頑固性高血壓的治療詳解演示文稿

頑固性高血壓的治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期三（優(yōu)選）頑固性高血壓的治療現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期三患者女性，70歲，因長期高血壓病史復診。目前服用阿替洛爾25mg,2次/日，氫氯噻嗪12.5mg/日，賴諾普利20mg/日，并因關(guān)節(jié)炎同時服用布洛芬400mg2/日。患者無吸煙史、飲酒史。體格檢查：脈搏72次/分，體重指數(shù)32Kg/m2。坐位血壓164-170mmHg/92-96mmHg(測量3次)。

眼底動脈狹窄；心血管系統(tǒng)體格檢查正常；腹部未聞及雜音。實驗室檢查：血鉀3.3mmol/L，血肌酐106μmol/L；未檢出微量白蛋白尿。如何進一步評估及治療此患者？現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期三什么是頑固性高血壓？現(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期三

在生活方式治療基礎(chǔ)上，經(jīng)至少三種降壓藥物（包括一種利尿劑）足量治療后，血壓仍不能達標者，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。歐洲高血壓指南2007在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。中國高血壓防治指南（2005年修訂版）頑固性高血壓指經(jīng)適當?shù)娜幝?lián)合、足量治療（包括一種利尿劑）后，血壓不能達標者。

JNC7現(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期三2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評估和治療建議》

美國心臟協(xié)會高血壓研究專業(yè)教育委員會于2008年4月發(fā)布：美國頑固性高血壓：診斷、評估和治療建議頑固性高血壓（ResistantHypertension），也稱為難治性高血壓。是高血壓領(lǐng)域常見的重要問題。定義：使用包括一種利尿劑在內(nèi)的3種不同種類抗高血壓藥治療，血壓仍未達標的稱為頑固性高血壓。現(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓經(jīng)綜合治療：改善生活方式至少3種抗高血壓藥包括利尿劑在內(nèi)合理搭配足量仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期三患病率頑固性高血壓的確切患病率尚不知曉部分臨床試驗提示頑固性高血壓患病率約20%～30%現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期三患者特征（一）患者特征：收縮壓持續(xù)升高血壓控制不達標常見于收縮壓持續(xù)升高Framingham研究提示高血壓治療舒張壓達標的90%，但收縮壓達標僅49%。ALLHAT研究：舒張壓達標92%，收縮壓達標為67%?，F(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期三患者特征（二）頑固性高血壓常伴有的特征是：老年人較高的基線血壓肥胖高鹽飲食現(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期三患者特征（三）頑固性高血壓常伴有的特征是：常合并：慢性腎臟病糖尿病左室肥厚現(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期三患者特征（四）頑固性高血壓常見于：黑人女性美國東南部人群現(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因

ESC/ESH

2007高血壓指南2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評估和治療建議》現(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期三ESC/ESH

2007高血壓指南

治療依從性差

調(diào)整生活方式失敗

體重增加

重度飲酒

繼續(xù)應(yīng)用升壓藥物：甘草,可卡因，糖皮質(zhì)激素，NSAIDS等

阻塞性睡眠呼吸暫停

未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性原因

不可逆轉(zhuǎn)或難以逆轉(zhuǎn)的器官損害容量負荷過重:利尿劑治療不足進展性腎功能不全鈉鹽攝入過多醛固酮增多

假性頑固性高血壓:

單純診室性(白大衣)高血壓病人上臂較粗時，袖帶不合適

假性高血壓現(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期三2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評估和治療建議》頑固性高血壓的原因現(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因

遺傳性頑固性高血壓存在多態(tài)性，遺傳因素可能發(fā)揮作用，但其作用是有限的?，F(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因

假性高血壓測血壓技術(shù)差：常見的不規(guī)范血壓測量技術(shù)問題是患者沒有休息、測壓時患者講話、使用較小袖帶患者治療依從性差：有前瞻性研究表明，新診斷的高血壓5～10年隨訪的治療依從性僅有40%白大衣高血壓（診室血壓升高，但家庭血壓或動態(tài)血壓不高）。其檢出率約20%～30%。現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因

生活方式因素：肥胖；高鹽飲食；長期飲酒過量：調(diào)查表明每周飲酒≥30個標準酒單位，高血壓危險增加1%～14%；現(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因

藥物相關(guān)原因：使用了升高血壓的藥物：非甾體抗炎藥，如阿司匹林；交感神經(jīng)興奮劑，如可卡因；酒精，口服避孕藥，紅細胞生成素，草藥（甘草）等?，F(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

高血壓患者中，95%是原發(fā)性高血壓5%是繼發(fā)性高血壓在這5%的繼發(fā)性高血壓患者中：95%的病因位于：腎臟、腎上腺和腎動脈現(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）

近來研究提示原醛是高血壓的常見原因。有研究提示高血壓人群原醛占6.1%，在頑固性高血壓中原醛約占20%。現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤占高血壓人群的0.1%~0.6%。陣發(fā)性血壓升高是典型的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

