椎管內(nèi)麻醉操作技巧

椎管內(nèi)麻醉操作技巧第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五教學(xué)要求：掌握蛛網(wǎng)膜下隙麻醉影響平面調(diào)節(jié)的因素、以及蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后的并發(fā)癥及其防治。熟悉

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的作用機(jī)制。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉操作方法、平面調(diào)節(jié)、麻醉管理和注意事項。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉適應(yīng)癥和禁忌癥。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容:

概述

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的機(jī)制及對生理的影響（見第一部分）

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的臨床應(yīng)用

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的并發(fā)癥第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五概述:

概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙麻醉。

體位：通常采用側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)：首選L3-4

其次L4-5、L2-3第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五臨床應(yīng)用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidanesthesia):

適應(yīng)證（Indication）1

禁忌證(Contraindication)2

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥3

常用局麻藥物及配方4

穿刺方法5

阻滯平面的調(diào)節(jié)6第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥（Indication）:下腹及盆腔手術(shù)肛門及會陰部手術(shù)下肢手術(shù)第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五禁忌證(Contraindication)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病穿刺部位有炎癥高血壓病人休克病人凝血功能不良患者小兒精神病

腹內(nèi)壓明顯增高者老年人+心血管疾病脊柱畸形者禁忌證第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥:

術(shù)前訪視病人麻醉前1小時口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人量）。麻醉前用藥劑量不宜過大，應(yīng)使病人保持清醒狀態(tài)，以利于調(diào)節(jié)阻滯平面。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五常用局麻藥及配方:腦脊液比重1.003～1.009等比重重比重輕比重使用6ml～16ml注射用水將局麻藥液稀釋而成，其阻滯特點(diǎn)接近等比重藥液。藥液因配制麻煩及麻醉平面的不確定性，目前已很少采用。局麻藥物+適量葡萄（5%～10%）后藥液比重達(dá)1.020以上。重比重藥液的麻醉效果確切，麻醉范圍易于調(diào)整，目前最為常用。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

丁卡因

重比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黃堿溶液各1ml；

輕比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+注射用水9ml用量：成人一次用量為8～10mg，最多不超過15mg；起效時間：5～10分鐘。作用時間：2～3小時。

第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

布比卡因

重比重溶液：0.75%布比卡因2ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黃堿1ml；

輕比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配備成

0.125%～0.2%；用量：成人一次10～15mg，最多不超過20mg；起效時間：5～10分鐘；作用時間：1.5～3小時，約為利多卡因的3倍。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

羅哌卡因局麻藥溶液配置同布比卡因。成人一次用量為10-25mg。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五脊間隙正中點(diǎn)進(jìn)針進(jìn)針方向與皮膚垂直通過棘上韌帶抵達(dá)黃韌帶時阻力稍大，用力突破黃韌帶和蛛網(wǎng)膜時有“減壓感”此時拔出針芯，應(yīng)能見到清亮的腦脊液流出棘間韌帶將配備好的局麻藥液經(jīng)穿刺針注入到蛛網(wǎng)膜下腔

正中入路穿刺法

穿刺方法：第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

旁正中入

路穿刺法步驟進(jìn)針點(diǎn)在棘突中線旁開1厘米左右進(jìn)針時則可避開棘上韌帶和棘間韌帶直達(dá)黃韌帶然后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五阻滯平面的調(diào)節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

↑

體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調(diào)節(jié)：第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五穿刺部位：脊柱有四個生理曲度：仰臥位時：腰3最高，胸6最低；第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

腰3胸6如經(jīng)腰2～3間隙穿刺注藥，藥物將沿脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高。如經(jīng)腰3～4或腰4～5間隙穿刺注藥，藥物將向骶段移動，麻醉平面偏低。腹部手術(shù)下肢及會陰肛門手術(shù)第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五臨床上希望麻醉平面向胸部擴(kuò)散廣一些：

輕比重藥液時，可將病人體位置于頭高腳低位；

病人體位

重比重藥液時，可將病人體位置于頭低腳高位；第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

一般調(diào)節(jié)阻滯平面應(yīng)在注藥后5～10分鐘內(nèi)完成，否則超過這一時限，局麻藥已與神經(jīng)組織結(jié)合，改變體位已很難改變麻醉范圍。注意第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

劑量：劑量=濃度×容積；局麻藥劑量的大小是影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面最重要的因素。藥液的比重：重比重藥液在腦脊液中易向低處擴(kuò)散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴(kuò)散。

第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

注藥速度：注射速度越快麻醉范圍越廣，一般以每5秒鐘注入1ml為適宜；穿刺針斜口方向：斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五胸段脊神經(jīng)阻滯→肋間肌麻痹處理：吸氧全脊麻：立即行氣管插管平面超過胸4處理：補(bǔ)液、給予麻黃堿誘因：血壓驟降迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)手術(shù)操作牽拉內(nèi)臟術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降心率緩慢呼吸抑制惡心嘔吐第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

術(shù)后并發(fā)癥：并發(fā)癥頭痛神經(jīng)并發(fā)癥尿潴留第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五是脊麻最常見的并發(fā)癥之一，典型頭痛可在穿刺后6～12小時發(fā)生，多少在脊麻后2～3天發(fā)生。平均發(fā)生率：外科手術(shù)為13%

婦科手術(shù)為18%原因：腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出，故穿刺針粗細(xì)與頭痛發(fā)率明顯相關(guān)；頭痛第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防措施：術(shù)前消除病人顧慮，切忌暗示脊麻后頭痛可能性；手術(shù)日輸液量不少于2500ml；術(shù)中及時糾正低血壓；麻醉后囑病人仰臥位，減少腦脊液外流。積極預(yù)防可將頭痛發(fā)生率降至0.2%第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五可依頭痛程度分別進(jìn)行治療：

輕微頭痛：經(jīng)臥床2～3天即自行消失；中度頭痛：病人平臥或采用頭低位,日輸液2500～4000ml,

并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥；嚴(yán)重頭痛：硬膜外持續(xù)輸液。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五

尿潴留由于骶2～4的阻滯，可使膀胱張力喪失，致膀胱過度充盈，需留置導(dǎo)尿管。尿潴留現(xiàn)象可自行恢復(fù)。神經(jīng)并發(fā)癥脊麻致神經(jīng)損害的原因是：局麻藥的組織毒性、意外地帶入有害物質(zhì)及穿刺損傷。

第27頁，共30頁，2023