內(nèi)分泌代謝疾病糖尿病無

糖尿病四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科冉興無副教授糖尿病的定義糖尿病（DiabetesMellitus,DM）是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特多是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕AmericanDiabetesAccosiation,1998

多病因胰島素分泌絕對或相對不足靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低糖脂蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)紊亂高血糖久病慢性多系統(tǒng)損害嚴(yán)重應(yīng)急急性代謝紊亂患病率20世紀(jì)70年代末：0.6%20世紀(jì)90年代中期：2.5%21世紀(jì)初：3.2%預(yù)計(jì)2015年：5.0%目前我國DM患者大約有2000萬Estimatednumberofadultswithdiabetesbyage-group,year,andcountriesforthedevelopedanddevelopingcategoriesandfortheworldListofcountrieswiththehighestnumbersofestimatedcasesofdiabetesfor2000and2030Ranking20002030CountryPeoplewithdiabetes(millions)CountryPeoplewithdiabetes(millions)1India31.7India79.42China20.8China42.33U.S.17.7U.S.30.34Indonesia8.4Indonesia21.35Japan6.8Pakistan13.96Pakistan5.2Brazil11.37RussianFederation4.6Bangladesh11.18Brazil4.6Japan8.99Italy4.3Philippines7.810Bangladesh3.2Egypt6.7SarahWild,etal.DiabetesCare27:1047-1053,2004由于生活方式的西方化和預(yù)期壽命的延長,亞太地區(qū)的IGT和糖尿病的患病率急劇增加到2006年,亞太地區(qū)大約有1.75億IGT人群,而同時(shí)有1.15億糖尿病患者患者，男，54歲，入院時(shí)身高1.55m，體重101kg，BMI=42.0kg/m2腰圍145cm，臀圍138cm，腰臀比＝1.05。血壓：165/100mmHg。診斷：1.2型糖尿病2.高尿酸血癥3.單純性肥胖4.黑棘皮病糖尿病的病因分型Ⅰ型糖尿病（B細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏）自身免疫性特發(fā)性

Ⅱ型糖尿?。ㄖ饕捎谝葝u素抵抗伴隨相對胰島素不足，或胰島素分泌缺陷伴有/不伴有胰島素抵抗）妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制1型糖尿病遺傳易感基因（發(fā)病的基礎(chǔ)）（胰島炎）病毒感染（柯薩B4、腮腺炎、風(fēng)疹病毒等）自身免疫反應(yīng)損傷胰島組織胰島素分泌絕對不足1型糖尿病

Normalandabnormalfattyacid(FA)homeostasisinnonadiposetissues

MechanismsofincreasednonoxidativemetabolismintissuesPositivenetenergybalanceexceedsthebufferingcapacityofadiposetissue,leadingtoglucolipotoxicity病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病遺傳因素環(huán)境因素（多食、少動(dòng)、肥胖、多次妊娠、分娩）胰島素抵抗胰島素分泌缺陷胰島素分泌相對不足2型糖尿病臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂綜合征：為補(bǔ)充損失的糖份，維持機(jī)體活動(dòng)皮膚瘙癢視力模糊：（眼前房液與晶狀體滲透壓改變所致）多食體重，消瘦體內(nèi)葡萄糖不能利用蛋白質(zhì)、脂肪消耗乏力血糖升高滲透性利尿多尿、口渴、多飲并發(fā)癥急性：酮癥酸中毒、高滲綜合征慢性：其他：大血管并發(fā)癥：心：冠心病腦：腦血管意外足：糖尿病足微血管并發(fā)癥：眼：視網(wǎng)膜病變腎：糖尿病腎病神經(jīng)：周圍神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變眼：青光眼，白內(nèi)障感染：實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖：2、血糖：3、OGTT試驗(yàn)：正常值：FBG3.3--5.6mmol/L(靜脈全血)3.9--6.1mmol/L(靜脈血漿)用于血糖高于正常范圍但又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者實(shí)驗(yàn)室檢查4、糖化血紅蛋白：HbA1C5、胰島素、C肽測定：其他：（1）反映胰島B細(xì)胞儲備功能；（2）用于了解胰島B細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療。血脂、尿酮、血滲透壓、電解質(zhì)、24小時(shí)尿微量白蛋白、尿蛋白。診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO（1985年）

