肺栓塞指南中國

肺栓塞指南中國演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有58頁\編輯于星期四優(yōu)選肺栓塞指南中國演示文稿現(xiàn)在是2頁\一共有58頁\編輯于星期四鑒于臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題，尤其對(duì)于我國心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請(qǐng)國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結(jié)合我國專家臨床經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)部分文獻(xiàn)，起草我國急性肺栓塞臨床診治專家共識(shí)該共識(shí)旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后現(xiàn)在是3頁\一共有58頁\編輯于星期四專用術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE現(xiàn)在是4頁\一共有58頁\編輯于星期四肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥現(xiàn)在是5頁\一共有58頁\編輯于星期四靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)是指由于長時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)現(xiàn)在是6頁\一共有58頁\編輯于星期四流行病學(xué)普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá)20%現(xiàn)在是7頁\一共有58頁\編輯于星期四流行病學(xué)最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬，其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療我國目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病現(xiàn)在是8頁\一共有58頁\編輯于星期四危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。易栓傾向除factorVleiden等導(dǎo)致易栓癥外（見表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用（見表2）現(xiàn)在是9頁\一共有58頁\編輯于星期四表1.

VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏、蛋白S缺乏現(xiàn)在是10頁\一共有58頁\編輯于星期四表2.

VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖真性紅細(xì)胞增多癥

長時(shí)間旅行、腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管急性感染管狀石膏固定患肢VTE病史抗磷脂抗體綜合癥近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)現(xiàn)在是11頁\一共有58頁\編輯于星期四病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死現(xiàn)在是12頁\一共有58頁\編輯于星期四病理生理學(xué)（右心功能不全）右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差現(xiàn)在是13頁\一共有58頁\編輯于星期四病理生理學(xué)（心室間相互作用）心室間相互作用：肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡現(xiàn)在是14頁\一共有58頁\編輯于星期四病理生理學(xué)（呼吸功能）呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變現(xiàn)在是15頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病較小栓子可能無任何臨床癥狀，較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀現(xiàn)在是16頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別現(xiàn)在是17頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥其他：肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征現(xiàn)在是18頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)肺栓塞臨床綜合征：分為三類綜合征，有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療方案的制定大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥現(xiàn)在是19頁\一共有58頁\編輯于星期四急性肺栓塞綜合征分類大塊肺栓塞：收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子；溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張；抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正常；抗凝治療現(xiàn)在是20頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷APTE的篩選性指標(biāo)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒現(xiàn)在是21頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物在血栓栓塞時(shí)，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%，手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D-二聚體也可增高血漿D-二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除APTE，若低于500μg/L可排除APTE；D-二聚體也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物現(xiàn)在是22頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查心電圖：對(duì)APTE的診斷無特異性心電圖早期常常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進(jìn)行鑒別，并觀察心電圖的動(dòng)態(tài)改變現(xiàn)在是23頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等現(xiàn)在是24頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查CT肺動(dòng)脈造影：CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，肺動(dòng)脈栓塞的程度及形態(tài)PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%現(xiàn)在是25頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差注意鑒別肺動(dòng)脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)應(yīng)結(jié)合患者臨床可能性評(píng)分進(jìn)行判斷對(duì)臨床評(píng)分為低?；颊撸珻T結(jié)果正?？膳懦齈TE高危的患者，CT肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷現(xiàn)在是26頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義現(xiàn)在是27頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度現(xiàn)在是28頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用?，F(xiàn)在是29頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查造影往往會(huì)給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導(dǎo)治療現(xiàn)在是30頁\一共有58頁\編輯于星期四輔助檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVTPTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像（CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%現(xiàn)在是31頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見表4)該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn),其中低度可疑組中僅有5%

患者最終診斷為肺栓塞現(xiàn)在是32頁\一共有58頁\編輯于星期四急性肺栓塞診斷流程現(xiàn)在是33頁\一共有58頁\編輯于星期四急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層指標(biāo)現(xiàn)在是34頁\一共有58頁\編輯于星期四急性肺栓塞危險(xiǎn)分層現(xiàn)在是35頁\一共有58頁\編輯于星期四根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層治療流程現(xiàn)在是36頁\一共有58頁\編輯于星期四急性肺栓塞治療一般治療抗凝靜脈溶栓介入治療現(xiàn)在是37頁\一共有58頁\編輯于星期四肝素抗凝治療（劑量調(diào)節(jié)表）現(xiàn)在是38頁\一共有58頁\編輯于星期四肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作現(xiàn)在是39頁\一共有58頁\編輯于星期四腔靜脈濾器適應(yīng)證：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成現(xiàn)在是40頁\一共有58頁\編輯于星期四腔靜脈濾器植入永久型濾器并發(fā)癥發(fā)生率較高早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出建議回收取出時(shí)間控制在12～14天內(nèi)現(xiàn)在是41頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率國內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究證實(shí)對(duì)APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組現(xiàn)在是42頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者現(xiàn)在是43頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；現(xiàn)在是44頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療相對(duì)禁忌證：(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲現(xiàn)在是45頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶：1997-1999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行312008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h本專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注現(xiàn)在是46頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床常用溶栓藥物及用法國內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論，需要進(jìn)一步研究。本專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h現(xiàn)在是47頁\一共有58頁\編輯于星期四臨床常用溶栓藥物及用法本專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案現(xiàn)在是48頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用現(xiàn)在是49頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療過程中注意事項(xiàng)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50mg現(xiàn)在是50頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療過程中注意事項(xiàng)應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT現(xiàn)在是51頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療過程中注意事項(xiàng)普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對(duì)照值的1.5～2.5倍溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效現(xiàn)在是52頁\一共有58頁\編輯于星期四溶栓治療過程中注意事項(xiàng)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素INR過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降=0.4+(3.1×