部分脾動脈栓塞的臨床應(yīng)用

（優(yōu)選）部分脾動脈栓塞的臨床應(yīng)用現(xiàn)在是1頁\一共有21頁\編輯于星期五歷史背景脾切除術(shù)治療內(nèi)科治療無效的脾功能亢進(jìn)，術(shù)后往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍。1973年Maddison首先使用自體血凝塊栓塞脾動脈，成功治療了一例反復(fù)發(fā)生食道靜脈曲張出血的病人，之后許多研究者嘗試采用脾栓塞來治療脾功能亢進(jìn)。1979年，Spigos等推薦在脾栓塞術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中減少栓塞面積，術(shù)后細(xì)心的護(hù)理，可減低脾栓塞術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著這些措施的應(yīng)用，PSE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低。該方法保留了部分脾組織及脾臟的免疫功能,優(yōu)于傳統(tǒng)的外科脾切除術(shù)。目前已廣泛用于脾功能亢進(jìn)的治療,逐步成為外科脾切除術(shù)的替代療法?，F(xiàn)在是2頁\一共有21頁\編輯于星期五PSE治療脾亢的機(jī)制PSE是采用脾動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑，使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬、破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在減輕脾功能亢進(jìn)的同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能,對機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會造成影響。盡管脾栓塞術(shù)有很好的療效，但TIPS的出現(xiàn)，使得PSE在對門脈高壓病人的治療中不成為主要的選擇。PSE在門脈高壓原因以外的脾亢的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。現(xiàn)在是3頁\一共有21頁\編輯于星期五PSE相關(guān)的脾臟應(yīng)用解剖脾動脈81.2%起自腹腔干，沿胰腺上緣呈波浪形走行，在距脾門1.5～2.5cm處發(fā)出脾葉動脈。93.8%脾葉動脈呈上、下兩支型，6.2%呈上、中、下3支型。每支進(jìn)一步分為2～3支脾段動脈。脾動脈中段發(fā)出許多分支供應(yīng)胰體尾部，最大分支為胰背動脈，其次為胰大動脈，必須使胰腺動脈顯影以減少異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。脾動脈平均管徑6.5mm(4～10mm），長度12.5mm(5.7～23.1mm）。偶見兩支脾動脈，較細(xì)一支為副脾動脈?，F(xiàn)在是4頁\一共有21頁\編輯于星期五介入治療脾動脈主干栓塞法（TSAE）：在脾動脈主干釋放不銹鋼彈簧圈或可脫離球囊，以減少脾臟的血供。此方法與脾動脈結(jié)扎術(shù)類似，可用于臨時(shí)性降低門靜脈壓力，以防止胃底食管靜脈曲張破裂出血。脾臟下極動脈栓塞法：通過超選擇性插管插至脾下極動脈后，注入栓塞劑使之閉塞以控制栓塞范圍。目的是避免脾臟過度栓塞，亦可防止栓塞脾上極動脈后并發(fā)的左下肺炎。

