腹部外科與泌尿外科手術的麻醉

第一節(jié)麻醉前病情評估及處理主要生理功能：消化、吸收和物質代謝病變必將導致相應生理改變及內環(huán)境紊亂出血及隔離液體特殊體位對呼吸、循環(huán)功能的影響腹內壓對呼吸循環(huán)的影響急腹癥要求肌松神經反射現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期四手術體位(Patient’spositioninoperation）對生理功能的影響

截石位（Lithotomyposition）頭低位（Trendelenburgposition）現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期四第二節(jié)

腹、盆腔手術常用的麻醉方法局麻椎管內麻醉全麻現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期四第三節(jié)

常見腹、盆腔手術的麻醉處理現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期四一、胃腸手術的麻醉（Anesthesiaforgastrointestinaloperations)現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期四（一）胃腸手術的病理生理特點貧血和營養(yǎng)不良水、電解質及酸堿平衡紊亂低蛋白血癥現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期四（二）胃腸手術的麻醉術前準備

麻醉選擇：硬膜外麻醉全身麻醉現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期四二、膽道手術的麻醉(anesthesiaforoperationsonbiliarytract)現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期四（一）膽道疾病的病理生理現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期四1、總膽管或肝管梗阻（1）.膽汁逆流入血：膽汁無法經腸道排泄，逆流進入血液，刺激神經系統(tǒng)，使機體出現(xiàn)一系列中毒癥狀。⑴皮膚瘙癢⑵心動過緩、血壓下降⑶抑郁疲倦，甚至昏迷（2）.膽汁淤積：累及肝臟，使其彌漫性增大，凝血機制障礙，低蛋白血癥（3）.膽道壓力增高：⑴神經反射，心律失常，血壓下降⑵膽汁停止分泌，見于膽道壓力超過30mmH2O現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期四2、膽道感染及出血（1）.化膿性阻塞性膽管炎：可導致感染性休克（2）.膽囊或膽道穿孔：膽汁進入腹腔可造成化學性或感染性腹膜炎（3）.失血量大，可發(fā)生低血容量性休克?，F(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期四(二)膽道手術的麻醉術前準備麻醉選擇：全身麻醉硬膜外麻醉注意事項膽心反射異常出血輸血

現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期四三、胰腺手術的麻醉（Anesthesiaforpancreassurgery)現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期四胰腺手術麻醉胰頭或壺腹周圍癌手術術前支持治療維生素K治療以全身麻醉為主胰島腫瘤以硬膜外麻醉為主低血糖的防治現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期四四、肝手術的麻醉(Anesthesiaforliversurgery)現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期四麻醉處理評估和保護肝功能肝臟手術中肝血流的維護麻醉方法的選擇和用藥⑴椎管內麻醉⑵全身麻醉出血和輸血肝包囊蟲手術時過敏性休克的預防和處理現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期四五、門脈高壓和脾切除術的麻醉（Anesthesiaforportalhypertensionandsplenectomy)現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期四門脈高壓的病理生理現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期四

㈠肝硬變及肝損害㈡高動力型血流動力學改變⑴容量負荷和心臟負荷增加⑵動靜脈氧分壓差降低：肺內動靜脈短路和門、肺靜脈間分流⑶出凝血機制改變⑷低蛋白血癥⑸脾功能亢進⑹氮質血癥㈢食道胃底靜脈曲張破裂出血，可出現(xiàn)休克?，F(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期四術前準備1.黃疸指數(shù)大于40u；血清膽紅素大于20.5μmol/L；血漿總蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞鈉（BSP）潴留試驗大于15%；吲哚氰綠（ICG）消失率小于0.08。則麻醉的危險系數(shù)明顯增高。糖耐量試驗中，如90~120分鐘值高于60分鐘值，提示肝細胞儲備力明顯低下，麻醉手術死亡率極高。2.增加肝糖原，修復肝功能，減少蛋白代謝：給高糖、高熱量、適量蛋白質及低脂肪飲食，必要時可靜滴葡萄糖胰島素溶液?，F(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期四3.有出血傾向者，給予維生素K治療，以糾正出凝血時間和凝血酶原時間。如系肝細胞合成第Ⅴ因子功能低下，麻醉前應輸新鮮血或血漿。4.大量腹水，應在糾正低蛋白血癥的基礎上，采用利尿、補鉀措施現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期四門脈高壓癥和脾切除術的麻醉麻醉選擇硬膜外麻醉或全身麻醉用藥選擇術中管理避免肝缺血，缺氧輸血

