重癥瘧疾診治-上海黃琴2016年

歷史瘧疾(malaria)又名打擺子,是一古老疾病.遠在公元2000年前《黃帝內經.素問》中即有《瘧論篇》和《刺論篇》等論述瘧疾病因、癥狀和療法,并從發(fā)作規(guī)律上分為“日作”、“間日作”和“三日作”.第一頁，共113頁。歷史在古代的希臘和羅馬，與有神論同時，也有不少醫(yī)生說此病的發(fā)生是由于有熱病的空氣，瘧疾的起因與沼澤地上的水或有毒的水汽有關；有人甚至給瘧疾下了“敗壞了的水氣”或者“易致病的有毒物質”這樣—個定義；“瘧疾”(Malaria)這個詞就是出“壞”(mala)和“空氣”(aria)兩個字組成，就可以看到這兩者之間的關系。第二頁，共113頁。歷史1880年拉韋朗從瘧疾病人的體內找到了瘧疾的病原生物瘧原蟲.獲得1907年的諾貝爾生理學和醫(yī)學獎米洛·戈爾吉進一步查明,瘧疾中的隔日瘧和二日瘧，其病原生物是不同的兩種瘧原蟲第三頁，共113頁。第四頁，共113頁。瘧疾是人類主要傳染病之一,全世界每年大約有3-5億人患病.超過100萬人死于瘧疾,主要為5歲以下的兒童和孕婦,其中大部分在非洲重癥瘧疾是導致死亡主要原因,尤其腦型瘧,發(fā)病率為0.5-1%,但死亡率高達20-50%近年隨著出國務工和商務的人員增多,我國輸入性瘧疾逐年增多,成為我國重癥瘧疾的主要原因第五頁，共113頁。概述

瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病。瘧原蟲→人血→肝細胞內寄生繁殖→紅細胞內繁殖→紅細胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無復發(fā)，嚴重者可導致腦型瘧疾。第六頁，共113頁。一、瘧疾診斷/治療相關定義1、臨床治愈（Clinicalcure）指瘧疾臨床癥狀消除，但紅內期瘧原蟲繼續(xù)存在于人體血液內2、復燃（Reculescence）由殘存的紅內期瘧原蟲引起表現(xiàn)為經抗蟲治療后，瘧疾病例的臨床癥狀消失，但紅內期瘧原蟲未全部殺滅，1個月內再次出現(xiàn)臨床癥狀（4種瘧原蟲均可能）。第七頁，共113頁。一、瘧疾診斷/治療相關定義3、復發(fā)（Relaps）由瘧原蟲的肝內休眠子引起在上年流行季節(jié)出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀，經治愈后在第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀（P.v和P.o)4、根治（radicaltreatment）不僅臨床癥狀消失，而且紅內期和肝內期瘧原蟲均被消除，使復燃和復發(fā)不能發(fā)生。第八頁，共113頁。診斷流行病學資料到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗，大汗后熱退貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數日后出現(xiàn)神志改變溶血尿毒綜合征實驗室檢查顯微鏡檢查免疫學診斷抗體檢測DNA探針第九頁，共113頁。診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎，只有及時、準確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進行及時、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括：

1、臨床病例診斷

2、實驗室診斷

依據WHO的標準，實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎。第十頁，共113頁。診斷要點在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當發(fā)生原因不明發(fā)熱時，應想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時，應考慮再燃或復發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難。但對低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。第十一頁，共113頁。鑒別診斷臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;

發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;