脾紅髓小動脈栓塞術(shù)：4/0～5/0號手術(shù)絲線剪成2mm線段，經(jīng)導(dǎo)管注入脾動脈，隨血流至脾臟紅髓小動脈并停留于此形成血栓。lmm脾內(nèi)動脈栓塞法(PSE)：該方法對脾栓塞程度具有預(yù)見性，不致造成過度或不足栓塞，栓塞程度偏差較小(-6.3％～6.8%)。其它：雙重介入方法（PATO+PSE，TIPS+PSE，TACE+PSE）；B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺無水酒精脾栓塞；射頻消融術(shù)(RFA)?，F(xiàn)在是5頁\一共有21頁\編輯于星期五主干栓塞現(xiàn)在是6頁\一共有21頁\編輯于星期五栓塞材料明膠海綿：以1～2mm明膠海綿顆粒100～150顆為安全栓塞的上限，栓塞面積大多數(shù)可達(dá)50%～70%。缺點(diǎn)很少能進(jìn)入脾臟紅髓小動脈內(nèi)，不易達(dá)到功能區(qū)栓塞。不銹鋼圈：永久閉塞血管，用于脾動脈主干或較大分支的栓塞。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。聚乙烯醇(PVA)顆粒：永久性末梢栓塞材料，栓塞水平可達(dá)脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗塞，不易發(fā)生再通，術(shù)后疼痛較顯著且出現(xiàn)時(shí)間早持續(xù)時(shí)間長。其他：可脫球囊、無水乙醇、碘化油、魚肝油酸鈉、真絲線段等?，F(xiàn)在是7頁\一共有21頁\編輯于星期五適應(yīng)證和禁忌證肝硬化門脈高壓相關(guān)疾?。嚎蓡为?dú)或與其它方法聯(lián)合治療血液系統(tǒng)疾病腫瘤性疾?。喝绺伟⒛[瘤等肝移植輔助治療脾外傷及脾血管性病變其它：巨脾所致疼痛綜合征，及患者不愿手術(shù)而要求非手術(shù)治療者。凝血機(jī)制明顯障礙有嚴(yán)重黃疸血漿白蛋白極度低下頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎肝功能ChildC級心肺腎重要臟器嚴(yán)重功能不全者繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進(jìn)病人，其原發(fā)性疾病已達(dá)終末期患者膿毒血癥，為絕對禁忌脾動脈超選擇插管失敗時(shí)不可在腹腔動脈干注入栓塞劑現(xiàn)在是8頁\一共有21頁\編輯于星期五栓塞術(shù)（1）現(xiàn)在是9頁\一共有21頁\編輯于星期五栓塞術(shù)（2）術(shù)中評估栓塞范圍1.目測法一般認(rèn)為當(dāng)造影劑流速稍有減慢，栓塞范圍達(dá)30％~40％，明顯減慢，栓塞范圍達(dá)50％～60％，造影劑短暫停留呈蠕動前進(jìn)時(shí)，栓塞范圍達(dá)70％～80％，造影劑長時(shí)間停滯時(shí)，栓塞范圍達(dá)90％。易受主觀因素影響，與實(shí)際栓塞范圍偏差較大。（一般觀察到血流速度開始減慢栓塞范圍至少50%，明顯減慢可能已經(jīng)栓塞80%以上，可采用脾周圍實(shí)質(zhì)不顯影面積所占比例判斷）2.梅雀林等研究了直徑lmm脾內(nèi)動脈分支數(shù)與明膠海綿顆粒用量的關(guān)系，認(rèn)為脾栓塞程度相同時(shí)，脾內(nèi)動脈分支數(shù)的多少直接影響著明膠海綿的用量，兩者高度正相關(guān)，脾內(nèi)動脈分支數(shù)是確定明膠海綿用量的依據(jù)之，以此可達(dá)到控制栓寒范用的目的。G=(E-11.45)*A/50.79。3.VDT法使用DSA配備軟件計(jì)算?，F(xiàn)在是10頁\一共有21頁\編輯于星期五栓塞術(shù)（3）現(xiàn)在是11頁\一共有21頁\編輯于星期五栓塞范圍的要求

栓塞范圍的選擇過小→達(dá)不到治療效果；增大→療效越好,但并發(fā)癥增加。對各種病因引起的脾臟的栓塞范圍目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但絕大多數(shù)認(rèn)為：為減少或減輕并發(fā)癥，一次性栓塞范圍不應(yīng)超過70％（80%）。根據(jù)病人的疾病、全身情況及耐受程度考慮栓塞范圍。門脈高壓引起的脾亢：60%-70%。

