泌尿5年制課件

尿的生成和排出

第八章尿的生成過程

概述腎的功能①代謝產(chǎn)物、異物排出體外②調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡③調(diào)節(jié)酸堿平衡④內(nèi)分泌功能第一節(jié)（1）

腎的功能解剖腎解剖位置腎的結(jié)構(gòu)特點T12L3T11L2腎的結(jié)構(gòu)特點腎單位

腎的結(jié)構(gòu)特點腎單位腎的結(jié)構(gòu)特點皮質(zhì)、近髓腎單位腎的結(jié)構(gòu)特點

皮質(zhì)腎單位近髓腎單位

分部腎皮質(zhì)的外層和中層腎皮質(zhì)的近髓層

占腎單位總數(shù)%85-90%10-15%

腎小球體積較小較大

入、出球小動脈口徑入球大于出球差異較小

出球小動脈分支形成的毛細(xì)血管幾乎形成腎小管周圍毛細(xì)全部纏繞在皮質(zhì)部血管網(wǎng)和U形直小血管腎小管周圍

髓袢短，只達(dá)外髓層深入內(nèi)髓，甚至達(dá)乳頭

球旁器有，腎素含量多幾乎無腎單位集合管腎的結(jié)構(gòu)特點球旁器（近球小體）

感受小管液NaCl含量腎素吞噬和收縮腎的結(jié)構(gòu)特點管球反饋腎的神經(jīng)支配腎的感覺神經(jīng)

脊髓腎神經(jīng)機(jī)械刺激化學(xué)刺激下丘腦第一節(jié)（2）

腎的血液供應(yīng)腎血液循環(huán)的特點(一)血流量大,主要分布在皮質(zhì)

1200ml/min（兩腎，安靜）94%——腎皮質(zhì)層5%——外髓1%——內(nèi)髓腎的血液供應(yīng)腎血液循環(huán)的特點(二)兩套毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓差異大

1、腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓高2、腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓低腎血液循環(huán)的特點(三)腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)血液的膠體滲透壓較高,利于腎小管的重吸收。

腎血液循環(huán)的特點(五)腎血流量的調(diào)節(jié)

1、自身調(diào)節(jié)血壓在80-180mmHg，腎血流量相對恒定腎血流量自身調(diào)節(jié)肌源學(xué)說管-球反饋80180(四)腎血流量的調(diào)節(jié)

3、體液調(diào)節(jié)（舒張）①NO②前列腺素③緩激肽腎血液循環(huán)的特點第二節(jié)

腎小球的濾過功能

研究腎功能的一些實驗技術(shù)微穿刺微灌流細(xì)胞內(nèi)微電極記錄膜片鉗技術(shù)分子生物技術(shù)腎小球的濾過功能

微穿刺實驗證明

腎小球的濾過液是血漿的超濾液

微細(xì)玻璃管腎小球的濾過功能腎小球濾過率

（glomerularfiltrationrate,GFR）單位時間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。正常成人為125ml/min。GFR=Kf

×

PUF腎小球濾過分?jǐn)?shù)

(filtrationfraction)是指腎小球濾過率與腎血漿流量的比值正常值約為

125/660×100%=19%

濾過膜4-14nm4-8nm50-100nm成人兩腎總面積約為1.5㎡濾過膜面積●物質(zhì)通過濾過膜的能力大小●影響因素①溶質(zhì)的分子大小:有效半徑2.0~4.2nm②溶質(zhì)的帶電情況

濾過膜的通透性有效濾過壓腎小球有效濾過壓的變化示意圖（單位：kPa）濾過平衡腎小球毛細(xì)血管濾過特點1、毛細(xì)血管壓高2、對蛋白質(zhì)通透性低3、血漿膠體滲透壓逐漸升高4、腎小囊靜水壓較高影響腎小球濾過的因素(一)有效濾過壓

1、腎小球毛細(xì)血管血壓2、囊內(nèi)壓3、血漿膠體滲透壓4、腎血漿流量影響腎小球濾過的因素(二)濾過系數(shù)（Kf）單位有效濾過壓下,單位時間經(jīng)過濾過膜濾過的液體量Kf=

