血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)性總匯詳解演示文稿

血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)性總匯詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二（優(yōu)選）血液透析相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)系統(tǒng)性總匯現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容血液透析裝置及其原理血液透析原理血液透析的適應(yīng)癥血液透析的抗凝方案血液透析的充分性評(píng)估血液透析的急性并發(fā)癥與處理現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析裝置---水處理系統(tǒng)的原理與透析用水要求現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析用水處理流程圖全自動(dòng)軟化罐活性炭罐內(nèi)毒素過濾器透析機(jī)透析機(jī)透析機(jī)全自動(dòng)砂濾罐反滲透膜組件保安過濾器高壓泵現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二水的預(yù)處理前級(jí)加壓泵：維持系統(tǒng)壓力。機(jī)械過濾：除去不溶顆粒物。除鐵裝置：除去水中的鐵離子。軟化裝置：除去水的鈣鎂離子。活性炭裝置：吸附水中的有機(jī)物，致熱源，殘余氯等現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二濃溶液稀溶液半透膜A濃溶液稀溶液半透膜滲透壓B濃溶液稀溶液半透膜外加壓力C反滲透原理現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二反滲膜的透過機(jī)理膜---篩網(wǎng)（半透膜）：分子量大于200的物質(zhì)被截流?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二反滲膜的透過機(jī)理現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二二級(jí)RO系統(tǒng)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析用水要求現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二國(guó)際上對(duì)透析用水的生物學(xué)要求指標(biāo)AAMIAAMI干預(yù)指標(biāo)歐洲細(xì)菌(CFU/ml)<200>50<100內(nèi)毒素(EU/ml)<2>1<0.25現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析液處方現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析機(jī)的原理現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)容體外循環(huán)通路透析液通路濃縮液配比系統(tǒng)微電腦控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （1）超濾控制系統(tǒng)（2）透析液流速與血流速控制（3）透析報(bào)警裝置現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析透析器透析液流出管路透析液流入管路透析機(jī)空氣監(jiān)測(cè)靜脈管動(dòng)脈管血泵壓力監(jiān)測(cè)報(bào)警燈現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二（一） 體外血液循環(huán)通路（ExtracorporealbloodCirculationPath）現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二（二）透析液通路

（FLUIDPATH）熱交換除氣配比流量控制超濾控制系統(tǒng)旁路閥漏血監(jiān)測(cè)隔離閥透析用水透析廢水濃縮液電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)加熱現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二（三）透析液的配比

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二（四）微電腦控制監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

操作面板操作人員微電腦體外循環(huán)通路透析液通路聲光報(bào)警監(jiān)測(cè)信號(hào)（傳感器）控制信號(hào)傾向于采用兩套完全獨(dú)立的微電腦系統(tǒng)，分別負(fù)責(zé)控制功能與監(jiān)測(cè)功能，并在透析過程中不斷復(fù)核兩套系統(tǒng)所測(cè)得的透析參數(shù)。

