非段抬高型心肌梗死新指南演示文稿

非段抬高型心肌梗死新指南演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期五優(yōu)選非段抬高型心肌梗死新指南現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期五

我國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)估計年發(fā)生率25/10萬，其中直接PCI患者占5%。近年來，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的診斷和治療取得了重要進展，第三版"心肌梗死全球定義"已公布，歐洲心臟病學學會、美國心臟病學院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂。為此，中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新?，F(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期五STEMI診治指南更新2010中國STEMI診斷和治療指南2012ESC心肌梗死治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義-2012年更新版（第三版）2013ACCF/AHA心肌梗死治療指南2014ESC/EACTS心肌血運重建指南2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

---中華醫(yī)學會心血管分會、動脈粥樣硬化與冠心病學組中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期五一.STEMI的定義和分型根據第三版ACCF/AHA/ESC“心肌梗死全球定義”分型1型：與缺血相關的自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：PCI相關心肌梗死（5倍TnT）4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：CABG心肌梗死（10倍TnT）現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期五中國STEMI新指南主要闡述1型心梗1型：自發(fā)性心肌梗死與動脈硬化的破裂、潰瘍、糜爛或撕裂相關，冠脈內形成血栓導致心肌血流供應減少或遠端血管血小板栓塞，引發(fā)心肌壞死。病人大多伴有嚴重的冠脈病變，但偶有冠脈未阻塞或無狹窄?，F(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期五

二.STEMI的診斷：（一）臨床評估病史采集：重點詢問胸痛和相關癥狀應注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無痛性心肌梗死（特別是女性、糖尿病及高血壓患者）既往史包括冠心病史、高血壓、糖尿病、外科手術或拔牙史，出血性疾病、腦血管疾病以及抗血小板、抗凝和溶栓藥物應用史體格檢查：應密切注意生命體征觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律評估神經系統(tǒng)體征現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期五二.STEMI的診斷：（一）臨床評估建議采用Killip分級法評估心功能現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期五二.STEMI的診斷：（二）實驗室檢查1.心電圖首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內記錄12導聯(lián)ECG下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R-V5R和V7-V9導聯(lián)首次心電圖不能明確診斷時，需在10-30min后復查強調：T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期與既往心電圖進行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，需結合臨床情況仔細判斷建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常衛(wèi)生計生委急性STEMI醫(yī)療救治技術方案也強調10分鐘內完成ECG現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期五二.STEMI的診斷：（二）實驗室檢查2.血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差3.影像學檢查超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層

強調癥狀和心電圖在STEMI診斷中的重要性，不應等待血清學測定和影像學檢查結果而延遲STEMI治療現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期五二.STEMI的診斷：（三）危險分層

危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息?，F(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期五三.STEMI的急救流程早期、快速和完全的開通梗死相關動脈（IRA）是改善STEMI患者預后的關鍵。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室顫動］所致。STEMI發(fā)病12h內、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確。而且，應該強調“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期五1.縮短自發(fā)病至醫(yī)療救治的時間2015中國STEMI指南建議應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療縮短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期五2.縮短自FMC至開通IRA的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網絡和規(guī)范化胸痛中心在完成首份心電圖后提前電話通知或經遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P醫(yī)院在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期五2.縮短自FMC至開通IRA的時間確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC后90min內能實施直接PCI者），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI。預期＞120min則盡快溶栓也可請有資質的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI——醫(yī)生“轉診”新推薦新推薦現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期五

四.入院后一般處理

所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭?，F(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期五基于國情考慮，指南依然重視溶栓治療。溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應癥的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。有條件時可在救護車上開始溶栓治療。

五.再灌注治療（一）溶栓治療

1.總體考慮現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期五

五.再灌注治療（一）溶栓治療

①發(fā)病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min,無溶栓禁忌癥（I,A）②發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓是合理的（IIa,C）③計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療（III,A）④ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST段抬高）不應采取溶栓治療（III,B）⑤STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（III,C）新推薦新推薦2.STEMI溶栓治療的適應癥現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期五3．禁忌證

絕對禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結構異常；（3）顱內惡性腫瘤；（4）3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；（7）3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個月內顱內或脊柱內外科手術；（9）嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應]。

五.再灌注治療（一）溶栓治療現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期五

相對禁忌證包括：（1）年齡≥75歲；（2）3個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內）或持續(xù)＞10min心肺復蘇；（4）3周內接受過大手術；（5）4周內有內臟出血；（6）近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大]。