多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性第十二頁，共113頁。鑒別診斷2.傷寒在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達氏反應陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。3.登革熱起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關節(jié)、肌肉疼痛尤以大關節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應注意與瘧疾相鑒別。第十三頁，共113頁。鑒別診斷4.黃熱病潛伏期為3～6日。感染后出現(xiàn)臨床疾病的約占5-20%，僅少數病人病情嚴重終至死亡。急性起病，發(fā)熱39-40℃，寒戰(zhàn)，劇烈頭痛、背痛、廣泛性肌肉痛，結膜和面部充血，鼻出血和惡心嘔吐，相對緩脈，上腹不適，壓痛明顯。小便色深，可有蛋白尿。癥狀持續(xù)3-5天。約15-25%患者癥狀緩解12-24h后，體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛，出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血傾向，瘀點，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙齦廣泛性出血，甚至可以出現(xiàn)大出血，腎損害。持續(xù)3-8天內后漸入恢復期第十四頁，共113頁。鑒別診斷5.敗血癥因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸炔▌訑荡危R床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細菌多見，血常規(guī)中白細胞總數和嗜中性粒細胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。另外還應與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。第十五頁，共113頁。重癥瘧疾WHO對重癥瘧疾的定義(SevereMalaria)血中查見瘧原蟲臨床伴昏迷、嚴重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項或多項第十六頁，共113頁。重癥瘧疾腦型瘧嚴重貧血(血紅蛋白＜5g/L)休克(成人收縮壓<80mmHg)代謝性酸中毒(血漿碳酸氫鹽<15mmol/L)急性肺水腫或呼吸窘迫綜合征低血糖癥(血糖<2.2mmol/L)急性腎功能衰竭(血清肌酐>265umol/L)多臟器功能衰竭第十七頁，共113頁。重癥瘧疾并發(fā)癥腦型瘧paludismodecerebral急性腎功能衰竭insuficienciarenalaguda急性呼吸系統(tǒng)綜合癥sindromeagudaderespiraciónapurada急性貧血anémiaaguda彌漫性血管內凝血（DIC）血尿hematuria低血壓，休克hipotensión,chock高原蟲血癥：反復癲癇發(fā)作ataquedeepilepsiarepentina高熱fiebrealta溶血（血清總血紅素<3mg）hemólisis(hémoglobinaglobaldeserum（

TBIL

）

<3mg)第十八頁，共113頁。腦型瘧腦型瘧由感染P.f紅細胞的粘性突起與毛細血管黏附、堆積堵塞毛細血管引起，主要表現(xiàn)為腦水腫和腦干受損反復抽搐者常提示腦部損害，預后較差腦干損害者常引起中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力>400mmH2O者，病死率極高第十九頁，共113頁。腦性瘧疾發(fā)病機制機械性阻塞假說炎癥假說細胞因子假說彌漫性血管內凝血假說沉積假說滲透性假說第二十頁，共113頁。腦性瘧疾發(fā)病機制惡性瘧原蟲感染紅細胞紅細胞增大為球形包膜出現(xiàn)微孔粘附成團粘附于微血管內皮細胞微血管變窄、堵塞組織細胞缺血性缺氧變性、壞死腦、肺、腎等病理改變

低血糖及細胞因子可能也有一定作用第二十一頁，共113頁。溶血性尿毒綜合征

黑尿熱溶血性尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome)黑尿熱(blackwaterfever

)大量被瘧原蟲寄生的紅細胞裂解，引起高血紅蛋白血癥，出現(xiàn)腰痛、醬油色尿，嚴重者可出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎衰竭。也可為抗瘧藥（如伯氨喹）誘發(fā)在腦型瘧中較常見，主要由感染紅細胞碎片、瘧原蟲及其代謝產物引起抗蟲治療后加劇，腎透析應提前準備血肌酐>265μmol/L，血清總膽紅素>171μmol/L不能進行有效腎透析者預后不良第二十二頁，共113頁。貧血主要由大量感染紅細胞的破裂導致發(fā)展進程快，尤其抗蟲治療后可能加劇嚴重貧血者預后不良，紅細胞<100萬/μl時，可能危及生命第二十三頁，共113頁。代謝性酸中毒和低血糖與瘧原蟲代謝消耗葡萄糖，組織缺氧和無氧代謝等有關常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人治療時優(yōu)先選擇葡萄糖或葡萄糖生理鹽水補液第二十四頁，共113頁。繼發(fā)性血小板減少血小板減少是瘧疾早期診斷的重要參考，也是重癥瘧疾嚴重程度的考量瘧疾患者血小板減少比血色素降低出現(xiàn)早血小板減少是脾功能亢進、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多種因素作用的結果第二十五頁，共113頁。臨床評估持續(xù)性發(fā)熱頭痛嘔吐、腹瀉尿量和顏色咳嗽/呼吸困難/出血神志改變/癲癇第二十六頁，共113頁。臨床評估藥物史抗瘧史輸血史病史采集－血紅蛋白?。悄虿。嬀剖?黃疸第二十七頁，共113頁。臨床評估臨床檢查蒼白、黃疸出血征肺水腫早期病變心律失常肝脾腫大第二十八頁，共113頁。臨床評估中樞神經系統(tǒng)檢查意識評分-Glasgow評分瞳孔，眼底檢查頸項強直神經系統(tǒng)病理反射第二十九頁，共113頁。重癥患者的病情評估盡快實驗室明確瘧原蟲感染及時作出昏迷評分,明確昏迷程度及時對其他重要臟器造成損害作出評估及時送入ICU,全面體檢及完善相關輔助檢查第三十頁，共113頁。在臨床工作中，任何患者只要被證實有惡性瘧原蟲感染和意識的損害或其他腦功能異常，都應看作重癥患者，都要立即進行抗瘧治療并進行特別監(jiān)護。第三十一頁，共113頁。重癥瘧疾臨床特征（WHO2013重癥瘧疾診治）意識障礙（不能喚醒的昏迷）全身極度乏力（在無人幫助時，不能坐立行走）多次抽搐（24小時超過2次）深呼吸和呼吸窘迫（代謝性酸中毒呼吸）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）休克和循環(huán)衰竭（成人收縮壓<80mmHg，兒童<50mmHg）急性腎臟功能損害出現(xiàn)黃疸伴有其他臟器功能障礙異常出血第三十二頁，共113頁。重癥瘧疾LAB特征（WHO2013重癥瘧疾診治低血糖（<2.2mmol/L）代謝性酸中毒（血漿碳酸氫根＜15mmol/L）；嚴重貧血（血色素＜5g/dl，血球壓積<15%（兒童）；血色素＜7g/dl，血球壓積<20%）血紅蛋白尿高乳酸血癥乳酸（>5mmol/L）腎功能損害（血清肌酐＞265μmol)肺水腫（影像學）