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二氣泡監(jiān)測(cè)及靜脈夾超聲光學(xué)超聲結(jié)合光學(xué)敏感度：0.03ml-0.05ml/min@200ml/min現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二漏血監(jiān)測(cè)每分鐘漏血大于0.5毫升時(shí)，漏血報(bào)警器應(yīng)發(fā)出聲光報(bào)警，同時(shí)關(guān)斷血泵，并阻止透析液進(jìn)入透析器紅綠雙光源抗干擾措施現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析器現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析器透析膜透析器分類透析器性能透析器的選擇現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二理想透析器的條件充分透析無毒副作用病人長(zhǎng)期預(yù)后好現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析膜透析膜的分類未改良纖維素膜： 銅仿膜、纖維素膜、再生纖維素膜改良纖維素膜 一、二、三醋酸纖維素膜 聚乙二醇膜；血仿膜合成聚合物膜：聚丙烯晴膜PAN、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMA 聚砜膜Psu、乙基乙烯基甲醇膜Eval現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析器分類空心纖維型平板型現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析器的性能超濾系數(shù)（Kuf)：UFRate=TMPxKuf。對(duì)毒素的KoA（ml/min)：在一定的BFR和透析液流速下，對(duì)某溶質(zhì)的最大清除率。KoA(x)=Qbx([Ax-Vx]/Ax)膜面積：0.8~2.1m2預(yù)充量：60~120ml。（血路100~150ml)。纖維長(zhǎng)度纖維厚度消毒方式：環(huán)氧乙烷、射線、蒸汽現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二選擇透析器時(shí)需要考慮的因素制造者透析膜溶質(zhì)清除率超濾系數(shù)膜面積預(yù)充量消毒方法現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二選擇質(zhì)量靠得住的廠商現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二選擇生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定義：血/膜反應(yīng)生物相容性不好導(dǎo)致急性腎衰竭恢復(fù)延遲機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)殘余腎功能喪失快上述膜生物相容性依次排列為合成多聚物膜改良的纖維素膜再生纖維素膜現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二選擇生物相容性好的透析膜透析膜生物相容性定義：血/膜反應(yīng)生物相容性不好導(dǎo)致急性腎衰竭恢復(fù)延遲機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)殘余腎功能喪失上述膜生物相容性依次排列為合成多聚物膜改良的纖維素膜再生纖維素膜現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二不同透析膜的補(bǔ)體激活作用現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二不同透析膜和病人的長(zhǎng)期存活透析膜材料病人數(shù)KT/V矯正的相對(duì)死亡危險(xiǎn)纖維素15861.00改良3880.74合成4360.75KidneyInt1996;50:566~570

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二影響透析膜生物相容性的因素膜種類填充物生產(chǎn)工藝消毒方式儲(chǔ)存現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二選擇超濾系數(shù)需要考慮的因素超濾量=跨膜壓時(shí)間超濾系數(shù)破膜反超普通透析血液濾過

低流量膜高流量膜超濾系數(shù)(ml/mmHg/hr) 3-5 30-60現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二選擇膜面積需要考慮的因素膜面積越大清除效率可能越好膜面積越小生物相容性越好現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二對(duì)KoA的選擇應(yīng)注意個(gè)體化原則KoA<300：適用于體重小和急性腎衰竭病人的誘導(dǎo)透析。KoA300~600：慢性維持性HD病人KoA>600：需接受高效透析治療者或肥胖伴透析不充分者。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二膜厚度和尿素清除的關(guān)系現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二選擇預(yù)充量需要考慮的因素預(yù)充量越大透析效果越好?預(yù)充量大可能相應(yīng)的膜面積大受纖維多少的影響受纖維粗細(xì)的影響預(yù)充量過大可能導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定小兒:預(yù)充量不能超過體重的0.8%老人:血容量不足者現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二纖維越多預(yù)充量越大現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二目前常用的三種消毒方法環(huán)氧乙烷(ETO)射線熱蒸汽現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二ETO常用、經(jīng)濟(jì)可能引起首次使用綜合征發(fā)生率3-5/10萬發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)預(yù)防首次使用綜合征現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二蒸汽消毒昂貴，部分膜不能進(jìn)行蒸汽消毒膜類型射線ETO蒸汽聚砜膜纖維素膜血仿膜PAN?EVALPMMAPA現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析器的選擇標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)還是維持透析年齡、既往史癥狀和體征膜種類膜面積預(yù)充量經(jīng)濟(jì)狀況超濾系數(shù)溶質(zhì)清除率滅菌方法現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二幾種常用透析器的性能比較透析器材料消毒KufKoAM2F-60聚砜ETO407601.3F-80聚砜ETO659451.8F6聚砜ETO5.56601.2F8聚砜ETO8.18001.8Polyflux14S聚氨STM627501.4GFSplus1改良STM5.54501.1現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析原理現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析示意圖BVM現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二水清除原理TMP透析器的超濾系數(shù)水清除的控制反超濾提高超濾量的方法現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二跨膜壓跨膜壓，水跨膜移動(dòng)的主要?jiǎng)恿MP=Pb-PdTMP=返回上頁(yè)現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析器的超濾系數(shù)是透析器的特性之一表示單位時(shí)間和壓力下透析器的脫水量K=(ml/hr.mmHg)返回上頁(yè)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二水清除的控制壓力控制容量控制透析液流量監(jiān)測(cè)返回上頁(yè)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二壓力控制Q=K×TMP×H跨膜壓固定，破膜危險(xiǎn)小強(qiáng)迫脫水超濾不準(zhǔn)(K變化，不能用于高通量透析)返回上頁(yè)現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二容量控制(1)跨膜壓不斷變化，破膜危險(xiǎn) 無強(qiáng)迫脫水超濾準(zhǔn)確，能用于高通量透析

