非靜脈曲張性上消化道出血?jiǎng)c

病例簡介陳某，男，12歲。主述:反復(fù)上腹部疼痛1年，加重伴嘔血、黑便2天?，F(xiàn)病史:1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，伴返酸，多在饑餓時(shí)發(fā)病，曾于院外按“胃炎”予阿莫西林、奧美拉唑及中成藥不規(guī)則治療。

2天前因上腹部脹痛加重，上廁所時(shí)感頭暈，乏力，伴嘔吐淡紅色血性液體3次，量約50ml每次，繼而排黑便2次，質(zhì)爛，量約200ml。

1遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期五病例簡介

查體：T36.8℃P106次/分R22次/分BP75/40mmHg面色蒼白，眼瞼及口唇黏膜蒼白，雙肺未聞及啰音，心率106次/分，心音有力。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約7次/分，四肢肢端涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3秒。輔助檢查：血常規(guī):HGB：68g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。該病例的診斷是什么？

面對這樣的患者你會(huì)如何處理呢？2遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期五1、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)；3、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動(dòng)性出血停止的判斷、繼續(xù)失血和再出血的判斷、治療原則及急救措施。目的要求3遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期五消化道示意圖4遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期五上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血NVUGIB年發(fā)病率為19.4-57.0/10萬，病死率為8.6%概述5遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期五上消化道出血的癥狀和嚴(yán)重程度差別較大，輕者僅表現(xiàn)為間斷、少量的糞潛血，缺鐵性貧血；重者發(fā)生大出血，大出血系指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過循環(huán)容量的20％臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、鮮血便和低血容量性休克6遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期五上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血>1000ml短時(shí)間內(nèi)急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克7現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期五病因與分類

(1)炎癥和潰瘍病：食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)機(jī)械因素：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）、胃扭轉(zhuǎn)等。(3)血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張癥等。8遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期五9遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期五出血性消化性潰瘍的改良分級10遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期五11遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期五(4)全身性疾?、偌毙愿腥荆毫餍行猿鲅獰?、敗血癥、重癥肝炎等②血液?。涸偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等③尿毒癥④結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多動(dòng)脈炎、白塞病等

病因和分類12遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期五

⑤血管性疾?。哼^敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⑥應(yīng)激性潰瘍：在應(yīng)激狀態(tài)下的胃黏膜急性糜爛和淺表潰瘍病因和分類13遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期五2不同年齡組常見病因(1)新生兒：咽下綜合征、應(yīng)激性潰瘍、新生兒自然出血癥、血小板減少、牛奶不耐受癥(2)嬰兒：反流性食管炎、應(yīng)激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征病因和分類14遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期五(3)1歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征(4)青少年：潰瘍病、炎癥等病因和分類15遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期五1、嘔血、黑便；2、失血性周圍循環(huán)衰竭：一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等；嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等；臨床表現(xiàn)16遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期五3、貧血和血象變化：一般3-4小時(shí)才出現(xiàn)貧血，24-72小時(shí)血液稀釋到最大限度。4、發(fā)熱；5、氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)17遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期五【診斷】1.病史及體格檢查嘔血、便血、黑便排除全身性疾病

嚴(yán)重感染、血液病、

中毒、過敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或攝入禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳)長期規(guī)律性上腹痛病史（80%~90%）消化性潰瘍阿司匹林或其它非甾體類抗炎藥(NSAIDs)急性胃黏膜病變其他原因排除下述情況18遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期五2.出血量的估計(jì)（兒童血容量約為80ml／kg)出血量占血容量的百分比<10％10％～20％20％～25％25％～40％>40％癥狀與體征不明顯脈搏加快，肢端偏涼，血壓正?；蚪档?，脈壓降低口渴、脈搏明顯加速，肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低，可能發(fā)生失血性休克。從臥位到坐位，如脈搏增加≥20次/min、血壓降低≥10mmHg，有緊急輸血指征口渴煩躁、面色灰、肢體發(fā)紺、皮膚花紋、脈細(xì)速、明顯尿少、血壓下降機(jī)體失代償進(jìn)入休克晚期，患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測不到、無尿診斷19遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期五上消化道出血嚴(yán)重程度分級分級失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數(shù)輕度中度重度<500500-1000>1500基本正常下降收縮壓<80

正常

>100>120無變化70-100<70頭暈暈厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意識(shí)模糊0.51.0>1.5休克指數(shù)=心率/收縮壓20遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期五（1）急診內(nèi)鏡檢查首選診斷方法，一般主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)進(jìn)行可以及時(shí)明確出血部位及病因，診斷陽性率達(dá)80％～90％

尤其是急性淺表性病變，診斷準(zhǔn)確率高于其他檢查方法內(nèi)鏡下止血措施，噴灑止血藥、激光、套扎或硬化劑治療等3.檢查方法診斷21遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期五（2）X線鋇餐檢查