第三十三頁，共113頁。重癥瘧疾治療原則

堅持病因治療和對癥治療并重的原則病因治療（抗瘧治療）選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲對癥治療針對各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸鹼平衡改善微循環(huán)第三十四頁，共113頁?？汞懼委熕幬锏倪x擇注射給藥可以保證快速的清除原蟲首選藥物青蒿琥酯和蒿甲醚針劑沒有合適制劑時，也可采用片劑溶解后鼻飼給藥也可選用二鹽酸奎寧和磷酸咯萘啶等其他抗瘧藥進行搶救第三十五頁，共113頁。提倡早期及時治療防止昏迷的發(fā)生防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生高度疑似患者立即給予抗瘧治療確診患者如需轉院治療即應立即給予抗瘧治療第三十六頁，共113頁。病因治療藥物選擇：

從中藥青蒿中提取的抗瘧有效成分—青蒿素及其衍生物是最速效、低毒的抗瘧藥，其清除95%原蟲的時間為16-20小時，是腦型瘧及各種重癥瘧疾病因治療的首選藥物。第三十七頁，共113頁。青蒿琥酯-靜脈注射成人靜脈注射每天1次，每次60mg，連續(xù)7d，首劑加倍（病情危重時，每4-6h靜脈注射60mg）靜脈注射時，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復振搖待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射第三十八頁，共113頁。蒿甲醚-肌肉注射成人肌內注射每天1次，每次80mg，連續(xù)7d，首劑加倍；（病情危重時，每4-6h肌肉注射80mg）采用青蒿素及其衍生物治療腦型瘧時，當病人病情改善并能口服抗瘧藥時，建議改用青蒿素及其衍生物的口服制劑單方青蒿素類藥物需完成7天1個療程第三十九頁，共113頁。對癥治療對于重癥瘧疾病人，應盡快退熱，控制抽搐，以減少腦組織耗氧量。治療和防止反復抽搐是降低病死率的重要措施，應針對不同原因加以處理。顱內壓顯著增高者，宜用脫水劑為主；因高熱或代謝紊亂者，以降溫及糾正紊亂為主；第四十頁，共113頁。對癥治療高熱是腦型瘧最常見的臨床癥狀。高熱會導致機能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，不利于控制病情，特別是兒童病人，往往因高熱導致頻繁抽搐。因此應盡快控制體溫，采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等，病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃（肛溫）以下。第四十一頁，共113頁。抽搐是重型和極重型腦型瘧

的常見臨床表現(xiàn)。應及時處理，一方面采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另一方面應注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應按腦部損害作及時相應的處理。兒童腦型瘧病人抽搐比較多見，往往與高熱有關，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止。第四十二頁，共113頁。貧血高原蟲密度血癥的腦型瘧最常見的病理

改變。當紅細胞數低于200萬/μl時，應考慮少量輸新鮮全血，當紅細胞數低于100萬/μl時，應立即輸血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據病情而定。