繼續(xù)現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二反超濾返回上頁(yè)現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二提高超濾量的方法選擇K值大的透析器提高透析液的滲透壓增加TMP延長(zhǎng)透析時(shí)間

返回上頁(yè)現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二溶質(zhì)清除原理擴(kuò)散對(duì)流吸附返回上頁(yè)現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,擴(kuò)散影響擴(kuò)散清除的因素濃度差血流速、透析液流速膜面積膜厚度電荷溫度溶質(zhì)分子量,,,,,,現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析原理影響毒素清除的主要因素血流速（BFR):200~600ml/min。透析液流速：常規(guī)500ml/min。對(duì)于使用高效透析器+BFR>350ml/min者，透析液流速800/ml/min，可使尿素清除增加12%。透析器種類：普通KoA500~700ml/min,高效KoA>700ml/min。溶質(zhì)的分子量：現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二溶質(zhì)的分子量與清除率溶質(zhì)分子量清除率BUN6075%Scr11360%VitB12135525%2-MG11,8000%現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二對(duì)流影響對(duì)流清除的因素超濾量篩系數(shù),,,,,,,,,,,”現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二吸附影響吸附的因素電荷親水性 其它吸附方法： 化學(xué)吸附、 交換樹脂、 活性炭、 免疫吸附現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析的適應(yīng)癥（一）急性腎衰竭Scr>442umol/LRefractoryfluidoverloadHyperkalemiaAneedforintensivenutritionsupportSignsorsymptomsofuremiaPericarditisneuropathy現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析的適應(yīng)癥（二）慢性腎衰竭非糖尿病腎病者：Ccr<10ml/min糖尿病腎病者：Ccr<15~20ml/min現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析的適應(yīng)癥（三）急性藥物中毒：分子量小蛋白結(jié)合率低者非脂溶性體內(nèi)分布容積小現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析相對(duì)禁忌證心血管功能不穩(wěn)定：腦血管功能不穩(wěn)定： 無法建立血管通路出血傾向或嚴(yán)重貧血其他：不合作；高齡；全身衰竭；晚期腫瘤現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析的抗凝方案普通肝素抗凝無肝素透析小劑量肝素抗凝（minimumdoseheparin)邊緣肝素化枸櫞酸鈉抗凝小分子肝素現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二普通肝素抗凝持續(xù)給藥法首劑：開始前5~15分鐘，2000IU(50IU/kg)從AVF靜脈端推入。維持用藥：500~2000IU/h從AVF動(dòng)脈端持續(xù)滴入根據(jù)ACT調(diào)整劑量（正常120~150秒，透中達(dá)200~250秒—延長(zhǎng)80%，結(jié)束時(shí)170~190秒—延長(zhǎng)40%血透結(jié)束前30~60分鐘停止使用肝素?，F(xiàn)在是73頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二無肝素透析應(yīng)用指征活動(dòng)性出血高危出血傾向者應(yīng)用肝素有禁忌證者圍手術(shù)期現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二實(shí)施方法用肝素濃度為2000~5000IU/L的生理鹽水1L預(yù)充透析器和管路30分鐘高血流速：250~300ml/min鹽水定時(shí)沖洗透析器：每隔15~30分鐘予25~30毫升。加強(qiáng)護(hù)理：onetoonenursing?，F(xiàn)在是76頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二小劑量肝素抗凝法方法肝素首劑500~1500IU，IV維持250~3000IU/hACT150~200秒現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二邊緣肝素化現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二枸櫞酸鈉抗凝法現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二小分子肝素抗凝法方法透析時(shí)間≦4小時(shí)Hct<30%,60IU/kgIVxonedoseHct≧30%，80IU/kgxonedose透析時(shí)間>5小時(shí)總量的2/3在透前給余1/3在透析后2.5小時(shí)后應(yīng)用現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析充分性的評(píng)估現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二問題用何種指標(biāo)評(píng)價(jià)透析前BUN水平？