出血停止后數(shù)天進(jìn)行，診斷準(zhǔn)確率約50％優(yōu)點(diǎn)：簡便、無痛，易于接受，對某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價(jià)值優(yōu)于內(nèi)鏡檢查缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)急性微小或淺表病變，如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，且不能獲取病理標(biāo)本診斷22遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期五（3）放射性同位素掃描

放射性99mTc掃描，活動(dòng)性出血時(shí)紅細(xì)胞被標(biāo)記，顯示陽性結(jié)果，靈敏度高、無創(chuàng)傷性并可重復(fù)檢查適應(yīng)證

急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷，如美克爾憩室、腸重復(fù)畸形診斷23遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期五（4）選擇性腹腔內(nèi)動(dòng)脈造影

可對腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈可同時(shí)進(jìn)行造影，明確出血部位

可用于治療，如通過動(dòng)脈插管藥物灌注止血或栓塞止血適應(yīng)證

內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的上消化道出血

內(nèi)鏡檢查尚不能達(dá)到的病變部位

慢性復(fù)發(fā)性或隱匿性上消化道出血，如憩室炎、血管異常、發(fā)育不良或擴(kuò)張、血管瘤、動(dòng)靜脈瘺等。

只要出血量達(dá)0.5ml/min，就可發(fā)現(xiàn)出血部位，其診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)70％～95％診斷24遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期五活動(dòng)性出血停止的判斷若患者癥狀好轉(zhuǎn)，心率及血壓穩(wěn)定、尿足量（），提示出血停止。25遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期五繼續(xù)失血和再出血的判斷1、嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；2、經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)卻又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定后有再下降。26遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期五繼續(xù)失血和再出血的判斷3、RBC計(jì)數(shù)、HB濃度和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4、在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；5、胃管抽出物有較多新鮮血。27遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期五上消化道出血的治療原則①迅速穩(wěn)定患兒的生命體征②確定出血部位及病因，實(shí)施治療措施【治療處理措施】28遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期五1迅速穩(wěn)定患兒生命體征（1）一般急救措施①絕對臥床休息：去枕側(cè)臥，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液嗆入氣管引起窒息，保持安靜②控制飲食：消化性潰瘍無嘔血者盡早進(jìn)食，如有劇烈嘔吐血予以禁食，嘔血停止后12～24小時(shí)進(jìn)食流質(zhì)

【治療處理措施】29遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期五

③吸氧、心電監(jiān)護(hù)④胃內(nèi)降溫：通過胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔或者直接有冰袋敷劍突下，使胃降溫，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的【治療處理措施】30遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期五

⑤嚴(yán)密觀察病情：記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量(反映心排出量和組織灌注情況)觀察神態(tài)變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況，及時(shí)了解嘔血及黑糞次數(shù)、性質(zhì)、量【治療處理措施】31遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期五

必要時(shí)測定中心靜脈壓(CVP)，正常值為6～12cmH2O測定血常規(guī)、血細(xì)胞比容、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能及血電解質(zhì)等【治療處理措施】32遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期五（2）積極補(bǔ)充血容量

活動(dòng)性大出血時(shí)，應(yīng)迅速建立補(bǔ)液通道，評估出血量,進(jìn)行輸液輸血

急救時(shí)可予生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水20mg/kg于半小時(shí)內(nèi)快速輸入。單純晶體液很快轉(zhuǎn)移到血管外，宜適量用膠體液，如全血、血漿或中分子右旋糖酐，每次15～20ml/kg【治療處理措施】33遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期五（2）積極補(bǔ)充血容量輸血指征可參考以下數(shù)據(jù)：心率>110次/分鐘，收縮壓1~12月<70mmHg;1~10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]；≥10歲<90mmHg。血紅蛋白<70g/L,紅細(xì)胞<3×1012/L，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸血輸液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，CVP<5cmH2O可加速補(bǔ)液尿量＞1ml/（kg·h），說明液體入量已基本滿足【治療處理措施】34遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期五休克治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒

外周及中央動(dòng)脈壓均正常

四肢溫暖

意識(shí)狀態(tài)良好

血壓正常

尿量＞1ml/(kg·h)【治療處理措施】35遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期五2.確定出血部位及病因，進(jìn)一步處理（1）為急診內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件根據(jù)病史、體征及臨床表現(xiàn)，可初步估計(jì)出血部位及出血的可能病因，為進(jìn)一步確診，須依靠內(nèi)鏡等檢查檢查前需充分準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量、心電監(jiān)護(hù)、觀察生命體征、插胃管清除積血，如有血凝塊則更換體位或灌注沖洗，以利于病灶暴露，提高診斷準(zhǔn)確率【治療處理措施】36遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期五（2）藥物治療