第四十三頁，共113頁。繼發(fā)性血小板減少比貧血出現(xiàn)的更早,更常見處理措施:絕對臥床休息,申請輸注血小板,白介素-11皮下注射,靜丙和早期糖皮質激素的使用第四十四頁，共113頁。酸中毒原蟲密度較高的

病人幾乎都出現(xiàn)

酸中毒。典型表現(xiàn)為出現(xiàn)深大呼吸多見于合并腎功能不全,嚴重低血糖,高原蟲血癥等主要是乳酸酸中毒引起第四十五頁，共113頁。酸中毒原蟲密度較高的

病人幾乎都出現(xiàn)

酸中毒。因此，適當給予補堿，以糾正酸中毒是必要的。一般來說常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據檢驗結果再以補充，對于腦型瘧病人來說是必要的。在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會變得更加嚴重，但隨著抗瘧藥發(fā)揮作用，原蟲停止發(fā)育，甚至被清除，酸中毒會得到改善。第四十六頁，共113頁。低血糖與酸中毒一樣,低血糖

的嚴重情況與原蟲密度

和代謝過程以及各種細胞因子分泌有關。臨床上由于腦型瘧病人一入院就給予葡萄糖水輸液，掩蓋了低血糖的實質。但應該意識到腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖，得不到及時糾正，病人會驟然死亡，所以，注意糾正低血糖血癥是十分必要的。第四十七頁，共113頁。低血糖的臨床表現(xiàn)外周血糖<2.2mmol/L;在清醒患者,低血糖可以出現(xiàn)焦慮,出汗,呼吸困難等癥狀,也可出現(xiàn)竇性心動過速,可能進一步加重意識屏障礙,甚至出現(xiàn)全市抽搐,加重昏迷有時意識水平下降可能是低血糖唯一的標志.有條件,動態(tài)監(jiān)測血糖變化第四十八頁，共113頁。黑尿熱

黑尿熱是含蟲紅細胞破裂或G-6PD缺乏者使用可引起溶血的抗瘧藥或退熱藥所致。應立即停用各種可疑藥物，如奎寧、伯氨喹等，同時控制溶血反應，可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml靜滴。當然含蟲紅細胞破裂所致的黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時原蟲所處的裂殖階段有關。這種黑尿熱在腦型瘧中相當普遍。處理的關鍵是保護腎臟的功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。對于貧血嚴重者少量補充新鮮血液，一般病人都能度過危險了。第四十九頁，共113頁。血紅蛋白尿處理繼續(xù)抗瘧治療，避免如奎寧、伯氨喹藥物必要時輸新鮮血液出現(xiàn)持續(xù)少尿同時血肌酐、尿素氮持續(xù)升高，及時予血透治療第五十頁，共113頁。2023/4/951

肝、腎功能嚴重損害

這是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴重的并發(fā)癥之一，特別是肝功能嚴重受損的情況下，出現(xiàn)無尿型腎衰，病人往往在48小時內不治，因此，一旦出現(xiàn)應緊急給予透析，決不能拘泥于肌酐升高水平還達不到透析要求而失去搶救的時機。這種病人在透析過程中，肌酐水平會不斷上升，應連續(xù)48小時不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。當然僅肝功能嚴重損害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰，若僅有腎衰而無肝功能損害，病情則變得不那么兇險了。

第五十一頁，共113頁。2023/4/952

腦水腫

在腦型瘧中相當部分病人出現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn)，脫水療法是必要的，當然不要過量以免造成水電解質紊亂。顱內壓明顯增高者，死亡率是相當高的。第五十二頁，共113頁。2023/4/953

呼吸衰竭

多見于腦型瘧中樞神經受損者，亦有部分病人是肺水腫所致，或屬于急性呼吸窘迫綜合征。這是腦型瘧中最兇險的并發(fā)癥之一(死亡率超過80%)，按急性呼衰處理。第五十三頁，共113頁。急性肺水腫大多考慮ARDS,意味著肺血管通透性增加可能因過快,過多補液造成早期可能表現(xiàn)為呼吸頻率加快,進而出現(xiàn)氧合障礙血氣分析可見動脈血氧分壓降低缺氧可導致患者意識水平下降,迅速導致死亡第五十四頁，共113頁。肺水腫處理保持患者頭高腳低位給予吸氧，必要時機械通氣利尿（速尿40mgIV，最大可用至200mg）ICU監(jiān)護，機械通氣（PEEP、低潮氣量通氣、）血管活性藥物使用，有條件監(jiān)測血流動力學若由過多輸液造成：