癥狀？現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二透析充分性的概念理想狀態(tài)例如成功的腎移植充分清除水分充分糾正酸中毒充分糾正電解質(zhì)紊亂充分清除毒素現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二怎樣判斷水分清除是否充分經(jīng)驗(yàn)病人主訴高血壓水腫CXR血容量監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二怎樣判斷酸中毒糾正是否充分病人主訴體格檢查化驗(yàn)檢查血清pH血清碳酸氫根測(cè)定現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二怎樣判斷電解質(zhì)是否正常癥狀體格檢查化驗(yàn)現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二反應(yīng)毒素清除充分性的指標(biāo)癥狀和體征中大分子透析的充分性？從小分子的清除計(jì)算透析充分性URRKt/VTACurea標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)分解率（nPCRn)從透析液側(cè)判斷現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二URR的定義和測(cè)定URR的定義URR=(1-[透析后BUN/透析前BUN])URR測(cè)定方法透析后BFR降至50ml/min，15秒后?，F(xiàn)在是88頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二Kt/VK=透析器的尿素清除率單位：ml/mint=治療時(shí)間的長(zhǎng)短單位：minV=尿素分布容積現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二生理狀態(tài)的Kt/V體重50kg,GFR=100ml/minKt/V(d)=(0.11440)/(500.58)=4.9體重50kg,GFR=10ml/minKt/V(d)=(0.011440)/(500.58)=0.49Kt/V(w)=0.497d=3.4現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二Kt/V的計(jì)算方法計(jì)算機(jī)：透析前BUN、透析后BUN、UF，Hct,透析前后體重。在線監(jiān)測(cè)（OCM)單室可變體積尿素模型(Daugirdas)Kt/V=-LN(R-0.008xt)-[(4-3.5R)UF/BW]UF(L):脫水量。W：透后體重(Kg)。R=透析后BUN/透前BUN,t(min)。Kt/V雙室模型:eKt/V=Kt/V-0.21現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二Kt/V與死亡率顯著相關(guān)現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二K-DOQI推薦URR>0.65Kt/V>1.3現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二Kt/V未達(dá)標(biāo)的常見原因?qū)嶋H透析時(shí)間短于預(yù)計(jì)時(shí)間血管通路再循環(huán)取血方法有誤機(jī)器原因：BFR與透析液流速低于設(shè)定值抗凝不充分或透析器凝血現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二什么叫再循環(huán)現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析方案透析方式選擇干體重的確定抗凝方法血流速透析液流速透析器選擇透析時(shí)間電導(dǎo)選擇透析液成份 透析次數(shù)/周現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二評(píng)價(jià)干體重的方法干體重的定義判斷方法經(jīng)驗(yàn)判斷輔助檢查血容量監(jiān)測(cè)下腔靜脈寬度血ANP、cGMP水平生物電阻抗現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二血液透析急性并發(fā)癥低血壓：20%~30%肌肉痙攣：5%~20%惡心和嘔吐：5%~15%頭痛：5%胸痛：5%背痛：2%~5%搔癢：5%發(fā)熱和寒戰(zhàn)：<1%。現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓較透析前下降≥30mmHg和/或收縮壓≤90mmHg

現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有112頁(yè)\編輯于星期二低血壓的原因血容量急劇下