1）降低門脈壓的藥物①血管加壓素及其衍生物：收縮內(nèi)血管，減少門靜脈、曲張靜脈內(nèi)壓及門體測支血流，不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對消化性潰瘍、糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂征等所致大出血同樣有效。常用量0.2U/min靜脈滴注，無效時(shí)加至0.4U/min。止血后逐步減量至0.1U/min。由于此藥可升高血壓及出現(xiàn)心悸、胸悶、腹痛、便意等不良反應(yīng)，常與血管擴(kuò)張藥(硝酸甘油、酚妥拉明)合用。

【治療處理措施】37遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期五②生長抑素及其衍生物:【治療處理措施】收縮內(nèi)臟血管抑制胰釋放胰高血糖素分泌降低門靜脈壓力抑制胃腸道及胰腺的內(nèi)外分泌抑制胃泌素及胃酸分泌保護(hù)胃粘膜細(xì)胞功能38遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期五施他寧(Stilamin)是一種人工合成的14肽生長抑素，半衰期短，僅2～5min。首先以250ug+NS5ml靜脈慢推(維持3～5min)，立即以250ug/h，靜脈滴注。（3.5ug/kg/h）【治療處理措施】39遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期五奧曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandostatin)是人工合成的8肽生長抑素，半衰期為90～120min。0.1ug/次靜脈或皮下注射，3次/d或0.1mg首次靜推，之后0.3mg靜滴，25ug/h，維持12h。單次皮下注射本品劑量≧0.056ug/kg/h時(shí)抑制胃酸分泌作用強(qiáng)度相當(dāng)于生長抑素(14肽)每小時(shí)3.5ug/kg/h。副作用輕微，偶有嘔心、大便次數(shù)增多，如發(fā)生心悸、頭暈，減慢推注速度或停止推注，癥狀消失。【治療處理措施】40遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期五2）胃內(nèi)灌注止血藥：①去甲腎上腺素8mg加入100ml冷鹽水中，胃管內(nèi)注入，保留30min后吸出，可重復(fù)數(shù)次；②凝血酶200u加生理鹽水5ml胃管內(nèi)注入，每2小時(shí)1次，連續(xù)4次。③云南白藥、三七糊等：適用于上消化道粘膜麇爛或潰瘍出血?！局委熖幚泶胧?1遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期五3）糾正出凝血機(jī)制障礙：①輸注新鮮血或成分輸血，補(bǔ)充血小板及多種凝血因子。②凝血酵素/蛇毒血凝酶：促進(jìn)血管破裂處局部凝血?！傲⒅寡?、“速樂涓”③凍干凝血酶原復(fù)合物：每次200～400U(10～20U/kg)靜脈滴注，出血控制后酌情減量。④卡絡(luò)磺鈉：降低毛細(xì)血管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮【治療處理措施】42遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期五⑤抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜藥物：體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用（pH>6.0），在胃液pH<5.0時(shí)會(huì)迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害【治療處理措施】43遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期五H2受體拮抗劑：如西咪替丁25～30mg/kg·d靜滴或口服，2次/天；雷尼替丁6～7.5mg/kg·d；法莫替丁0.8～1.0mg/kg·d質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑0.6～0.8mg/kg·d，清晨頓服，病程4周【治療處理措施】44遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期五3.根據(jù)胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻(xiàn)證據(jù)，建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結(jié)合的方式：(1)生活方式：調(diào)整飲食習(xí)慣，規(guī)律飲食，宜食軟食，注意休息，避免緊張、焦慮(2)抑酸藥物治療：伴活動(dòng)性出血或有高度出血風(fēng)險(xiǎn)(如可見的血管或血塊黏附等)患者應(yīng)靜脈注射PPI（奧美拉唑）治療【治療處理措施】45遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期五(3)幽門螺桿菌(+)的消化性潰瘍:1）意向性療法(Intention-to-treat,ITT)：經(jīng)驗(yàn)性用藥14天三聯(lián)（PPI+兩種抗生素）

【治療處理措施】46遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期五

2）抗Hp序貫療法：10天序貫療法：前導(dǎo)期PPI常規(guī)劑量（2次/天）+一種抗生素（阿莫西林，2次/天），共5天；隨后5天PPI常規(guī)劑量（2次/天）+兩種抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次/天）?？商岣逪p根除率，降低治療費(fèi)用，有益于減少表型（phenotype）和基因型（genotype）耐藥菌株的產(chǎn)生【治療處理措施】47遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是47頁\一共有53頁\編輯于星期五4.內(nèi)鏡直視下止血

(1)局部噴灑①去甲腎上腺素(8％)用4~6℃冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次30~50ml②凝血酶：每次500~2000u③5%孟氏（Monsell）液(堿式硫酸鐵溶液)：具有強(qiáng)烈收斂作用，可使蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而止血【治療處理措施】48遵義市第一人民醫(yī)院兒科三病區(qū)現(xiàn)在是