五.再灌注治療（一）溶栓治療

現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期五4.療效評估溶栓開始后60～180min內應密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級）。

五.再灌注治療（一）溶栓治療

現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期五5.溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3～24h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，A）。6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異常可酌情輸入6～8U血小板。

五.再灌注治療（一）溶栓治療與2010版指南不同，所有溶栓后患者都推薦介入治療現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期五

五.再灌注治療（二）介入治療醫(yī)院爭取首診至直接PCI時間＜90min

全天候應診導管室：每年PCI例數(shù)≥100例主要操作者：獨立完成≥50例/年2015新指南增加直接PCI資質建議現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期五

五.再灌注治療（二）介入治療I類發(fā)病12h內STEMI伴心源性休克或心力衰竭時（即使發(fā)病大于12h）置入支架優(yōu)先經橈動脈入路IIa類發(fā)病12-24h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據除心源性休克或IRAPCI后仍有持續(xù)性缺血之外，僅對IRA病變行直接PCI冠脈內血栓負荷大時可應用血栓抽吸直接PCI時首選DESIII類無血液動力學障礙患者，不應對非IRA進行急診PCI發(fā)病超過24h、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI不推薦常規(guī)使用IABP及血管遠端保護裝置1．直接PCI

根據以下情況作出直接PCI決策。新推薦新推薦新推薦現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期五2．溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ⅱa，B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。3．FMC與轉運PCI若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當預計FMC至PCI的時間延遲＜120min時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預計FMC至PCI的時間延遲＞120min，則應于30min內溶栓治療。根據我國國情，也可以請有資質的醫(yī)生到有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI（時間＜120min）（Ⅱb，B）。

五.再灌注治療（二）介入治療現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期五CABG（冠狀動脈旁路移植術也稱作冠脈搭橋術）當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）需外科手術修復時可選擇急診CABG。

五.再灌注治療（三）CABG現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期五PCI患者的抗血小板治療優(yōu)先推薦替格瑞洛直接PCI患者（特別是植入DES）患者應給予負荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，BID，至少12個月或氯吡格雷600mg負荷量，以后75mg/次，QD，至少12個月腎功能患者無需調整用量靜脈溶栓患者年齡≤75歲的患者，氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/天，至少12個月＞75歲，氯吡格雷75mg，維持12個月補救PCI或延遲PCI:P2Y12抑制劑的應用同直接PCI

六.抗栓治療

2010版推薦：以阿司匹林為基礎，噻吩吡啶類推薦氯吡格雷現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期五P2Y12受體抑制劑未接受再灌注患者：可任選一種：氯吡格雷或替格瑞洛，至少12個月正在服用氯吡格雷或替格瑞洛者準備擇期行CABG，建議術前停用至少5天急診時至少24h：停用5天，急診時至少24h合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600mg負荷量，以后每日75mg

六.抗栓治療現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期五2014ESC/EACTS心肌血運重建指南：STEMI（抗血小板治療）

新指南替格瑞洛推薦與國外指南一致推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個月，IA除非存在禁忌癥如大出血風險·普拉格雷（60mg負荷量，10mgqd維持劑量）：無禁忌癥患者IB·替格瑞洛（180mg負荷量，90mgbid維持劑量）：無禁忌癥患者IB·氯吡格雷（600mg負荷量，75mgqd維持劑量）：IB

當普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時可使用氯吡格雷2012ESCSTEMI指南：STEMI(抗血小板治療)阿司匹林基礎上加服ADP受體阻滯劑：IA·普拉格雷：之前未使用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年齡＜75歲IB·替格瑞洛IB·氯吡格雷

當普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時可使用氯吡格雷IC現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期五血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)使用GPI轉運PCI的高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍睾臀唇o予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者，可用替羅非班（靜脈推注25μg/kg，繼以0.15μg/kg維持12-24h）直接PCI時，冠脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注

新版指南推薦力度降低，與歐美指南一致

六.抗栓治療現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期五出血風險高的直接PCI患者優(yōu)選比伐盧定直接PCI患者：靜脈推注普通肝素（70-100U/kg）,維持活化凝血時間250-300s,聯(lián)合使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（70-100U/kg），維持活化凝血時間200-250s；或者靜脈推注比伐盧定0