停所有補液，予速尿利尿

癥狀無改善，患者自體血回輸（250ML）

對治療無反應，同時合并腎功能損害可考慮血透第五十五頁，共113頁。

休克

當患者臥位收縮壓<80mmHg(10.7Kpa),臨床表現(xiàn)：皮膚青紫、四肢濕冷，脈搏細速

注意鑒別可能的細菌感染：腦膜炎、肺炎、尿路感染、導管感染

休克也與：肺水腫/代酸,消化道出血、脾破裂、脫水/低血容量有關第五十六頁，共113頁。休克處理給予新鮮血液、血漿、右旋糖酐送血培養(yǎng)，同時給予廣譜抗生素抗感染治療根據藥敏結果調整抗生素監(jiān)測中心靜脈壓第五十七頁，共113頁。處理重癥惡性瘧病人的常見錯誤診斷方面：

未詳細詢問患者的流行病學資料（旅游史）對疾病嚴重性缺乏正確的判斷厚血涂片制作失敗漏診相關的并發(fā)癥諸如細菌感染、驚厥及革蘭氏陰性菌所致的敗血癥等

第五十八頁，共113頁。處理重癥惡性瘧病人的常見錯誤治療方面護理監(jiān)護措施不當忽視低血糖對嚴重程度判斷失誤水電解質補充失誤抗瘧藥措施不當：藥物選擇/給藥劑量不足診斷/治療延誤:延遲啟動抗瘧治療這是最嚴重的錯誤，因為在開始治療的延誤可能是致命對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性肺水腫漏診或發(fā)現(xiàn)較晚透析治療延誤第五十九頁，共113頁。病例1莫某，男性，浙江溫嶺人，51歲因發(fā)熱2周余，昏迷7天，抽搐1天于2010年11月7日入院。第六十頁，共113頁。外院治療過程患者一年前赴赤道幾內亞勞務輸出，2010年10月25日回國。10月21日在當地已發(fā)熱，最高T38.7℃。27日當地就診，血涂片找到大量瘧原蟲，入院后4小時出現(xiàn)神志不清及全身抽搐，轉ICU予氣管插管呼吸機輔助通氣治療，同時行CRRT床邊治療，青蒿琥酯抗瘧7天及泰能，替考拉寧抗感染，甲基強龍120mg*3天，思美泰，天晴肝平保肝及白蛋白，靜丙支持治療，11月4日拔管。11月6日再度出現(xiàn)發(fā)熱T38.5℃伴抽搐。第六十一頁，共113頁。入院情況T:38.2℃,P:105次/分,R:24次/分,BP:105/70mmHg。神志欠清，不能對答，無球結膜水腫，頸軟，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，左上腹有壓痛，余無特殊體征。既往身體健康，否認有其他疾病史第六十二頁，共113頁。實驗室檢查(入院后檢查)血常規(guī)：WBC9.45×109/L、RBC2.19×1012/LHGB63g/L、BPC112*×109/L、N56.3%。血生化ALT:19.00U/L、AST21.00U/L、SB40.7umol/L、SB’:12.2umol/L、A:28.7g/L、BUN:71.25mmol/L、CR:431.8umol/LAMS758U/L,脂肪酶639U/L，胰淀粉酶429U/L第六十三頁，共113頁。輔助檢查胸部CT:雙側胸膜炎伴雙下葉少許炎癥。B超：肝右葉腫大，膽囊膽汁淤泥，脾胰腎未見占位病變第六十四頁，共113頁。2011年11月8日胸部CT第六十五頁，共113頁。治療經過患者中上腹脹痛明顯，一度血壓低至83/50mmHg，入院后予禁食，胃腸減壓，生長抑素，奧克止酸護胃，抑制胰腺分泌，頭孢他定加阿奇霉素抗感染，白蛋白支持，靜滴卡文予能量支持，患者一度HGB低至63G/L,白蛋白低至22G/L，AMS最高達880U/L，肌酸激酶547U/L，BUN:64.77mmol/L、CR:578.4umol/L，尿酸：1480Umol/L第六十六頁，共113頁。治療經過患者入院后積極對癥支持治療，及糾正內環(huán)境紊亂：血透，白蛋白10g*qd,靜丙7.5g*qd（5天），補充紅細胞懸液4IU等第六十七頁，共113頁。治療經過11月29日出現(xiàn)呼吸急促，再度發(fā)熱T達38.7℃急查CT示：右肺及左肺下葉感染雙側胸水，考慮真菌感染可能。急送GM實驗陽性積極予伏立康唑抗真菌治療，患者臨床癥狀緩解，體溫降至正常，一周后復查胸部CT:病灶較前有吸收。2010年12.14日治愈出院。第六十八頁，共113頁。2010年11月29日胸部CT第六十九頁，共113頁。2010年12月6日胸部CT第七十頁，共113頁。病例2黃某，男，28歲淮安人。因發(fā)熱伴乏力納差2周余于2011年12月26日入院?；颊呒s2周前非洲回國后開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高達40攝氏度，發(fā)熱后有大汗淋漓，每日可發(fā)作數次，可自行緩解，伴有惡心嘔吐、乏力納差、尿色加深等，當時考慮為“感冒”，當地醫(yī)院予“頭孢呋辛及利巴韋林”等治療無效，于2011年12月10日入住淮安市第四人民醫(yī)院。流行病學史：2011年9月22日至非洲加蓬共和國從事油漆工，2011年11月25日回國。第七十一頁，共113頁。外院治療經過血涂片找到瘧原蟲（惡性瘧原蟲環(huán)狀體），血常規(guī):血紅蛋白126g/L;中性粒細胞76.0%;血小板25*10^9/L；血生化：TBIL251.6umol/L；ALT186U/L；AST607U/L;白蛋白28g/L，第七十二頁，共113頁。外院治療經過入院診斷為1.惡性瘧；2.急性溶血性尿毒癥；3.急性肝腎功能不全，入院予以哌拉西林+亞胺培南抗感染，蒿甲醚肌注抗瘧疾，白蛋白支持及血透等治療后，患者仍有發(fā)熱，體溫維持在38攝氏度左右。第七十三頁，共113頁。我院診治經過經我院主任會診2011年12月26日轉入我院

