改變護理管理理念

改變護理管理理念第1頁/共46頁應(yīng)用科學的系統(tǒng)工具進行護理質(zhì)量管理專題：第2頁/共46頁反思文化缺陷分享文化沒有安全就沒有質(zhì)量病人安全文化非懲性的安全文化系統(tǒng)安全文化臺灣張黎露教授“只要是人，就一定會犯錯，我們不能改變?nèi)说臓顩r，但可以改變?nèi)说墓ぷ鳡顩r”第3頁/共46頁建立新的護理質(zhì)量指標，實現(xiàn)護理管理科學化第4頁/共46頁醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的因素難以發(fā)現(xiàn)當發(fā)生護理安全不良事件時我們不再是為事件找“替罪羔羊”，而是最大限度采取措施杜絕類似事件再次發(fā)生。第5頁/共46頁什么是質(zhì)量管理？美國醫(yī)院協(xié)會定義：做好每一件事把每一件事做好就是不簡單內(nèi)外滿意挽留人才減少不必要的損失沒有最好只有更好我國：樹立整體護理理念以護理程序為核心基礎(chǔ)護理與專科護理實施程度對病人心理護理及其他服務(wù)滿意程度工作效率和操作水平是否有工作缺陷第6頁/共46頁護理質(zhì)量管理的目標是保障患者診療護理過程的安全有效。護理質(zhì)量是一個持續(xù)改進的過程！第7頁/共46頁護理質(zhì)量管理方法PDCA循環(huán)失效模式與效應(yīng)分析法(FMEA）根本原因分析法（RCA）五常法管理質(zhì)量管理的主要工具：第8頁/共46頁。PDCA循環(huán)是1954年由美國質(zhì)量管理專家戴明首先提出。PDCA循環(huán)是任何一項管理活動有效進行的基本方法。按照計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）4個階段進行科學的質(zhì)量管理，在不斷的循環(huán)中體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進和質(zhì)量管理的系統(tǒng)性。PDCA第9頁/共46頁失效模式與效應(yīng)分析法（failuremodeandeffectanalysis，F(xiàn)MEA）是系統(tǒng)性、前瞻性的分析法。FMEA運用于護理質(zhì)量持續(xù)改進。前瞻性分析、識別護理流程中潛在危險因素，預防技術(shù)失效.FMEA第10頁/共46頁“早知道……就不會……”“我先……所以沒有……”如：給藥環(huán)節(jié)、高危藥物注射、各類特殊管道護理、輸血等高危技術(shù)操作流程，提高患者護理過程中高危環(huán)節(jié)的安全性，為護理質(zhì)量持續(xù)改進提供方法和保障，為護士創(chuàng)造一個不犯錯誤的環(huán)境。什么是FMEA?第11頁/共46頁FMEA的步驟步驟一:立定主題步驟二：組成團隊步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五:計算RPN步驟六：評估結(jié)果步驟七：計劃和改善第12頁/共46頁步驟一:立定主題（選擇流程）選擇一個高風險的流程進行風險評估如果流程太復雜，則選擇其中的一個子流程可以參照《廣東省護理質(zhì)量評價指南》中的61項護理質(zhì)量指標進行選擇。第13頁/共46頁步驟二：組成團隊團隊成員應(yīng)包括流程中牽涉到的每一個人，如果是跨科流程，就需要組成一個跨部門的團隊。第14頁/共46頁步驟三：畫出流程和步驟團隊的人舉在一起將流程的所有步驟列出來將每個步驟編號，例如第一個步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來團隊對所有的步驟要達成共識，確認這些步驟可以正確地描述整個流程第15頁/共46頁步驟四：執(zhí)行分析團隊一起列出失效模式和原因。對流程中的每一個步驟都要列出所有可能的失效模式。然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能的原因。第16頁/共46頁

