血液科抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用變與不變

概述——中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱

（FN,FebrileNeutropenia）10%~50%的實(shí)體腫瘤患者和＞80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者在≥1個(gè)療程化療后會(huì)發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱；FN患者由于免疫功能低下，炎癥的癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，常常也無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果；常見(jiàn)感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流；發(fā)熱可能是嚴(yán)重潛在感染的唯一征象；感染相關(guān)死亡率高，造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者FN相關(guān)死亡率高達(dá)11%。中華血液學(xué)雜志2012;33(8):693-696.現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二指南的變遷2010年2012年2012年2013年IDSA中性粒細(xì)胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實(shí)踐指南中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南ASCO惡性腫瘤成年患者發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少癥狀的抗生素預(yù)防及門(mén)診管理指南NCCN腫瘤相關(guān)感染預(yù)防與治療指南(V1)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二目錄1指南介紹2一線經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物的變遷現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二目錄1指南介紹2一線經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物的變遷FN定義

病原體分布

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

抗菌藥物的調(diào)整現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二一、FN定義中性粒細(xì)胞缺乏：指ANC*＜500細(xì)胞/mm3，或48小時(shí)內(nèi)預(yù)期ANC減少至＜500細(xì)胞/mm3

發(fā)熱：指單次口溫測(cè)定≥38.3℃(101℉)，或體溫≥38.0℃(100.4℉)持續(xù)超過(guò)1小時(shí)2010年IDSA指南1中性粒細(xì)胞缺乏：指ANC0.5×109/L，或預(yù)計(jì)48h后ANC＜0.5×109/L;嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指單次口腔溫度≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過(guò)1小時(shí)2012年中國(guó)指南2中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜500細(xì)胞/mcL，或ANC＜1000細(xì)胞/mcL但48小時(shí)內(nèi)預(yù)期ANC減少至＜500細(xì)胞/mcL發(fā)熱：指單次口溫測(cè)定≥38.3℃，或≥38.0℃持續(xù)超過(guò)1小時(shí)2013年NCCN指南4中性粒細(xì)胞缺乏：指外周血ANC＜1.0×109/L;嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC＜0.5×109/L；極重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC＜0.1×109/L發(fā)熱：指口腔溫度或鼓膜溫度≥38.3℃，不排除其他研究略有差異的發(fā)熱定義（核心溫度≥38.0℃）2012年ASCO指南3*ANC，絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.中華血液學(xué)雜志2012;33(8):693-696.JClinOncol.2013;31(6):794-810.現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二二、病原體分布中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見(jiàn)細(xì)菌病原體注：僅2010年IDSA指南和2012年中國(guó)指南指出了常見(jiàn)細(xì)菌病原體*①我國(guó)血液病患者感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，但革蘭陽(yáng)性菌感染率逐漸上升，預(yù)防用藥的廣泛使用使得革蘭陽(yáng)性菌感染變得更為普遍；②值得重視的是，我國(guó)耐藥性革蘭陰性和陽(yáng)性菌屬在FN患者中引起的感染數(shù)量呈增加趨勢(shì)?，F(xiàn)在是6頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二三、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)對(duì)有發(fā)熱表現(xiàn)者進(jìn)行嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)評(píng)估（A-Ⅱ）

危險(xiǎn)評(píng)估可確定經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療類型（口服或靜脈給藥）、治療場(chǎng)所（住院或門(mén)診）和抗菌治療療程（A-Ⅱ）。正式的危險(xiǎn)分類可使用MASCC評(píng)分系統(tǒng)（B-Ⅰ）——2010年IDSA指南

應(yīng)將危險(xiǎn)分層作為中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者治療開(kāi)始前必要的工作——2012年中國(guó)指南