過去史：既往身體健康，否認有其他疾病史

體格檢查：T:38.3℃,P:100次/分,R:26次/分,BP:110/75mmHg；急性面容，貧血貌；全身皮膚輕度黃染，雙肺呼吸音粗，以雙下肺為明顯，未聞及明顯干、濕羅音；腹稍緊，無明顯壓痛，移動性濁音（+）第七十四頁，共113頁。輔助檢查2011年12月24日淮安市第四人民醫(yī)院B超：肝實質回聲粗，膽囊壁水腫，輕度脾大，副脾，腹水。胸部CT示雙下肺不張，胸腔積液第七十五頁，共113頁。實驗室檢查(入院后檢查)血常規(guī)：白細胞計數3.56×109/L、紅細胞計數1.76×1012/L、血紅蛋白測定51.00g/L、血小板計數106×109/L、中性粒細胞百分比60.10%。血生化：ALT:33.00U/L、AST87.00U/L、SB:58.50umol/L、SB’41.40umol/L、A:28.70g/L、BUN:13.91mmol/L、CR:285.10umol/L血液瘧原蟲涂片檢查未見，瘧原蟲抗原RDT陽性第七十六頁，共113頁。治療經過（入院第三天）患者入院后積極保肝支持抗感染治療，同時繼續(xù)予青蒿琥酯抗瘧。患者28日20時氣急加重，監(jiān)護顯示：心率128次/分，呼吸40次/分，血氧飽和度88%，血壓125/80mmHg,予告病危，面罩吸氧，輸注紅細胞懸液治療，急查床邊胸片、血氣分析等處理，病情稍有穩(wěn)定，21時心率106次/分，呼吸29次/分，血氧飽和度94%。22時15分患者排便后氣急再次加重，伴咳嗽、咳出少量粉紅色泡沫痰，床邊胸片口頭報告提示兩肺滲出性病變、心源性肺水腫可能；第七十七頁，共113頁。心內科會診：惡性瘧，重度貧血，貧血性心肌炎，重度感染，感染性心肌炎，建議予嗎啡、西地蘭、速尿強心利尿治療，同時加強呼吸支持。第七十八頁，共113頁。治療經過（入院第四天）患者于12.29日凌晨在插管過程中突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，心肺復蘇后，予以有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，床邊CRRT，控制輸液速度和補液量，靜丙和人血白蛋白支持，美羅培南+替考拉寧抗感染，輸注RBC懸液等積極搶救治療后，癥狀好轉，5天后脫機，第6天拔管，又繼續(xù)做了3次血透治療。2月5日出院.第七十九頁，共113頁。2012年1月5日胸部CT第八十頁，共113頁。2012年1月11日胸部CT第八十一頁，共113頁。病例3