K×S第二節(jié)第三節(jié)

腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運重吸收分泌

腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運重吸收的方式

主動轉(zhuǎn)運（原發(fā)性、繼發(fā)性）

；

被動轉(zhuǎn)運（擴(kuò)散、滲透、易化擴(kuò)散）；溶劑拖曳；腎小管和集合管的重吸收作用物質(zhì)通過上皮的轉(zhuǎn)運跨細(xì)胞途徑細(xì)胞旁途徑

腎小管和集合管的重吸收作用1、NaCl和水的重吸收

①近端小管：65-70%幾種物質(zhì)的重吸收①近端小管前半段：Na+的重吸收：主動重吸收NaCl和水的重吸收①近端小管后半段：Na+的重吸收：細(xì)胞旁途徑NaCl和水的重吸收Na+H+Cl-HCO3-Cl-K+①近端小管

水的重吸收：滲透梯度“溶液拖曳現(xiàn)象”NaCl和水的重吸收②髓袢降支

對NaCl不通透對水通透NaCl和水的重吸收③髓袢升支細(xì)段

對水不通透對NaCl通透：易化擴(kuò)散NaCl和水的重吸收④髓袢升支粗段水不通透NaCl繼發(fā)性主動重吸收

NaCl和水的重吸收④髓袢升支粗段NaCl繼發(fā)性主動重吸收

Na+：2Cl-：K+同向轉(zhuǎn)運NaCl和水的重吸收

髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運

①20%K+、Na+、Cl-被重吸收②15%H2O被吸收③髓袢升支粗段末端為低滲液

④遠(yuǎn)端小管和集合管

NaCl和水的重吸收④遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收：約12%NaCl（主動轉(zhuǎn)運）、水調(diào)節(jié)：Na+、K+——醛固酮調(diào)節(jié)。水——抗利尿激素NaCl和水的重吸收遠(yuǎn)曲小管初段

水不被重吸收NaCl主動轉(zhuǎn)運：Na+—Cl-同向轉(zhuǎn)運NaCl和水的重吸收遠(yuǎn)曲小管后段、集合管

①主細(xì)胞：主要：重吸收Na+，分泌K+NaCl和水的重吸收Cl-遠(yuǎn)曲小管后段、集合管

①主細(xì)胞：主要：重吸收水取決上皮細(xì)胞頂端膜的水孔蛋白AQP2。NaCl和水的重吸收血管升壓素水孔蛋白AQPAQP1：近曲小管、髓袢細(xì)段的頂端膜和基底側(cè)膜。

AQP2：集合管細(xì)胞的頂端膜和細(xì)胞內(nèi)的囊泡。

AQP3、AQP4：集合管基底側(cè)膜AQP4：內(nèi)髓直小血管NaCl和水的重吸收遠(yuǎn)曲小管后段、集合管②閏細(xì)胞：主要分泌H+（H泵）

NaCl和水的重吸收NaCl和水的重吸收2、K+的重吸收

①吸收量：94%

近端小管：65-70%髓袢：25%②吸收方式：

主動轉(zhuǎn)運K+的重吸收2、K+的重吸收

③閏細(xì)胞：

K+的重吸收H+K+2、K+的分泌:主要在遠(yuǎn)曲小管、集合管

細(xì)胞外液K+濃度升高醛固酮分泌增加小管液流速增高3、HCO3-的重吸收

①吸收量：99%

近端小管：85%②吸收方式：

CO2方式HCO3-的重吸收3、HCO3-的重吸收

4、H+的分泌

主要在近端小管

4、H+的分泌

遠(yuǎn)端小管、集合管的閏細(xì)胞：主動分泌H+

ATPH+K+NH3H+NH4+分泌H+生理意義：排酸保堿酸化尿液促進(jìn)NH3的分泌

5、分泌NH3（近端小管）NH4+NH3+H+NH4+小管腔細(xì)胞+

NaClNH4Cl+Na+HCO3-H+Na+HCO3-NH3+H+Na+谷胺酰胺Na+NH4+5、分泌NH3（集合管）NH4+NH3+H+NH4+小管腔細(xì)胞+

