支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)

支氣管哮喘臨床藥物治療學(xué)第1頁(yè)/共34頁(yè)概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827第2頁(yè)/共34頁(yè)

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。什么是支氣管哮喘第3頁(yè)/共34頁(yè)

遺傳

存在家族聚集現(xiàn)象，多基因遺傳病。環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2

感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶藥物∶吲哚美辛、阿司匹林、普萘洛爾氣候變化、運(yùn)動(dòng)病因和發(fā)病機(jī)制一、病因第4頁(yè)/共34頁(yè)

二、發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制不完全清楚多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)

第5頁(yè)/共34頁(yè)變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）T淋巴細(xì)胞抗原肥大細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞IgEIgE受體（FcεR1）IgE受體（FcεR1）IgEIgE釋放多種活性物質(zhì)平滑肌收縮粘液分泌增加血管通透性增高炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)第6頁(yè)/共34頁(yè)氣道炎癥表現(xiàn)為多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等在氣道的浸潤(rùn)和聚集可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，關(guān)系十分復(fù)雜第7頁(yè)/共34頁(yè)氣道高反應(yīng)（AHR)氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)常有家族傾向，受遺傳因素的影響為哮喘患者的共同病理生理特征長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出現(xiàn)AHR第8頁(yè)/共34頁(yè)Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程BarnesPJ第9頁(yè)/共34頁(yè)一、癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽大多數(shù)有季節(jié)性，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人

臨床表現(xiàn)第10頁(yè)/共34頁(yè)

二、體征胸部呈過(guò)度通氣狀態(tài)廣泛哮鳴音寂靜胸（silentchest）嚴(yán)重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)紺第11頁(yè)/共34頁(yè)

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。第12頁(yè)/共34頁(yè)

(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)

哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分。見(jiàn)表1第13頁(yè)/共34頁(yè)表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日常活動(dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)第14頁(yè)/共34頁(yè)

治療原則

一、一般治療原則遠(yuǎn)離過(guò)敏原，避免誘因，必要時(shí)藥物預(yù)防。二、藥物治療原則控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、鞏固療效

第15頁(yè)/共34頁(yè)

二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少

3．無(wú)需因哮喘而急診

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動(dòng)劑

5．沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制

6．PEF晝夜變異率<20％

7．PEF正?；蚪咏?/p>

8．最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng)

第16頁(yè)/共34頁(yè)常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)、藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少、全身性不良反應(yīng)較少常用吸入：布地奈德、倍氯米松

第17頁(yè)/共34頁(yè)2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍第18頁(yè)/共34頁(yè)

3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（300～1000mg／d）或甲潑尼龍琥珀酸鈉（100～300mg／d）無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量第19頁(yè)/共34頁(yè)(二)β2受體激動(dòng)劑

表表55吸入吸入ββ22受體激動(dòng)劑的分類(lèi)受體激動(dòng)劑的分類(lèi)沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘第20頁(yè)/共34頁(yè)第21頁(yè)/共34頁(yè)舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療劑量每日6～l0mg／kg

(三)茶堿

第22頁(yè)/共34頁(yè)2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的病人

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕第23頁(yè)/共34頁(yè)(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等藥物特點(diǎn)：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好

第24頁(yè)/共34頁(yè)

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物——酮替芬

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥

(五)其他治療哮喘藥物第25頁(yè)/共34頁(yè)

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥

第26頁(yè)/共34頁(yè)

根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療

1.輕度

吸入β2受體激動(dòng)劑效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥第27頁(yè)/共34頁(yè)

2.中度

吸入β2受體激動(dòng)劑+糖皮質(zhì)激素為加強(qiáng)控制，需加口服β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇，丙卡特羅）加吸入抗膽堿藥（異丙托溴銨）第28頁(yè)/共34頁(yè)3.重度至危重度

靜滴氨茶堿靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松，病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，