步驟五：計算RPNRPN即危機值包括三維度：發(fā)生可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性嚴重性第17頁/共46頁每個維度在1到10分之間選擇一個數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”、而10表示“發(fā)生的可能性大”被發(fā)現(xiàn)的可能性：1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴重度：1表示“輕微傷害”而10表示“災(zāi)難性后果如死亡”第18頁/共46頁計算每個失效模式的RPN：三個維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分數(shù)1000分（10×10×10）第19頁/共46頁計算RPN值的意義幫助團隊找出需要優(yōu)先注意的問題RPN值高失效模式（環(huán)節(jié)）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除也可能不會影響整個流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮能夠幫助評估“改善的程度”改善前后的RPN值比較，可以看到量化的持續(xù)質(zhì)量改進，以及是否達到預期目標？第20頁/共46頁步驟六：評估結(jié)果找出RPN中在前幾位的失效模式，團隊應(yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，對流程的影響最小應(yīng)該把它們列在最后考慮。第21頁/共46頁步驟七：計劃和改善流程再設(shè)計，如何改變流程，以預防失效模式的發(fā)生分析及測試流程：如果以預防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程監(jiān)測和追蹤流程改善的效果第22頁/共46頁根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）是一種回顧性不良事件分析工具，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程。采用RCA的方法分析護理質(zhì)量，能夠了解造成不良事件的過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善。通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經(jīng)驗，可以做到改善流程，事前防范，預防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件、治標不治本的缺點。RCA第23頁/共46頁1997年美國首先引用RCA的方法在醫(yī)院調(diào)查不良事件，目前國內(nèi)許多醫(yī)院護理部門用此方法分析護理不良事件，從“人”“機”“物”“環(huán)”“法”5個方面，確定近端原因，逐步找出問題的根本原因并加以解決。RCA的主要步驟包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預防措施。第24頁/共46頁RCA常用于分析與醫(yī)療護理相關(guān)的不良事件，目標是發(fā)掘5“W”1“H”。What：發(fā)生了什么不良事件，造成了什么樣的結(jié)果。Who：在哪個患者身上發(fā)生的，當事人是誰。When：發(fā)生的時間是什么時候。Where：在哪里發(fā)生。Why：為什么會發(fā)生。How：怎么樣才能杜絕此類事情再發(fā)生。第25頁/共46頁在RCA的分析過程中，分析者著眼于整個護理質(zhì)量體系及過程層面，而非護士個人執(zhí)行行為的咎責。以往對護理不良事件的原因分析主要集中在護士技術(shù)或操作層面，從事件中需要反思和檢討的也往往是當事人，故預防措施也集中于對護士個體的管理，如提高護士工作責任感，喚起注意力！第26頁/共46頁應(yīng)用RCA分析影響護理質(zhì)量高危因素無懲罰性不良事件報告制度處理原則對事，不對人人誰無過，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預防問題再次發(fā)生第27頁/共46頁RCA步驟RCA分析包括4個階段18個步驟。第一階段：進行RCA前的準備。步驟一：組成團隊。1)團隊最好不超過10人，必要時可多加開放。2)選定組長1名，可以是護士長，也可以是護理組長，但必須具有較強的專業(yè)知識和良好的組織協(xié)調(diào)能力，成員必須具有一定的分析思維能力。3)慎重考慮是否納入當班護士。第28頁/共46頁RCA步驟步驟二：情境簡述。以簡單的一句話來敘述此事件。焦點放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果上。要呈現(xiàn)做錯了什么事及造成的結(jié)果，而不是直接描述為什么會發(fā)生。步驟三：收集事件相關(guān)信息。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集。收集的信息包括與事件當事人的談話記錄、病歷記錄、檢驗報告、與患者護理及病情相關(guān)的文件等。此外，相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證也應(yīng)一并收集。第29頁/共46頁RCA步驟第二階段：找出近端原因。步驟四：以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）。畫出時間線及流程圖，確認事件發(fā)生的先后順序。幫助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是立刻就下結(jié)論。第30頁/共46頁RCA步驟步驟五：列出可能造成事件的護理程序及執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制定與此事件有關(guān)的護理流程和指引。在此步驟中要弄清楚：1)當時執(zhí)行步驟與指引步驟是否一致？2)當時執(zhí)行步驟與平常做的步驟是否一致？確認操作程序有無問題。3)哪個步驟或步驟連結(jié)與事件有關(guān)或促使事件發(fā)生第31頁/共46頁RCA步驟步驟六：列出事件近端原因。可從“人”“機