NaClNH4Cl+Na+HCO3-H+Na+HCO3-NH3+H+Na+谷胺酰胺分泌NH3意義每排出一個NH4+：促進(jìn)一個H+分泌，一個NaHCO3吸收入血。6、葡萄糖的重吸收①部位：

僅限于近端小管②機(jī)制：

繼發(fā)性主動轉(zhuǎn)運葡萄糖的重吸收腎小管葡萄糖吸收機(jī)制X③腎糖閾：

9-10mmol/L④葡萄糖吸收極限量：

男性：375mg/min女性：300mg/min7、Ca2+的重吸收

吸收量：94%

近端小管：65-70%髓袢：20%遠(yuǎn)端小管、集合管：9%7、Ca2+的重吸收

近端小管：跨細(xì)胞途徑：主動轉(zhuǎn)運(20%)細(xì)胞旁路：被動轉(zhuǎn)運(80%)

溶劑拖曳ATPCa2+Ca2+7、Ca2+的重吸收

髓袢（升支粗段）：主動轉(zhuǎn)運、被動轉(zhuǎn)運

遠(yuǎn)端小管、集合管：主動轉(zhuǎn)運

影響Ca2+重吸收的因素

甲狀旁腺素：促進(jìn)血漿磷升高：促進(jìn)代謝性酸中毒：促進(jìn)細(xì)胞外液量或動脈血壓升高：減少代謝性堿中毒：減少8、其他物質(zhì)的重吸收肌酐；酚紅；青霉素等。第四節(jié)

尿的稀釋和濃縮一、尿濃縮和稀釋

的基本過程

尿液的稀釋和濃縮部位

遠(yuǎn)曲小管和集合管

尿液的稀釋機(jī)制

遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性下降A(chǔ)DH減少髓質(zhì)部高滲狀態(tài)不存在尿液的濃縮機(jī)制

①ADH的存在

②腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)

腎髓質(zhì)滲透梯度示意圖二、腎髓質(zhì)滲透壓梯度的

形成和保持外髓部高滲梯度形成

滲透梯度增高

外髓部高滲梯度形成機(jī)制

髓袢升支粗段:主動轉(zhuǎn)運NaCl，對水不易通透。內(nèi)髓部高滲梯度形成

滲透梯度增高

內(nèi)髓部高滲梯度形成機(jī)制①尿素再循環(huán)②髓袢升支細(xì)段NaCl被動擴(kuò)散

腎髓質(zhì)高滲梯度的形成髓袢是重要結(jié)構(gòu)

腎髓質(zhì)高滲的保持直小血管的逆流交換

直小血管作用

維持髓質(zhì)高滲的NaCl濃度，帶走髓質(zhì)組織液多余的水。第五節(jié)

尿生成的調(diào)節(jié)第五節(jié)

一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)血壓在80-180mmHg，腎血流量相對恒定腎血流量自身調(diào)節(jié)（一）腎血流量自身調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)單個腎單位腎小球濾過率（二）管-球反饋腎小管對腎小球濾過的調(diào)節(jié)

1、定義：65-70%2、生理意義：3、機(jī)制：與管周毛細(xì)血管的血漿膠體滲透壓有關(guān)。

（三）球-管平衡腎小管內(nèi)未被吸收溶質(zhì)的調(diào)節(jié)（四）滲透性利尿

二、腎交感神經(jīng)

作用：

1）NE+αRBF、GFR2）NE+α腎小管重吸收Na+等物質(zhì)3）NE+β近球細(xì)胞釋放腎素二、腎交感神經(jīng)

有關(guān)的反射：

1、容量感受器血容量腎交感神經(jīng)排鈉、排水多血壓壓力感受器（-）（-）細(xì)胞外液量穩(wěn)定二、腎交感神經(jīng)

有關(guān)的反射：

2、滲透壓感受器滲透壓腎交感神經(jīng)排鈉增多（-）二、腎交感神經(jīng)

有關(guān)的反射：

3、腎-腎反射

一側(cè)腎的傳入神經(jīng)受刺激反射性改變對側(cè)腎的活動。

三、體液調(diào)節(jié)

