皂來清潔會陰皮膚目前國際通用免沖洗的皮膚清潔液，國內還不多見。使用一種3合1的皮膚清洗液，同時完成清潔、潤膚和保護的作用，還沒有在國內流通使用。

第五十四頁，共62頁。IAD的防治

潤膚（Moisturize）

大部分清洗液都會含有保濕劑或潤膚劑。保濕劑（如甘油）作用是鎖住角質層的水分；潤膚劑作用是填補角質層細胞間的脂質，使得皮膚表面更加的光滑并能