”“物”“環(huán)”“法”5個方面尋找。步驟七：收集測量資料以分析近端原因。由收集資料中的相關(guān)指征了解近端原因的過去趨勢及現(xiàn)況，這些指征可作為未來評價改善措施實施后的成效。步驟八：針對近端原因及時采取干預措施。即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理，以減少事件造成的進一步影響。第32頁/共46頁RCA步驟第三階段：確定根本原因。步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類包括：人力資源系統(tǒng)，護士資格認證、人員訓練、工作能力評估，工作人員督導、人力標準等；信息管理系統(tǒng)，完整性和正確性等；環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)，辨識環(huán)境風險的系統(tǒng)、設(shè)備測試和維修以及緊急失誤時的反應(yīng)系統(tǒng)；組織領(lǐng)導及溝通系統(tǒng)：對不良事件上報的文化、溝通模式、控管系統(tǒng)與政策。第33頁/共46頁RCA步驟步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因。確定根本原因是可詢問：1)當此原因不存在時，問題還會存在嗎

?2)原因被矯正或排除后，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？3)原因矯正或排除后還會導致類似事件發(fā)生？答“不會”者為根本原因，答“會”者為近端（促成）原因。確認根本原因之間額關(guān)系，避免只排除其中一個根本原因，而其他原因仍相互作用造成不同類型、但程度相當?shù)氖录l(fā)生。第34頁/共46頁第四階段：制定改善計劃和措施第35頁/共46頁（三）RCA步驟步驟十一：找出降低風險的策略。開始時要假設(shè)所有的事情都可能出錯

；②設(shè)計一個最安全的方法做最簡單的系統(tǒng)；③設(shè)計一個人為難以犯錯的系統(tǒng)；④建立標準化流程。步驟十二：制定整改措施。制定整改措施的成員包括原小組成員，也可納入相關(guān)方面的專家；擬定的解決方案經(jīng)常是需要跨部門且是多學科的。第36頁/共46頁步驟十三：評估所擬定的整改措施。所指定的措施要考慮到以下幾方面：整改措施成功推動的可能性；風險；是否衍生其他問題；護士的接受程度；執(zhí)行中的障礙；成本；整改后的效果是可測量的。步驟十四：設(shè)計整改行動。可以5W來思考。步驟十五：確保整改措施的可接受性。過程中越重視護士的參與、有效溝通和教育，越能減少護士的抵觸，使其正視整改的必要性，成功的幾率也就越大。第37頁/共46頁（三）RCA步驟步驟十六：整改措施的執(zhí)行。遵循PDCA循環(huán)。步驟十七：效果評價和確保計劃成功。PDCA循環(huán)。步驟十八：評價改善措施的成果。1)內(nèi)部比較：與過去情況進行比較，觀察整改后的效果。2)與其他醫(yī)院做比較，做標桿學習。3)參照臨床指引或其他標準患者護理流程。4)依照小組所建立的目標：就醫(yī)院的現(xiàn)況評估和文獻回顧來訂立自己的目標第38頁/共46頁人（Manpower（人力）

）機（Machinery（機械））物（Materials（物資））Mother-nature（環(huán)境）法（Methods（方法））6M圖：測：Measurement（測量）第39頁/共46頁人機物環(huán)法小孩被夾手事件監(jiān)護人管理者責任心經(jīng)驗學歷、家庭背景資質(zhì)、經(jīng)驗工作能力評估處理類似事情的能力、經(jīng)驗接受應(yīng)急能力的培訓第40頁/共46頁物特性主骨繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