許某

男44歲安徽合肥人。因“發(fā)熱5天，意識障礙1天”于2013年6月22日入院現(xiàn)病史：2013年6月17日無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高40攝氏度，無咳嗽咳痰、胸痛胸悶、腹痛腹瀉等。至當地診所就診，予以頭孢曲松3.0g、地塞米松10mg、丁卡0.6g治療，患者癥狀無明顯改善：2013年6月21日至安徽省立醫(yī)院就診斷為：重癥瘧疾（腦型瘧）

收治流行病學：2012年7月-2013年6月7日，在非洲赤道幾內亞務工第八十二頁，共113頁。外院治療經過診治經過：

予脫水降顱壓、抗瘧、激素(氫化可的松300mg)及退熱等處理，患者反復高熱伴意識不清，二便失禁。第八十三頁，共113頁。外院輔助檢查血WBC10.56×109/L

RBC3.49×1012/L

Hb129g/LBPC18×109/L

血涂片：惡性瘧原蟲，

ALT104IU/IU/L

AST53IU/L

TB32.8umol/LDB8.1umol/L

BUN13.4mmol/LCr120.8umol/L

PT16.2s頭部CT：未見明顯出血灶第八十四頁，共113頁。入院第一天入院查體：T37.6℃P80次/分R24次/分BP148/80mmHg。神志不清，呼之不應，全身皮膚及鞏膜可見中度黃染,無皮疹及出血點，有輕微壓眶反應,雙眼球結膜水腫,雙側瞳孔等大等圓,直徑約3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，心臟未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。巴氏征陽性第八十五頁，共113頁。實驗室檢查(6.22)血常規(guī)：WBC18.97×109/L

，RBC3.38×1012/L，Hb102g/LBPC8×109/L

BPC8×109/L，N77.60%血涂片：找到惡性瘧環(huán)狀體生化：血氨59.00umol/L；AMS38.00U/L；ALT56.00U/L，AST79.00U/L；TB184.50umol/L，DB145.30umol/LTA47.20g/L，A

25.30g/L，G22.00g/LK

4.12mmol/L，NA

129.00mmol/L，BUN

39.40mmol/L，CR585.40umol/L第八十六頁，共113頁。第一天治療抗瘧：青蒿琥酯60mgIVqd，首劑加倍脫顱壓：甘露醇、甘油果糖、速尿疏通微循環(huán)：低右激素：甲強龍：80mgqd3天后改60mgqd3天堿化尿液：碳酸氫鈉抗感染；頭孢曲松支持：人血白蛋白、靜滴丙種球蛋白針

輸血小板，白介素-113mg注射第八十七頁，共113頁。第二天患者仍昏迷，呼之不應，體溫正常，入院后尿量為500ml左右，球結膜有水腫，嚴格控制入液量，繼續(xù)昨日治療方案，給予小劑量多巴胺泵注維持，保護腎功第八十八頁，共113頁。實驗室檢查(6.23血WBC20.43×109/L

RBC3.3×1012/L

Hb101g/LBPC28×109/L

ALT62IU/IU/L

AST87IU/L

TB193.2umol/LDB155.1umol/L

BUN47.51mmol/LCr776.4umol/L

第八十九頁，共113頁。治療經過（入院第三天后）繼續(xù)原來的治療方案，行床邊CRRT，同時鼻飼流質（腸內營養(yǎng)劑），補液量控制在1500ML左右連續(xù)每日床邊CRRT4次，甲強龍減至60mg/日HB一度低至58g/L，予分次4IU紅細胞懸液輸入CR最高至1219.2umol/L