抗利尿激素:增加集合管上皮對

水、尿素的通透性

抗利尿激素受體：

V1：血管平滑肌腦內(nèi)室周器V2：腎臟集合管上皮細(xì)胞ADH釋放調(diào)節(jié)的機(jī)制①體液滲透壓：

滲透壓感受器位置：下丘腦第三腦室前腹側(cè)部滲透壓感受器受刺激后的效應(yīng)：

ADH釋放；腎交感神經(jīng)抑制（其他增強）；渴覺、飲水行為。ADH釋放調(diào)節(jié)的機(jī)制①體液滲透壓：

血漿滲透壓調(diào)定點：280mOsm/LADH濃度（生理）：0-4pg/mlADH釋放調(diào)節(jié)的機(jī)制①體液滲透壓：

體液滲透壓滲透壓感受器ADH（血漿晶體滲透壓）

（下丘腦）1~2%ADH釋放調(diào)節(jié)的機(jī)制②血容量

血容量容量感受器延髓ADH

（胸腔內(nèi)大靜脈、左心房）迷走神經(jīng)5~10%下丘腦ADH釋放調(diào)節(jié)的機(jī)制

③動脈血壓

動脈血壓壓力感受器ADH5~10%ADH釋放調(diào)節(jié)的機(jī)制④其他因素：

促進(jìn)分泌:疼痛、應(yīng)激性刺激、惡心、嘔吐、ANGⅡ。

抑制因素：ANP、乙醇等ADH釋放的調(diào)節(jié)機(jī)制

一次飲清水、等滲鹽水各1000ml尿量不同？

1、腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素釋放調(diào)節(jié)

刺激因素①腎動脈灌注壓降低②細(xì)胞外液中鈉濃度降低

腎素釋放調(diào)節(jié)

機(jī)制1、腎內(nèi)：①入球小動脈牽張程度降低②通過致密斑的Na+量減少腎素釋放增加腎素釋放調(diào)節(jié)

機(jī)制2、交感神經(jīng)興奮

腎素釋放增加腎素釋放調(diào)節(jié)

機(jī)制3、體液促進(jìn)因素：PGE2、PGI2；NE、E。抑制因素：NO、ANP、AngⅡ。血管緊張素Ⅱ的生理作用1、減少腎血流量2、GFR：低濃度：主要為出球小動脈收縮，GFR變化不大。高濃度：入球小動脈收縮，GFR變小。

血管緊張素Ⅱ的生理作用3、促進(jìn)Na+重吸收（近端小管）：加強Na+-H+交換4、腎上腺分泌醛固酮5、神經(jīng)系統(tǒng)：ADH、ACTH釋放增多；交感神經(jīng)興奮;渴覺。醛固酮功能：

保Na+、Cl-排K+、H+（遠(yuǎn)曲小管、集合管）醛固酮作用機(jī)制：1、促進(jìn)頂端膜上的鈉通道開放2、加強基底側(cè)膜鈉泵的合成活動3、增加頂端膜上的鉀通道4、增加頂端膜上的鉀通道醛固酮分泌的調(diào)節(jié)血[K]+（為主）、血[Na]+

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

細(xì)胞外液量

增加外周血管阻力控制腎臟排鈉、排水細(xì)胞外液量

心房鈉尿肽（ANP）

血容量血管平滑肌舒張腎臟排NaCl、排H2O

內(nèi)皮素（ET）

小動脈收縮，RBF、GFR均降低。

一氧化氮（NO）

血管平滑肌舒張，RBF、GFR均升高第七節(jié)

尿的排放尿量

正常:1.0~2.0L/d

多尿:超2.5L/d

少尿:0.1~0.4L/d無尿:少0.1L/d

排尿

輸尿管的蠕動將腎盂內(nèi)的尿液送入膀胱膀胱與尿道的神經(jīng)支配

充脹痛覺尿道感覺

排尿

排尿

膀胱內(nèi)尿液充盈到一定程度才引起膀胱內(nèi)壓的明顯升高

排尿反射

尿量（400~500ml）

牽張感受器排尿初級中樞（骶髓）

逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張陰部神經(jīng)

尿液排入后尿道尿道感受器