改良經(jīng)皮氣管切開

改良經(jīng)皮氣管切開第1頁/共65頁歷史回顧1969年Toye&Weinstein

首次報(bào)告1988年Ciaglia經(jīng)皮漸擴(kuò)式氣管切開術(shù)1990年Schachner經(jīng)皮擴(kuò)張式氣管切開術(shù)2005年新昌中醫(yī)院ICU開始獨(dú)立行常規(guī)氣管切開術(shù)2008年新昌中醫(yī)院ICU開始獨(dú)立經(jīng)皮氣切術(shù)第2頁/共65頁我的經(jīng)歷已經(jīng)獨(dú)立施行氣管切開手術(shù)100余例已經(jīng)獨(dú)立施行經(jīng)皮氣管切開手術(shù)70余例手術(shù)成功率100%經(jīng)皮氣管切開手術(shù)術(shù)后切口感染、導(dǎo)管位置不佳等并發(fā)癥為零第3頁/共65頁

經(jīng)皮式氣管切開術(shù)是一項(xiàng)先進(jìn)、低侵害技術(shù)，較傳統(tǒng)外科技術(shù)更簡易、快速，且可在病床邊施行,是最安全的氣管切開方法，并發(fā)癥極少。第4頁/共65頁SeldingerTechnique

新技術(shù)使用

“SeldingerTechnique”，利用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開氣管，再將氣切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂上，盡量減少對氣管璧定點(diǎn)傷害，減少對氣管的傷害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管.第5頁/共65頁P(yáng)ORTEX經(jīng)皮氣切完整包裝一次性刀片套管針和注射器皮膚擴(kuò)張器導(dǎo)絲和推送架專利設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗帶內(nèi)芯氣切套管彈力固定帶第6頁/共65頁注射器套管針手術(shù)刀擴(kuò)張器導(dǎo)引鋼絲鋼絲擴(kuò)張鉗氣切套管繃帶第7頁/共65頁我們的包裝一次性穿刺包一次性PORTEX氣切套管、專用氣切鉗、外科氣切包第8頁/共65頁第9頁/共65頁第10頁/共65頁成本PORTEX經(jīng)皮氣切完整包裝2800元我們的包裝160+220=380元第11頁/共65頁手術(shù)前準(zhǔn)備選擇穿刺部位選擇套管、檢查氣切套管組嚴(yán)密檢測病人生命體征第12頁/共65頁選擇穿刺部位甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)第13頁/共65頁應(yīng)用解剖結(jié)論切口應(yīng)選擇在環(huán)狀軟骨下方2cm～3cm處正中線上，位置不可過高或過低，氣管切開時(shí)忌太深或用力過猛，尤應(yīng)重視甲狀腺最下動脈的出現(xiàn)，以防止出血及損傷毗鄰器官出現(xiàn)并發(fā)癥。第14頁/共65頁準(zhǔn)備氣切器材膨脹套管氣囊，檢測氣囊是否漏氣。確定無誤后，將囊完全消氣。確定套管管芯(obturator)可自由移動。檢測導(dǎo)引鋼絲可否自由通過擴(kuò)張鉗和套管管芯。第15頁/共65頁病人準(zhǔn)備檢測生命體征加強(qiáng)氧氣供應(yīng)（FiO2增加達(dá)100％）吸痰，口腔反復(fù)沖洗消毒第16頁/共65頁手術(shù)過程第17頁/共65頁第一步：體位病人仰臥頸部過伸第18頁/共65頁第19頁/共65頁第20頁/共65頁第21頁/共65頁第22頁/共65頁第二步：備皮消毒鋪巾第23頁/共65頁第24頁/共65頁第三步：

確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)

必要時(shí)局部麻醉

第25頁/共65頁BLUELINEULTRA導(dǎo)管-105°彎曲符合生理結(jié)構(gòu)當(dāng)氣管切開套管的標(biāo)準(zhǔn)連接頭與切開部位的皮膚成90°夾角時(shí)，其與氣管氣道的夾角平均為105°。如圖所示，具有105°彎曲度的氣切套管最符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)。第26頁/共65頁105o第27頁/共65頁所以穿刺針要與皮膚垂直第28頁/共65頁第29頁/共65頁第30頁/共65頁第四步：

做1.5—2厘米水

平皮膚切口。第31頁/共65頁先穿刺不先切皮膚理由完整的皮膚是穿刺時(shí)解剖位置良好的保證減少了出血時(shí)間（幾個(gè)步驟已經(jīng)在皮膚切開前完成）放好導(dǎo)絲后如果穿刺處出血多，可以更換任意穿刺部位，如已經(jīng)切開皮膚則更換范圍有限第32頁/共65頁第五步：尋找氣管14G套管針抽半管生理鹽水，從中線進(jìn)入穿刺部位，進(jìn)針直到氣泡抽出，移去注射器，留置套管于原位。第33頁/共65頁有氣管鏡的好處不必看氣泡不會刺傷氣管后壁指導(dǎo)穿刺點(diǎn)選擇及指導(dǎo)氣管導(dǎo)管退出至最佳位置位置一目了然，優(yōu)良率高整個(gè)手術(shù)過程均在監(jiān)視下，放心第34頁/共65頁

用導(dǎo)絲推送器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi),導(dǎo)絲進(jìn)入10cm左右。撤出套管，留導(dǎo)絲于原位。第六步：置入導(dǎo)絲第35頁/共65頁第36頁/共65頁第37頁/共65頁第38頁/共65頁第七步：擴(kuò)張器擴(kuò)張

沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁，撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.第39頁/共65頁第40頁/共65頁第41頁/共65頁第42頁/共65頁第43頁/共65頁第八步：擴(kuò)張鉗擴(kuò)張合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入，當(dāng)鉗尖端接觸氣管前壁時(shí)，撐開氣切鉗，擴(kuò)張皮下組織后，以打開的狀態(tài)取出氣切鉗。第44頁/共65頁第45頁/共65頁第46頁/共65頁第47頁/共65頁第八步：擴(kuò)張鉗擴(kuò)張第二次合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入氣管內(nèi)，撐開氣切鉗，擴(kuò)開氣管前壁以打開的狀態(tài)取出。第48頁/共65頁第九步：置入氣切導(dǎo)管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。第49頁/共65頁第50頁/共65頁第51頁/共65頁第52頁/共65頁第十步:吸出痰液和分泌物氣囊充氣固定氣切套管第53頁/共65頁經(jīng)皮氣切術(shù)的優(yōu)點(diǎn)操作迅速，床旁實(shí)施；創(chuàng)傷小，手術(shù)切口美觀；相對傳統(tǒng)的外科操作，并發(fā)癥和感染較低。第54頁/共65頁第55頁/共65頁第56頁/共65頁我們的改進(jìn)簡化了配件，更經(jīng)濟(jì)借助了支氣管鏡，更安全改進(jìn)了手術(shù)步驟，并發(fā)癥幾乎為零第57頁/共65頁注意點(diǎn)放完導(dǎo)絲后如發(fā)現(xiàn)出血多，從導(dǎo)絲旁涌出說明穿刺處有主要血管一定要拔除導(dǎo)絲壓迫后換穿刺點(diǎn)手術(shù)前一定要明確環(huán)狀軟骨的位置并且做好標(biāo)記，術(shù)中反復(fù)再確認(rèn)穿刺針與皮膚要成90