血糖值（靜脈血漿）mmol/L（mg/L）糖尿?。?/p>

空腹和（或）≧7.8（140）葡萄糖負(fù)荷后2H

≧11.1（200）葡萄糖耐量異常（IGT）：空腹<7.8（140）葡萄糖負(fù)荷后2H≧7.8（140）--<11.1（200）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHO（1999年）血糖值（靜脈血漿）mmol/L（mg/L）糖尿?。?/p>

空腹和（或）≧7.0（126）葡萄糖負(fù)荷后2H

≧11.1（200）葡萄糖耐量異常（IGT）：空腹或<7.0（126）及葡萄糖負(fù)荷后2H≧7.8（140）--<11.1（200）空腹血糖損害（IFG）：空腹或≧6.1（110）及<7.0（126）葡萄糖負(fù)荷后2H

<7.8（140）鑒別診斷問題：1、正常人的腎糖閾值是多少？2、什么是腎性糖尿？3、什么是應(yīng)急性高血糖？4、在應(yīng)急情況下的高血糖可以診斷糖尿病嗎？糖尿病的治療要點(diǎn)糖尿病的治療原則和目標(biāo)原則早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化目標(biāo)控制高血糖、糾正代謝紊亂、消除癥狀、防止或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、延長壽命、降低病死率Contributionofabdominalobesity(increasedwaistmeasurement)astherapeutictargetforbettermanagementofriskofcoronaryheartdisease

Potentialbenefitsofmoderate(5-10%)weightlossinhighriskpatientswithclusterofatherothrombotic,pro-inflammatorymetabolicabnormalitiesassociatedwithhypertriglyceridaemicwais2型糖尿病治療策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin

單藥治療可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%繼續(xù)單藥治療不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%開始OHA聯(lián)合治療

或胰島素補(bǔ)充治療聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制，繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療不足以控制

開始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開始口服單藥治療糖尿病患者及其家屬的教育飲食治療肥胖的診斷體重指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）：

BMI=體重(kg)/身高2(m2)

正常男性：18.5-23.9kg/m2

正常女性：18.5-22.9kg/m2

腰圍(WC)、腹圍(AC)、腰臀比(WHR)：白人：正常男性：WHR﹤1.0

正常女性:WHR﹤0.85

中國人：正常男性：WHR0.85-0.9

正常女性:WHR0.75-0.8

歐洲人：正常男性：WC﹤94

正常女性:WC﹤80

中國人：正常男性：WC﹤85

正常女性:WC﹤80Assessmentofaccumulationofabdominalfatbymeasurementofwaistatmid-distancebetweenbottomofribcageandiliaccrest.Amountofvisceraladiposetissuethatcanbeassessedbycomputedtomographycanbeestimatedbywaistmeasurement(adaptedfromPouliotetal9)Misleadinginformationprovidedbyfollowupofchangesinwaist:hipratioinwomanfollowedover20

yearsTotalBodyFat,RegionalFatDepotsintheMaleandFemaleObeseSubjects

RanXW,etal.SiChuanDaXueXueBoYiXueBan:2003;34(4)

variablesTotal(n=309)

Male(n=88)

Female(n=221)

Px±sx±sx±s

Age(yr.)38.10±10.40

37.82±12.07

38.21±9.68

0.787BMI(kg/m2)29.97±2.66

30.35±2.86

29.82±2.56

0.114VA(cm2)112.28±45.58

142.02±48.72

100.44±38.41

0.000SA(cm2)245.88±86.18

227.77±85.51

253.10±85.57

0.019VSR0.52±0.29

0.71±0.36

0.44±0.22

0.000valueofVAareaandVSRinthedifferentagegroups

RanXW,etal.SiChuanDaXueXueBoYiXueBan:2004;35(4)VariableVA(x±s)(cm2)VSR(x±s)Age(Yrs)