應(yīng)采用有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估MASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估Talcott評(píng)分規(guī)則——2012年ASCO指南現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二低?；颊呓缍ìF(xiàn)在是8頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二高?；颊呓缍ìF(xiàn)在是9頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二高?；颊呓缍ǎɡm(xù)）現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二高?；颊咝枰≡红o脈應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：推薦單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類，例如頭孢吡肟，碳青霉烯類（美羅培南或亞胺培南-西司他?。?，或哌拉西林-他唑巴坦治療（A-Ⅰ）也可在初始方案基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他抗菌藥物（氨基糖苷類、氟喹諾酮類、和/或萬(wàn)古霉素）用作有并發(fā)癥（例如低血壓和肺炎）、疑有或確診為抗菌藥物耐藥時(shí)的治療藥物（B-Ⅲ）不推薦萬(wàn)古霉素（或其他抗需氧革蘭陽(yáng)性球菌活性藥物）作為FN標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌藥物的一部分（A-Ⅰ）無(wú)發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少患者如有新發(fā)癥狀或體征提示感染，應(yīng)進(jìn)行評(píng)估并將其按高?；颊哂枰詫?duì)待（B-Ⅲ）大多數(shù)青霉素過(guò)敏患者可耐受頭孢菌素類，但有速發(fā)型超敏反應(yīng)史者（例如蕁麻疹和支氣管痙攣）應(yīng)予以聯(lián)合用藥，例如環(huán)丙沙星聯(lián)合克林霉素，或氨曲南聯(lián)合萬(wàn)古霉素，且應(yīng)避免應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類（A-Ⅲ）低?；颊邞?yīng)首選在門(mén)診或住院處接受口服或靜脈經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；如果符合特定的臨床標(biāo)準(zhǔn)，可將其改為門(mén)診口服或靜脈治療（A-Ⅰ）四、FN初始抗菌藥物治療2010年IDSA指南現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二IDSA：FN初始治療流程圖現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二高?；颊咝枳≡褐委?，靜脈應(yīng)用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物；推薦單一使用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物，包括哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟或頭孢他啶；在一些特定情形下，在FN患者的初始經(jīng)驗(yàn)性用藥中需要加入抗革蘭陽(yáng)性菌活性的藥物；低?；颊叱跏贾委熆梢越邮芸诜蜢o脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療；推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸，也可以單用左氧氟沙星。2012年中國(guó)指南現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二初始經(jīng)驗(yàn)性用藥中加入抗G+菌藥物指征①血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)②X線影像學(xué)確診的肺炎③血培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性菌④臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染⑤任一部位的皮膚或軟組織感染⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植⑦已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎2012年中國(guó)指南現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二中國(guó)指南：FN初始抗菌藥物治療流程圖發(fā)熱（≥38.3℃）和中性粒細(xì)胞缺乏（≤0.5×109/L）低危預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏≤7d

且病情穩(wěn)定和無(wú)臨床合并癥高危預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏＞7d病情不穩(wěn)定有臨床合并癥門(mén)診應(yīng)用抗菌藥物如能耐受和吸收，口服藥物醫(yī)療服務(wù)便利：電話，交通工具患者和醫(yī)師共同決定住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物確診感染需要靜脈應(yīng)用抗菌藥物胃腸道不耐受患者和醫(yī)師共同決定口服環(huán)丙沙星聯(lián)合阿莫西林-克拉維酸左氧氟沙星門(mén)診觀察4~24h，保證經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物能夠耐受且患者病情穩(wěn)定才能進(jìn)行門(mén)診治療如果有效且滿足出院治療標(biāo)準(zhǔn)住院靜脈應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物單藥治療（以下任一種）哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦碳青霉烯類頭孢吡肟頭孢他啶根據(jù)病情、X線攝片和（或）培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。例如：萬(wàn)古霉素或利奈唑胺用于蜂窩織炎或肺炎治療添加氨基糖苷類并改用碳青霉烯類用于治療肺炎或革蘭陰性菌血流感染治療甲硝唑用于腹部癥狀或疑有艱難梭菌感染的治療現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二推薦C-8：門(mén)診管理患者抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療2012年ASCO指南現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二FN患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療應(yīng)基于：感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估廣譜抗菌藥物，包括具有抗假單胞菌活性覆蓋潛在感染微生物包括多重耐藥菌（MDRO）既往耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染或定植感染部位當(dāng)?shù)厮幬锩舾行云鞴俟δ芩ソ?藥物過(guò)敏既往抗生素治療殺菌活性除外復(fù)雜病例或耐藥，不推薦常規(guī)靜脈聯(lián)合藥物治療2013年NCCN指南現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二FN患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療2013年NCCN指南高風(fēng)險(xiǎn)患者靜脈抗菌藥物單藥（下列藥物選擇一種）亞胺培南/西司他?。?類推薦）美羅培南（1類推薦）哌拉西林/他唑巴坦（1類推薦）頭孢吡肟（1類推薦）頭孢他啶（2B類推薦）低風(fēng)險(xiǎn)患者口服抗菌藥物聯(lián)合治療環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸（1類推薦）如既往使用過(guò)喹諾酮類藥物預(yù)防治療，不推薦口服抗菌藥物治療現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二FN經(jīng)驗(yàn)性治療推薦首選抗菌藥物一覽現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二五、抗菌藥物的調(diào)整更改初始抗菌治療方案應(yīng)在臨床和微生物學(xué)資料指導(dǎo)下進(jìn)行（A-Ⅱ）極少需要對(duì)病情穩(wěn)定但有無(wú)法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進(jìn)行初始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性更換。如果發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物（A-Ⅰ）已證實(shí)的臨床和/或微生物感染應(yīng)接受適合于感染部位和對(duì)所分離出的微生物敏感的抗菌藥物治療（A-Ⅰ）