庫欣綜合征

庫欣綜合征中70%～90%患者有高血壓?，F(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓腎動脈狹窄心導管檢查，20%的高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄（阻塞≥70%）。頑固性高血壓常見于未認識的腎動脈狹窄，尤其老年人如此?！?0歲的繼發(fā)性高血壓中，12.7%為腎動脈狹窄。現(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓腎動脈狹窄的原因：動脈粥樣硬化多發(fā)性大動脈炎腎動脈肌纖維增生癥前者多見于老年人，后二者常見于青年人，尤其是女性。

現(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓

美國人90%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起但中國人腎動脈狹窄與西方不同，年輕人腎動脈狹窄多由大動脈炎引起，老年人多由動脈粥樣硬化引起）。現(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期三動脈造影：正常左腎動脈現(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期三動脈造影：正常右腎動脈現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期三男性，70歲，動脈造影：右腎動脈狹窄現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期三動脈造影：左腎動脈狹窄現(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期三腎動脈狹窄支架植入后現(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期三男性，36歲現(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓腎臟病

美國NHANES分析16589人資料中，血肌酐高于1.6mg/dl者占3%，估計美國有560萬腎病患者。盡管用了3種降壓藥，但血壓<130/80mmHg者不足15%。現(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的原因—繼發(fā)性高血壓糖尿病

糖尿病伴隨高血壓是常見的，但控制血壓是困難的。常需要2.8~4.2種降壓藥聯(lián)合治療?，F(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期三高血壓危險因素CVD事件血脂異常冠心病糖尿病腎臟損害肥胖腦卒中代謝綜合征

外周血管病不良生活方式心功能不全近年對高血壓的新認識現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期三高血壓與糖尿病現(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓概念的擴展高血壓合并的疾病譜變化，尤其是合并代謝危險因素的增多，使頑固性高血壓病情更為復雜新的降壓指南不僅著眼于血壓水平的控制，同時也強調(diào)必須有效控制高血壓伴發(fā)的危險因素和并發(fā)癥現(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期三因此，頑固性高血壓是否“頑固”，不僅取決于能否有效降壓，還取決于能否有效控制高血壓伴發(fā)的危險因素和并發(fā)癥頑固性高血壓概念的擴展現(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期三評估內(nèi)容和評估程序：應(yīng)確定其對降壓治療抵抗明確治療抵抗的原因（包括繼發(fā)性高血壓）找出靶器官損害的證據(jù)頑固性高血壓的評估現(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期三病史采集：5個A現(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的綜合評估基本檢查-明確血壓水平血壓測量：規(guī)范的血壓測量技術(shù)是準確診斷頑固性高血壓的基礎(chǔ)。包括患者至少休息5分鐘，坐在帶背靠的椅子上，用合適的袖帶至少圍繞上臂的80%；袖帶與心臟同一水平。合理控制袖帶放氣的速度。動態(tài)血壓監(jiān)測：可評估診室外血壓值。有助于鑒別白大衣高血壓。動態(tài)血壓白天平均>135/85mmHg被認為是高血壓?，F(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的綜合評估基本檢查體格檢查：特別注意是否有心臟擴大、腹部雜音、周圍血管搏動異常和眼底改變尿液檢查：注意是否有微量白蛋白尿血生化分析：肌酐、血糖、血鉀、尿酸、血脂心電圖NEnglJMed2006;355:385-92現(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的綜合評估特殊檢查超聲心動圖考慮進行繼發(fā)性高血壓的相關(guān)檢查NEnglJMed2006;355:385-92現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期三其它危險因素、靶器官損害或相關(guān)疾病正常SBP120-129orDBP80-84正常高值SBP130-139orDBP85-891級高血壓SBP140-159orDBP90-992級高血壓SBP160-179orDBP100-1093級高血壓SBP≥180orDBP≥110無其它危險因素平均危險平均危險低危中危高危1-2個

危險因素低危低危中危中危很高?！?個危險因素、代謝綜合征或糖尿病中危高危高危高危很高危確診的心血管疾病或腎病很高危很高危很高危很高危很高危（JHypertens2007,25：1105）危險性評估:ESC/ESH

2007

HypertensionGuidelines治療前、治療中、治療后現(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期三現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期三NEnglJMed2006;355:385-92

頑固性高血壓診治流程圖確立診斷經(jīng)治后血壓>140/90mmHg，或糖尿病、腎病患者>130/80？是否已接受包括利尿劑在內(nèi)的三種藥物足量治療？老年患者是否已排除假性高血壓？是否可能為診室高血壓？否患者依從性好嗎？是否有其它合并用藥干擾？是是檢查家庭、工作場所的血壓或者動態(tài)血壓監(jiān)測否注意藥物副作用、治療費用，患者文化程度、語言問題、教育問題是減量或停用干擾藥物；或?qū)⒛壳敖祲核幬锛又磷畲髣┝楷F(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期三NEnglJMed2006;355:385-92患者是否肥胖或