16-2694.15±40.670.33±0.17

27-36107.91±42.530.52±0.2737-46113.02±44.670.52±0.1747-56118.54±40.000.57±0.27≥57163.37±59.330.84±0.50正常2型糖尿病CourtesyofWilfredY.Fujimoto,MD.正常人與2型糖尿病患者的內(nèi)臟脂肪分布情況中國成人超重和肥胖界限建議分類相關(guān)疾病的危險(xiǎn)性BMI腰圍（cm）

男性﹤85女性﹤80男性≧85女性≧80體重過低﹤18.5正常范圍18.5-23.9

增加超重24.0-27.9增加高肥胖≥28高極高中國肥胖問題工作組2000年?duì)I養(yǎng)原則盡可能平均分配一天的攝食量，不應(yīng)漏餐，應(yīng)有足夠量的膳食，避免餐間加點(diǎn)心膳食熱卡中，脂肪和油的熱卡應(yīng)小于等于20%-30%總熱能中55%-60%應(yīng)來自碳水化合物總熱能中來自蛋白質(zhì)不大于15%應(yīng)鼓勵(lì)食用新鮮水果，蔬菜和粗糧限制酒精的攝入制定合理的總熱量以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要飲食中的合理熱量勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動(dòng)者3525-3020-25中度體力勞動(dòng)者403530重度體力勞動(dòng)者40-454035兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年齡×(70-100)千卡的公式，計(jì)算每日所需能量其中70-100是由年齡、胖瘦、活動(dòng)量決定3歲以下×95-100;4-6歲×85-90;7-10歲×80-85;10歲以上×70-80蛋白質(zhì)攝入充足，保證占總熱能的20%應(yīng)少量多餐，鼓勵(lì)兒童自己多學(xué)習(xí)，掌握飲食治療的方法平衡膳食任何一種食物無法含有所有營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營養(yǎng)齊全食物品種多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應(yīng)做到：主食粗細(xì)糧搭配；副食葷素食搭配；勿挑食，勿偏食每日應(yīng)攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉、蛋類和油脂類放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物 糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)

淀粉為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，應(yīng)做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50-60%限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用：看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動(dòng)物油、動(dòng)物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅(jiān)果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應(yīng)低于總熱量的30%,PUFA<10%,SFA<7-10%MUFA提供剩余熱量膽固醇攝入量<300mg/dl適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧）、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等膳食纖維的功效：延緩血糖、血脂吸收、保持大便暢通并減少饑餓感應(yīng)增加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g增加維生素、礦物質(zhì)的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g/天，如并發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、牛肉、粗糧中較多鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見于粗糧、豆制 品、海產(chǎn)品、紅肉中多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，不含其它營養(yǎng)素，并增加肝臟負(fù)擔(dān)空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時(shí)如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒避免空腹飲酒中國食品交換份食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。食物交換份的好處易于達(dá)到膳食平衡便于了解和控制總熱能做到食品多樣化利于靈活掌握食物交換份表組別類別每份重量(克)熱量

(千卡)蛋白質(zhì)

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯組谷薯類25902.020.0菜果組蔬菜類500905.017.0水果類200901.021.0肉蛋組大豆類25909.04.04.0奶制類160905.05.06.0肉蛋類50909.06.0油脂類硬果類15901.07.02.0油脂類109010.0運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)每次運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)種類頻率強(qiáng)度時(shí)間（分鐘）

每極輕度60－30散步、乘交通工具（站立乘車）、做飯、做家務(wù)（洗衣、掃除）、買東西等周5

輕度40行走（約70m/min）、沐浴下樓梯、做操、騎車（平路）次中度20慢跑（輕度）、上樓梯、騎車（上坡）、滑雪、滑冰、登山、排球以重度10長跑、跳繩、游泳（跬泳）、擊劍、籃球等上