，BUN62.03mmol/L行常規(guī)血透3次，腎功能逐漸好轉6月28日血涂片陰性6月29日意識轉清，能對答，反應遲鈍7月1日因出現(xiàn)胰淀粉酶533U/L，脂肪酶865U/L，予禁食，抑酸等處理。第九十頁，共113頁。7月4日胸部CT第九十一頁，共113頁。7月22日胸部CT第九十二頁，共113頁。病例4顧某，男性，33歲，上海人。因發(fā)熱一周于日入院患者半月前從尼日利亞出差回國。自8月15日起出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱，最高達40℃，熱退時全身大汗，次日就診當地醫(yī)院予頭孢，病毒唑抗感染及治療，癥狀無好轉，每日均出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，大汗，高熱時伴頭痛，曾嘔吐一次，為胃內容物，非噴射性。第九十三頁，共113頁。診治過程8月20日起出現(xiàn)精神恍惚，就診某三甲醫(yī)院，頭顱CT:無異常發(fā)現(xiàn)血常規(guī):WBC:2.3×109/L、HGB:135g/L、BPC:50×109/L、N60.10%，ALT/AST:65/95,A31g/L,TB/DB:74.8/30.5,PT:18.2”。B超：肝形態(tài)飽滿，內部回聲細亮，膽囊壁水腫增厚，血涂片(8.21日)找到瘧原蟲。第九十四頁，共113頁。入院情況T:38℃,P:100次/分,R:22次/分,BP:100/60mmHg。神志尚清，精神萎軟，全身皮膚鞏膜黃染，未見瘀點，瘀斑，肝掌（+），無球結膜水腫，頸軟，心肺（-），余無特殊體征。既往有慢性乙肝病史5年，護肝治療，不定期隨訪；兩年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常，未作進一步的檢查。第九十五頁，共113頁。實驗室檢查(入院后檢查)血常規(guī)：WBC8.52*10^9/L、RBC3.37*10^12/L、HGB105.4g/L、BPC:12*10^9/L、N:56.5%。血生化：ALT:91U/L、AST78.U/L、SB:52.2umol/L、SB’35.6umol/L、A:27.7g/L，BUN:22.52mmol/L、CR:128.8umol/L，血糖：7.99mmol/L血涂片：找到瘧原蟲第九十六頁，共113頁。治療經過患者入院后予I級護理，告病重，同時予青蒿琥酯抗瘧治療，保肝及支持對癥治療，次日晨4時患者出現(xiàn)嗜睡，喚之能醒，心電監(jiān)護示：100/60mmHg，P:100次/分，R:20次/分，氧飽和度93-96%，無球結膜水腫，雙側瞳孔等大等圓，光反射存在。頸軟，心肺（-），腹部（-），神經系統(tǒng)無陽性體征。第九十七頁，共113頁。治療經過急查血氣，血生化及血常規(guī)結果：PH:7.33,BE-13.8,P0212.13KPa,CO2CP:12.9mmol/L，HCO3:12.3mmol/L.血常規(guī)：WBC17.73*10^9/L、RBC61.4*10^12/L、HGB95g/L、BPC13.9*10^9/L、N61.4%血生化：NA:130mmol/L，K:4.18mmol/L，CI:101mmol/L，BUN:26.44mmol/L、CR:umol/L，血糖：11.05mmol/L第九十八頁，共113頁。治療經過積極糾酸，甘油果糖，速尿脫水，頭孢抗感染，甲強龍，白蛋白支持等治療，患者昏迷程度進一步加重，同時出現(xiàn)血壓低至75-80/45-50mmHg，心率加快140-150次/分,呼吸急促，血氧飽和度低至70-80%,行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，同時腎功能進一步惡化，BUN:47.6mmol/L、CR:400.4umol/L，出現(xiàn)低鈉（128mmol/L），高鉀（6.1mmol/L），同時請ICU,心內科，腎內科，呼吸科等多方會診，行床邊CRRT治療等積極措施，但均無效于8月24日晨宣告死亡。第九十九頁，共113頁。病例5簡某，女75歲，上海人因寒戰(zhàn)發(fā)熱5天于2011年9月2日入院.患者日在非洲尼日利亞探親。2011年8月28日起出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，社區(qū)醫(yī)院擬上感予對癥治療，癥狀無緩解，9月1日就診長海醫(yī)院，當時測體溫高達39.6℃，血涂片找到惡性瘧原蟲，BPC為23×109/L，ALT82U/L,AST78u/l,SB51.5umol/L.9月2日下午來本院。第一百頁，共113頁。入院情況T:37℃,P:70次/分,R:19次，BP:130/84mmHg。神志尚清，精神軟，無球結膜水腫，雙側瞳孔等大等圓，光反射存在，皮膚鞏膜中度黃染，頸軟，心肺無陽性體征，余無特殊體征。有高血壓史2年，II型糖尿病史10余年，口服二甲雙呱片治療第一百零一頁，共113頁。實驗室檢查(入院后檢查)血涂片：找到惡性瘧原蟲血常規(guī)：WBC6.08×1