肝癌病人合并脾亢：30%～40%為宜，盡量不超過50%。對于巨脾和肝癌提倡分次PSE，一次栓塞范圍應(yīng)<50％，以少量多次PSE術(shù)的方法為宜。連續(xù)2～3次，每次40％左右。兒童病人：兒童進(jìn)行部分性脾栓塞術(shù)時(shí)，應(yīng)較成人相同情況下增加10％的栓塞量。少見病種。地貧70-75%；遺傳性球形細(xì)胞增多70-80%；特發(fā)性血小板減少性紫癜60-80%；遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、高雪氏病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血等報(bào)道較少，栓塞范圍宜控制在30％一70％?，F(xiàn)在是12頁\一共有21頁\編輯于星期五脾栓塞綜合征（1）脾栓塞綜合征（splenic

embolizationsyndrome，SES）：包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等。疼痛(82.4％）：①所栓塞脾組織缺血壞死導(dǎo)致局部的血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管通透性增高,產(chǎn)生充血和滲出,組織滲出增多而引起脾臟腫脹增大、緊張、牽拉包膜、引起疼痛②前列腺素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等致痛因子和5-羥色胺、緩激肽、K＋等炎癥介質(zhì)釋放，作用于神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛。發(fā)熱（94.1%）：PSE后壞死物質(zhì)的吸收,大量內(nèi)生致熱源進(jìn)入血液，透過血腦屏障并作用于體溫調(diào)節(jié)中樞,使體溫調(diào)定點(diǎn)上升,機(jī)體產(chǎn)熱多于散熱而引起體溫上升。另外，局部比較明顯的炎癥反應(yīng)及植物神經(jīng)功能紊亂也是發(fā)熱的可能原因之一。呃逆：主要由于PSE后脾組織腫脹及栓塞后局部炎性反應(yīng)，脾周滲出液刺激隔肌或隔神經(jīng)引起隔肌陣發(fā)性痙攣。

現(xiàn)在是13頁\一共有21頁\編輯于星期五現(xiàn)在是14頁\一共有21頁\編輯于星期五脾栓塞綜合征（2）脾栓塞綜合征（SES）：常見，且不可避免，臨床治療重點(diǎn)在于盡量減輕患者術(shù)后的不適。強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥，盡量減少患者的痛苦。原則：術(shù)前、術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染；術(shù)中嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后激素的短時(shí)間使用；補(bǔ)液、退熱、鎮(zhèn)痛等對癥處理。發(fā)熱：術(shù)后5d內(nèi)發(fā)生,多在前3d,可持續(xù)1～2周甚至更長時(shí)間,體溫多在38.5℃以內(nèi)。中、低熱予以物理降溫等對癥處理即可；預(yù)防:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松5～10mg靜推或靜滴3～5d,不僅可以減輕炎性水腫,還可以控制體溫。疼痛：止痛劑不必按三階梯用藥。曲馬多、嗎啡、哌替啶等，口服或者靜脈用藥均可。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)常規(guī)予以制酸劑保護(hù)胃粘膜。嘔吐劇烈者,可適當(dāng)用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐劑。呃逆：輕度者不需特殊處理，3天左右自然緩解。頑固性呃逆：較少見，但處理相對麻煩；適當(dāng)給予氯丙嗪、奮乃靜；針灸有一定的作用。現(xiàn)在是15頁\一共有21頁\編輯于星期五術(shù)后并發(fā)癥栓塞成功率達(dá)87%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%。肺炎、肺不張或肺膨脹不全及胸腔積液：脾上極梗死刺激左膈和胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性炎癥。脾周圍炎、短暫腹水：系脾梗死表面滲出和刺激所致。脾膿腫：是PSE較嚴(yán)重的并發(fā)癥。脾破裂：術(shù)后4周是脾破裂最危險(xiǎn)的時(shí)期。脾靜脈或門靜脈血栓形成：術(shù)后紅細(xì)胞、血小板急劇升高，脾靜脈血流緩慢所致。誤栓：肝、胰及胃腸道誤栓等臟器：導(dǎo)管插入深度不夠，選擇性不強(qiáng)或注射壓力過高致栓塞劑反流。其它：細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征等?，F(xiàn)在是16頁\一共有21頁\編輯于星期五現(xiàn)在是17頁\一共有21頁\編輯于星期五術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前8～12小時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素至術(shù)后1～2周。嚴(yán)格的無菌操作。選擇性插管越過主要胰腺動脈分支開口防止誤栓。有效的疼痛控制。避免過度栓塞。現(xiàn)在是18頁\一共有21頁\編輯于星期五臨床療效-脾梗死