運(yùn)動(dòng)治療藥物治療各類口服降糖藥的作用部位↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑口服降糖藥分類促胰島素分泌劑非磺脲類藥物: 瑞格列奈磺脲類藥物: 格列吡嗪增加胰島素敏感性雙胍類藥物: 二甲雙呱胰島素增敏劑: 羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者非磺脲類胰島素促分泌劑

治療的需求“通常2型糖尿病患者多有腎臟功能不全、心血管病變及肝臟問題，并且這些患者有忘記進(jìn)餐或者需要加餐的可能。因?yàn)檫@些原因，所以在治療時(shí)需要選用一種作用持續(xù)時(shí)間較短的藥物，這種藥物引起低血糖的危險(xiǎn)性較低。”

PhysicianGuidetoNon-Insulin-Dependent

(Type2)Diabetes;DiagnosisandTreatment

(2ndedition):p39,ADA-CEP1984,1988瑞格列奈的化學(xué)結(jié)構(gòu)化學(xué)名稱：(S)-2乙氧基-4(2[[3-甲基-1-[2-(1-吡啶基)苯基]-丁烷基]-胺基]-2氧乙基]苯甲酸CH2CH3CH3CH2CHHCH2OHCH3COOONHNCC瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)去極化Ca++K+K+關(guān)閉

ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)

磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;47瑞格列奈的作用機(jī)理ATP敏感的鉀通道電壓依賴的鈣離子通道細(xì)胞膜電位Ca

2+ATP胰島素葡萄糖依賴鈣離子的鉀通道代謝蛋白質(zhì)合成胰島素顆粒細(xì)胞核鈉離子通道氯離子道123瑞格列奈Fuhlendorff,Diabetes1998;47控制餐后高血糖的重要性UKPDS證實(shí)：長期有效控制餐后高血糖，能顯著降低糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管疾病的危險(xiǎn)性專家指出：流行病學(xué)及機(jī)理學(xué)研究表明，餐后代謝紊亂將導(dǎo)致心血管病變的發(fā)生，糾正餐后代謝紊亂，將是預(yù)防及治療糖尿病引起心血管病變策略的重要部分*。*P.J.Lefebvre,A,J.Scheen,ThePostprandialStateRiskofCardiovascularDisease,DiabeticMedicine15(supplement4):S63-S68瑞格列奈–

有效降低餐后高血糖

瑞格列奈–

降低餐后血糖5.7mmol/

瑞格列奈–

降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–

降低HbA1c1.8%瑞格列奈無腎毒性作用92%

經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用歐洲藥物評審委員會認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服降糖藥藥瑞格列奈與磺脲類藥物

發(fā)生低血糖相對危險(xiǎn)性的比較Metaanalysisbasedon4oneyearcomparative,doubleblindstudies0*瑞格列奈vs.磺脲類:p<0.030.511.522.533.54瑞格列奈格列苯脲格列齊特格列吡嗪磺脲類

聯(lián)合用藥*發(fā)生低血糖的比率(%)瑞格列奈的不良反應(yīng)瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易糾正磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類分類第一代磺脲類甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲類格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲類格列美脲(glimepiride)生理狀態(tài)下葡萄糖刺激

胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流磺脲類藥物作用機(jī)理刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素

可與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca++通道，細(xì)胞內(nèi)Ca++升高，促使胰島素分泌外周作用

減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物藥代動(dòng)力學(xué)磺脲類降糖藥治療效果大多數(shù)2型糖尿病患者開始應(yīng)用時(shí)有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％隨著療程延長，效果漸差：磺脲類繼發(fā)性失效(效差)每年約10％患者失效(效差)，5年后約半數(shù)患者還能保持滿意血糖控制

UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年，兩者恢復(fù)至用SU治療前的水平磺脲類繼發(fā)性失效的原因(1)糖尿病治療上的原因病人未遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥飲食控制放松，進(jìn)食量增多體育鍛煉減少磺脲藥劑量不足磺脲類繼發(fā)性失效的原因(2)病人出現(xiàn)如下夾雜情況：同時(shí)發(fā)生其他疾病發(fā)生了某種應(yīng)激狀態(tài)(精神刺激、焦慮)病人使用了可加重糖尿病的藥物： 抑制劑胰島素分泌或效應(yīng)的藥物：糖皮質(zhì)激素、