診斷為代謝綜合征？否是否為繼發(fā)性高血壓？進一步優(yōu)化和強化

藥物治療方案否是建議飲食治療

和有氧運動是診治繼發(fā)性病因:腎實質(zhì)疾病腎血管疾病醛固酮增多癥甲狀腺疾病柯興氏綜合征嗜鉻細胞瘤主動脈狹窄睡眠呼吸暫停否

頑固性高血壓診治流程圖現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期三⑴改善依從性⑵非藥物治療

a：減輕體重，b：增加體力活動，

c：高纖維低脂飲食，d：限制鈉鹽攝入。⑶繼發(fā)性高血壓的治療

a：阻塞性呼吸睡眠綜合征：持續(xù)正壓氣道壓力可改善血壓控制；

b：腎動脈狹窄治療：血管介入治療是有益的，1年后再狹窄率20%。頑固性高血壓的治療現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期三OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension.NEnglJMed2006;355:385-92如患者已經(jīng)服用包括利尿劑在內(nèi)的三種降壓藥：

嚴格限制鈉鹽攝入根據(jù)患者腎功能調(diào)整利尿劑血肌酐≤1.5mg/dl：噻嗪類利尿劑血肌酐>1.5mg/dl：袢利尿劑如血壓依然得不到控制，則可加用另一類的一種藥物以獲得全面的降壓效果，如：血管擴張劑(ACEI,ARBs,和二氫吡啶類鈣拮抗劑)、降低心率的藥物(β-阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑如硫氮卓酮或維拉帕米)。頑固性高血壓的藥物治療現(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期三OptimizationofDrugTherapyforResistantHypertension.NEnglJMed2006;355:385-92如血壓仍未得到控制聯(lián)合應(yīng)用α-和β-阻滯劑(卡維地洛、拉貝洛爾)聯(lián)合應(yīng)用兩類鈣拮抗劑(硫氮卓酮或維拉帕米與二氫吡啶類聯(lián)用)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB，但須注意監(jiān)測血鉀和血肌酐加用一種中樞性降壓藥，如可樂定片或可樂定貼片使用直接舒血管藥，如肼苯噠嗪、米諾地爾(與β-阻滯劑、袢利尿劑聯(lián)用以拮抗心動過速和水分潴留)頑固性高血壓的藥物治療進一步的治療現(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期三CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007：449

頑固性高血壓的藥物治療有無下列情況？容量過度(水腫、頸靜脈怒張、羅音)兒茶酚胺過量(心率>84次/分)全身血管阻力增高(心率<84次/分，無水腫)速尿或噻嗪類

或二者聯(lián)用加用或加量β-阻滯劑ACEI或ARBs或其它血管擴張藥物加用安體舒通

(如血鉀＜4mmol/L或有蛋白尿或收縮性心力衰竭)如不能使用β-阻滯劑，可加用一種非二氫吡啶類鈣拮抗劑現(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcda：停用升壓藥。

b：利尿劑：利尿劑缺少或使用不充分是頑固性高血壓原因之一。利尿劑治療是有益的。頑固性高血壓常見于血容量擴張，增加利尿劑的劑量可改善頑固性高血壓的血壓控制。氯噻酮可能比氫氯噻嗪更有效。對慢性腎臟病，袢利尿劑治療有效。

2008AHA《頑固性高血壓的診斷、評估和治療建議》現(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcdc：聯(lián)合治療：單用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、α受體阻滯劑或中樞α受體激動劑治療血壓未控制的，建議加用噻嗪類利尿劑推薦使用2種藥物的固定復方制劑。ACEI/ARB、鈣離子拮抗劑與利尿劑是有效的組合，且耐受性好3種藥的聯(lián)合可更有效降低血壓，如慢性腎病、糖尿病等伴隨疾病，常需3種以上藥聯(lián)合治療螺內(nèi)酯和阿米羅利是安全和耐受性好的。ARB加利尿劑或鈣離子拮抗劑比加ACEI可更好地控制血壓現(xiàn)在是54頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的推薦藥物治療—abcdd：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對原醛治療有效。加用螺內(nèi)酯可提高部分頑固性高血壓的血壓控制率。現(xiàn)在是55頁\一共有63頁\編輯于星期三安體舒通CCB現(xiàn)在是56頁\一共有63頁\編輯于星期三頑固性高血壓的藥物治療傳統(tǒng)觀點，安體舒通不是一種常規(guī)的降壓藥物但近年來，關(guān)于安體舒通的降壓作用有了更多證據(jù)?，F(xiàn)在是57頁\一共有63頁\編輯于星期三藥物治療：

安體舒通Spironolactoneasanadd-ontherapyAmJHypertens,2006（一）安體舒通加入原降壓方案后，血壓降低了23.2/