如果首先應(yīng)用萬(wàn)古霉素或其他覆蓋革蘭陽(yáng)性微生物的抗菌藥物，那么在未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性微生物感染證據(jù)時(shí)應(yīng)予給藥2天后停用（A-Ⅱ）中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱患者初始應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗菌藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，應(yīng)使用抗菌譜廣，包括覆蓋耐藥革蘭陰性、革蘭陽(yáng)性和厭氧細(xì)菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物（A-Ⅲ）初始靜脈或口服應(yīng)用抗菌素治療的低危住院患者，在病情穩(wěn)定的情況下，可以簡(jiǎn)化其治療方法（A-Ⅰ）對(duì)有持續(xù)性發(fā)熱、接受4-7天廣譜抗菌素治療且未找到感染源的高?；颊?，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（A-Ⅱ）2010年IDSA指南20現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二IDSA：經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2－4天后再次評(píng)估現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二在中性粒細(xì)胞缺乏期間，關(guān)于何時(shí)、如何做出調(diào)整抗菌藥物覆蓋的決定，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層、確診感染的病原菌和患者對(duì)初始治療的反應(yīng)等因素進(jìn)行綜合判斷。在接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后，如果患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱＞3天時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀進(jìn)行相關(guān)的檢查以尋找感染源。對(duì)于病情穩(wěn)定卻無(wú)法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進(jìn)展，則需相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。有持續(xù)性發(fā)熱但無(wú)明確來(lái)源、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者，應(yīng)將其抗菌方案擴(kuò)展至能夠覆蓋耐藥性G-菌和G+菌以及厭氧菌和真菌。正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門(mén)診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在48h內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)該住院重新評(píng)估，并開(kāi)始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療4~7d后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高?；颊吆皖A(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)＞10d的患者建議加用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。2012年中國(guó)指南現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二中國(guó)指南：經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療患者2~4d的再次評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療2~4d后低危高危根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和（或）感染部位調(diào)整抗菌藥物無(wú)法解釋的發(fā)熱無(wú)法解釋的發(fā)熱持續(xù)性發(fā)熱

病情不穩(wěn)定熱退

培養(yǎng)陰性住院（如果是門(mén)診患者）靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L及更高確診感染根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和（或）感染部位調(diào)整抗菌藥物持續(xù)性發(fā)熱病情穩(wěn)定熱退

培養(yǎng)陰性經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療不變，對(duì)感染部位進(jìn)行評(píng)估持續(xù)口服或靜脈應(yīng)用抗菌藥物直至ANC≥0.5×109/L有效無(wú)效對(duì)于確診感染，持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物7~14d或更長(zhǎng)，直至ANC≥0.5×109/L對(duì)新發(fā)或感染惡化部位檢查和再行CT及MRI檢查感染惡化部位培養(yǎng)/活檢/引流

評(píng)估給藥劑量和抗菌譜是否適當(dāng)

考慮添加經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者擴(kuò)大抗菌譜現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二NCCN指南：經(jīng)驗(yàn)性治療后每日觀察經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療3~5d內(nèi)評(píng)估總體治療反應(yīng)治療顯效/疾病穩(wěn)定

有退熱趨勢(shì)

感染癥狀和體征穩(wěn)定或改善

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定ANC≥500細(xì)胞數(shù)/mcL經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療不變

如果患者起始應(yīng)用覆蓋耐藥G+菌的抗菌藥物，繼續(xù)應(yīng)用初始抗菌藥物持續(xù)治療直至ANC≥500細(xì)胞數(shù)/mcL且不斷升高根據(jù)臨床表現(xiàn)，擴(kuò)展抗菌譜方案，包括覆蓋厭氧菌，耐藥性G-桿菌和耐藥性G+菌的抗菌藥物

考慮CT檢查進(jìn)行再次評(píng)估

考慮加用G-CSF或GM-CSF（2類推薦）

確保覆蓋念珠菌

咨詢感染性疾病專科醫(yī)生治療無(wú)效/疾病不穩(wěn)定

持續(xù)或間歇性發(fā)熱

感染癥狀和體征未改善

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性確診感染發(fā)熱源未知停止治療ANC＜500細(xì)胞數(shù)/mcL繼續(xù)當(dāng)前治療，直至ANC恢復(fù)

對(duì)于接受經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療仍有持續(xù)發(fā)熱≥4天的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用具有抗霉菌活性的抗真菌藥物治療

治療時(shí)間取決于臨床進(jìn)展、中性粒細(xì)胞恢復(fù)情況、藥物毒性和感染性疾病專科醫(yī)生意見(jiàn)初始抗菌藥物持續(xù)治療直至ANC≥500細(xì)胞數(shù)/mcL且不斷升高