雌激素、噻唑類利尿劑、襻利尿劑、β－阻滯劑； 加速SU代謝的藥物：巴比妥類、利福平

磺脲類繼發(fā)性失效的原因(3)高血糖的毒性作用：胰島素分泌障礙，

胰島素敏感性降低；糖尿病本身的發(fā)展：

β細(xì)胞分泌胰島素缺陷加重 胰島素抵抗加重磺脲類安全性及副作用的處理磺脲類主要副作用為低血糖有關(guān)誘發(fā)因素如下：進(jìn)餐延遲體力活動(dòng)加劇，尤其二者兼有藥物劑量過大，尤其長效制劑，如優(yōu)降糖低血糖一般不嚴(yán)重，進(jìn)食大多可緩解 年老體弱，長效制劑用量偏大(對成年人的一般劑量 對老年人即可過量)可發(fā)生嚴(yán)重低血糖，甚至

死亡磺脲類安全性及副作用的處理仔細(xì)了解、檢查有無下列情況存在： 病人未遵醫(yī)囑，SU用量不夠 病人出現(xiàn)夾雜情況 對上述情況加以糾正、處理如有明顯高血糖，可考慮用胰島素強(qiáng)化治療數(shù)月，以后再用磺脲類有可能奏效如系糖尿病病情發(fā)展所致 加用二甲雙胍或阿卡波糖合用SU、二甲雙胍、阿卡波糖合用 睡前注射小劑量中效胰島素NPH

改用每日注射2次預(yù)混胰島素(30/70)磺脲類安全性及副作用的處理某些藥物可增加低血糖的發(fā)生：促使與白蛋白結(jié)合的SU分離出來：阿斯匹靈、降血脂藥貝特類抑制SU由尿中排泄治痛風(fēng)的丙磺舒、別嘌呤醇延緩SU的代謝：酒精、H2阻滯劑、抗凝藥本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹靈、腎上腺β阻滯劑掩蓋低血糖的警覺癥狀并干擾低血糖時(shí)，機(jī)體的升血糖反應(yīng)甲磺丁脲(Tolbutamide,D860)為第一代磺脲類降糖藥；目前還在一些國家應(yīng)用，價(jià)格低廉；吸收較快，作用較短；餐前半小時(shí)服藥；常用量0.5gBid或Tid,以3克為限；副作用不多，包括中上腹不適，偶有厭食，少數(shù)皮膚紅斑、麻疹，極少數(shù)黃疸，白細(xì)胞減少格列本脲(Glibenclamide,優(yōu)降糖)為第二代磺脲中第一個(gè)品種；全球及我國廣泛應(yīng)用、價(jià)廉；吸收較慢。半衰期較長，屬長效SU；降血糖作用明顯，尤其降空腹血糖效果較佳；從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調(diào)整； 每日以15mg為限，分早晚二次服；對年老、體弱者應(yīng)減量，以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖；可有胃腸道反應(yīng)；國內(nèi)生產(chǎn)的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥

新一代磺脲類（Glimepiride,亞美力）與優(yōu)降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快血漿半衰期9小時(shí)，每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg,FBG,PBG,HbA1C皆明顯改善僅有輕度低血糖反應(yīng)雙胍類藥物苯乙雙胍(降糖靈)

我國以往采用，目前已較少應(yīng)用 應(yīng)用不慎，可引起乳酸性酸中毒；二甲雙胍 為目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類 引起乳酸性酸中毒的機(jī)會較少，但仍

應(yīng)警惕。高糖血癥胰腺肝臟肌肉胰島素分泌受損–+二甲雙胍葡萄糖生成增加葡萄糖攝取減少二甲雙胍:雙重作用位點(diǎn)二甲雙胍降血糖作用機(jī)理增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性加強(qiáng)外周組織(肌)對葡萄糖的攝取抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖二甲雙胍對血管保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用纖溶活性增強(qiáng)對血小板凝集劑的敏感性降低增加動(dòng)脈血流量，減輕動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性心肌梗塞可能有輕微降血壓作用減輕胰島素抵抗對心血管不良影響二甲雙胍適應(yīng)癥2型糖尿病、肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用此藥1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可能有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素

