氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)

氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五氣管拔管主要包括四個(gè)階段1、初步計(jì)劃；2、拔管準(zhǔn)備；3、實(shí)施拔管；4、拔管后處理。

第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五一、初步計(jì)劃

1.氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估（1）氣道危險(xiǎn)因素A.困難氣道病人：已預(yù)料的未預(yù)料的手術(shù)過程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。B.圍術(shù)期氣道惡化解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。C.氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無法進(jìn)行。第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五（2）一般危險(xiǎn)因素：關(guān)注病人的整體情況，包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。

（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)?？人院驮陝?dòng)，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高，心血管系統(tǒng)的改變（4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。

第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2.氣管拔管的分類（1）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管（2）“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。

第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五

二、拔管準(zhǔn)備1.評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性。檢查有無水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。

（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來評(píng)估聲門下口徑，判斷有無氣道水腫。（3）下呼吸道：下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等限制拔管的實(shí)施。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片、纖支鏡可評(píng)估肺部疾病、喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。

（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸。

第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2.評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：

拔管前，肌肉松弛藥完全拮抗，保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，排出分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。

3.評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通。

第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五三、實(shí)施拔管拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況，方案的制定要依據(jù)手術(shù)、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。

第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五1.拔管需要注意的問題：

所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。

（1）氧儲(chǔ)備（2）體位：主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。

（3）吸引（4）肺復(fù)張措施：減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。

第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。

（6）拔管時(shí)機(jī)：分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。

第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2、低風(fēng)險(xiǎn)拔管第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五3.“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。如果考慮無法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五（1）相對(duì)安全拔管A.清醒拔管：適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。B.瑞芬太尼輸注技術(shù)：對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)等反應(yīng)的發(fā)生。（表3）。瑞芬太尼的輸注成功關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。

第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五C.喉罩替換技術(shù)：適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人。吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處。飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。

第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五D.氣道交換導(dǎo)管（Airwayexchangecatheter，AEC）輔助技術(shù)：

當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道交換導(dǎo)管（如Cook氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo)管長83cm，有外徑3.7mm和4.7mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來評(píng)估重新插管的必要性。使用時(shí)導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。

第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五四、拔管后處理

1.人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。2.監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：術(shù)后監(jiān)測(cè)包括意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。第22頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)警信號(hào)包括喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)以及