個(gè)體化抗菌藥物治療時(shí)間，基于：

中性粒細(xì)胞恢復(fù)情況

退熱速度

感染部位

致病菌

患者潛在疾病現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二目錄1指南介紹2一線經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物的變遷FN定義

病原體分布

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

抗菌藥物的調(diào)整現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二1997年IDSA指南初始治療推薦方案指南推薦之哌拉西林/他唑巴坦發(fā)熱(T≥38.3℃)+中性粒細(xì)胞減少(≤0.5×109)評(píng)價(jià)是否需要萬(wàn)古霉素？無(wú)指征有指征嚴(yán)重黏膜炎喹諾酮預(yù)防MRSA或PRSP定植明顯的導(dǎo)管相關(guān)性感染低血壓?jiǎn)嗡幹委熑f(wàn)古霉素+頭孢他啶兩藥治療頭孢他啶，或亞胺培南氨基糖苷類+抗假單胞菌青霉素類3天后評(píng)價(jià)ClinicalInfectiousDiseases1997;25:551–73現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二1997年IDSA指南背景上市超過(guò)10年的抗菌藥物包括：頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢他啶，亞胺培南。頭孢噻肟和頭孢曲松缺少對(duì)假單胞菌的活性，未被推薦用于粒缺發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)性治療。頭孢他啶和亞胺培南被推薦用于單藥治療。上市不足5年的抗菌藥物包括：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南。抗假單孢菌青霉素類被推薦用于聯(lián)合治療。有研究發(fā)現(xiàn)頭孢吡肟和美羅培南用于單藥治療粒缺發(fā)熱，可以媲美頭孢他啶和亞胺培南。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二哌拉西林/他唑巴坦臨床研究by1997哌拉西林/他唑巴坦的血液科研究不多，但初見(jiàn)成效。哌拉西林/他唑巴坦+慶大霉素治療粒缺發(fā)熱患者44例，安全有效1哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星，與頭孢他啶+阿米卡星比較，入組858例，評(píng)價(jià)706例，治療成功率相當(dāng)，退熱時(shí)間短，多因素分析治療失敗率低2以上兩項(xiàng)研究被1997年指南引用1.JChemother.1992;4(5):281-52.AntimicrobAgentsChemother.1995;39(2):445-52現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二ClinicalInfectiousDiseases2002;34:730–512002年IDSA指南初始治療推薦方案低危高危不需要萬(wàn)古霉素需要萬(wàn)古霉素靜脈口服單藥治療頭孢吡肟，或頭孢他啶，或碳青霉烯類環(huán)丙沙星+氨芐西林/克拉維酸兩藥治療氨基糖苷類+假單胞菌活性青霉素或頭孢吡肟，或頭孢他啶，或碳青霉烯類含萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟，或頭孢他啶，或碳青霉烯類±氨基糖苷類3天后評(píng)價(jià)發(fā)熱(T≥38.3℃)+中性粒細(xì)胞減少(≤0.5×109)現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二單藥和聯(lián)合治療中增加了頭孢吡肟和美羅培南。IDSA比較了三類藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的療效：頭孢吡肟和碳青霉烯類對(duì)草綠色鏈球菌和肺炎球菌具有出色的活性，優(yōu)于頭孢他啶。頭孢他啶依然推薦為初始經(jīng)驗(yàn)治療，但是IDSA做出如下說(shuō)明：ESBL和I型β-內(nèi)酰胺酶降低了頭孢他啶用于單藥治療的療效。關(guān)于哌拉西林/他唑巴坦，IDSA指出：有研究發(fā)現(xiàn)哌拉西林/他唑巴坦可以有效地作為單藥治療粒缺發(fā)熱，但是較其他藥物，研究還不廣泛。2002年指南更新內(nèi)容現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二以下兩項(xiàng)研究被IDSA引用：前瞻隨機(jī)研究，哌拉西林/他唑巴坦較頭孢吡肟，單藥治療有效率相當(dāng)，退熱時(shí)間相當(dāng)1。前瞻隨機(jī)多中心安慰劑對(duì)照研究，哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h，單藥治療或者聯(lián)合阿米卡星，733例患者，療效相當(dāng)2。1.EurJMedRes.1998Jul20;3(7):324-30.2.ClinInfectDis2001;33:1295–301.哌拉西林/他唑巴坦臨床研究by2002現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期二研究發(fā)現(xiàn)，粒缺發(fā)熱患者的常見(jiàn)感染部位包括：腸道、肺部、皮膚及敗血癥等1特治星被各大指南推薦為經(jīng)驗(yàn)性治療一線藥物：2003年，腹腔感染IDSA指南22005年，醫(yī)院獲得性肺炎ATS/IDSA指南32005年，皮膚軟組織感染IDSA指南4……1.中國(guó)感染控制雜志2006,5(1):29-312.ClinicalInfectiousDiseases2003,37:997–1005