用量。雙胍類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)攝取6小時(shí)內(nèi)，從小腸吸收達(dá)峰時(shí)間為1－2小時(shí)半衰期為4－8小時(shí)從腎臟中清除二甲雙胍治療效果

減輕空腹及餐后高血糖降低HbA1c(1－2％)與磺脲類效果相近降低極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯稍降低低密度脂蛋白(LDL)膽固醇、升高

HDL膽固醇不增加體重，可伴體重輕度降低，可能與其輕微降低食欲作用有關(guān)。二甲雙胍用藥方法開始時(shí)用小劑量，每次250mg

日服2－3次，餐中服 告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)， 經(jīng)一段時(shí)間有可能減輕、消失；按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度；老年人減量。雙胍類藥物副作用最常見的為消化道反應(yīng) 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食；最重要的為乳酸性酸中毒 腎功能減退、老年人等情況應(yīng)加警惕。二甲雙胍禁忌癥對此藥呈過敏反應(yīng)腎功能減退，血清肌酐>1.4mg/dl急性、慢性酸中毒心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒傾向妊娠胰島素增敏劑胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類thiazolidinedione(TZD)環(huán)格列酮(ciglitazone)匹格列酮(pioglitazone)曲格列酮(troglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)噻唑烷二酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)噻唑烷二酮類的作用機(jī)理減輕外周組織對胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；激活PPARr(過氧化物酶體增生激活受體γ)PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；促進(jìn)外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。PPAR-γPPAR(peroxisomeproliferatoractivatedreceptor,

過氧化物酶增殖體激活受體γ)為一組核轉(zhuǎn)錄因子，包括PPAR-α、PPAR-γ、PPAR-δ。其中PPAR-γ在肝臟、脂肪和肌肉組織中被發(fā)現(xiàn)。研究表明它是脂肪細(xì)胞分化、脂代謝穩(wěn)定和胰島素作用的重要調(diào)控子Neworaltherapiesfortype2DM,SunderMudaliaretal,Annu.Rev.Med.2001激活PPARγ增強(qiáng)胰島素作用

及使血糖正常的過程骨骼肌脂肪細(xì)胞PPARγTZD與胰島素前脂肪細(xì)胞肝臟PPARγ減少肝糖輸出血糖正常減少脂質(zhì)溶解，甘油及NEFA的利用甘油三脂與蛋白激酶C葡萄糖清除增加使TNFα-誘導(dǎo)的胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)增加胰島素敏感性及葡萄糖清除/脂質(zhì)貯存的能力增加分化TZD的代謝與排泄RosiglitazonePackageInsert.TroglitazonePackageInsert.兩者均能被廣泛的代謝85%23%經(jīng)糞便排泄64%3%經(jīng)尿液排泄曲格列酮羅格列酮TZD的常用劑量藥物常用劑量羅格列酮每天4-8mg(每天1-2次)處方時(shí)應(yīng)與磺脲類藥物或胰島素合用Rosiglitazonepackageinsert噻唑烷二酮類藥物的副作用頭痛、乏力、腹瀉使用曲格列酮患者可有肝損害，甚至致命與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水腫可引起貧血和紅細(xì)胞減少α-葡萄糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---α葡萄糖苷酶(α－glucosidase)

抑制劑作用機(jī)理抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對β細(xì)胞的刺激作用；增加胰島素敏感性。α-葡萄糖苷酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)達(dá)峰時(shí)間：1－1.5小時(shí)半衰期：2.7-9.6小時(shí)片劑量：阿卡波糖-50mg；伏格列波糖-0.2mg阿卡波糖適應(yīng)癥用于2型糖尿病治療；可單獨(dú)應(yīng)用；也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類