現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期四六、腎、輸尿管手術的麻醉（Anesthesiaforrenalanduretersurgery)現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期四腎輸尿管手術的麻醉側臥位以硬膜外麻醉為主麻醉用藥應注意對腎功能的影響現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期四經尿道前列腺切除術麻醉現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期四一、經尿道前列腺切除術（transurethralresectionofprostateTUR-P）㈠概念：系指用高頻電刀經尿道將肥大的前列腺或前列腺腫瘤切除的一種手術。㈡優(yōu)缺點1.優(yōu)點：安全性大，侵襲性小，出血少，性機能減退發(fā)生率低及恢復快。適合全身情況較差的病人。2.缺點：需較長時間地顯露手術視野，并且用透明的不含離子的液體作膀胱灌注使其膨脹，液體易從創(chuàng)面吸收入血導致水中毒，產生TUR-P綜合癥?，F(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期四二、麻醉方法首選連續(xù)硬膜外麻醉，也可選用蛛網膜下腔麻醉。當不能實施椎管內麻醉時，選擇全麻。現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期四三、麻醉管理㈠監(jiān)測1.ECG2.CVP3.體溫4.電解質5.血漿滲透濃度6.膀胱測壓現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期四㈡并發(fā)癥及處理現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期四1.水中毒⑴灌注壓手術過程中水的吸收量與灌注壓成正比（吸收10~30ml/min），一般術中維持灌注壓在30~50cmH2O⑵灌注液a.菌蒸餾水低滲易溶血b.1.2%氨基乙酸低滲c.Cytal灌洗液（100ml蒸餾水中加脫水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等滲非溶血性液體，有利尿作用。d.5%糖水⑶癥狀與體征BP、CVP升高，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動及意識恍惚，重者可出現(xiàn)肺及腦水腫⑷處理利尿、補充氯化鈉以及其他電解質?，F(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期四2.膀胱穿孔病人有觸電樣感，大腿有不自主的抖動隨之出現(xiàn)下腹部疼痛。及時手術縫合。3.體溫過低及寒戰(zhàn)與大量溫度低的灌洗液有關。可預熱至37℃，發(fā)生寒戰(zhàn)，靜注或肌注度冷丁。4.溶血大量低張灌洗液進入循環(huán)所致?？稍诠嘞匆褐屑尤脒m量甘氨酸、光氨酸、大分子的糖或甘露醇、山犁醇等。發(fā)生溶血，堿化尿液、利尿。5.血流動力學改變低血壓，必要時進行循環(huán)支持?，F(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期四七、盆腔手術麻醉（Anesthesiaforsurgeryinpelviccavity)現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期四

盆腔手術的麻醉一、術前準備以子宮、卵巢、膀胱、直腸腫瘤（uterus,ovary,bladderandrectumtumour)多見，病人的全身情況相差懸殊，惡性腫瘤患者可有貧血、低蛋白血癥和胸腹水等術前應評估、改善全身情況（evaluatepatients’generalconditionsanddecreasetheriskofanesthesiaandsurgery)現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期四

盆腔手術的麻醉二、麻醉選擇TwositesofepiduralanesthesiaCSEAGeneralanesthesia現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期四

盆腔手術的麻醉三、麻醉管理特點注意手術體位、胸腹水對呼吸循環(huán)的影響預防手術體位引起周圍神經（Peripheralnerve)和肌肉壓迫損傷(muscularcompressioninjuries)注意防治術中搬出巨大腫瘤或快速放腹水(rapiddecompression)引起的循環(huán)波動盆腔內組織粘連或術中損傷骶前靜脈叢，可發(fā)生大量出血，需注意維持有效循環(huán)血量和血細胞比容（hematocrit）PrecautionofTURPsyndrome現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期四急腹癥病人手術麻醉術前準備術前訪視抗休克，糾正電解質紊亂和酸堿失衡麻醉注意事項低血壓的預防飽胃的處理抗休克的綜合處理加強監(jiān)測現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期四急腹癥病人手術麻醉一、術前準備常見的急腹癥有：消化道出血（digestivetracthemorrhage)、消化性潰瘍穿孔（pepticulcerperforation)、腹膜炎（peritonitis）、急性闌尾炎（acuteappendicitis)、急性膽囊炎（acutecholecystitis)、化膿性膽管炎（Suppurativecholangitis）、急性胰腺炎（Acutepancreatitis）、腸梗阻（intestinalobstruction)、肝、脾破裂(ruptureofliverandspleen)、宮外孕破裂（ruptureofectopicpregnancy)等?，F(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期四急腹癥病人手術麻醉

此類病人的特點是起病急，病情危重或復雜，需緊急手術，無充分時間進行全面檢查(overallcheck)和術前準備，有時診斷不清（uncertaindiagnosis)或有誤診(misdiagnosis),伴隨癥未得到控制（concomitantillnessuncontrolled),并發(fā)癥發(fā)生率高（highincidenceofcomplications)現(xiàn)在是42頁\一共有48頁\編輯于星期四急腹癥病人手術麻醉二、麻醉選擇EpiduralanesthesiaGeneralanesthesia現(xiàn)在是43頁\一共有48頁\編輯于星期四急腹癥病人手術麻醉三、麻醉管理特點術中充分給氧，保證有效通氣量避免硬膜外麻醉平面過寬和全麻過深，引起循環(huán)抑制，全麻維持可選擇對循環(huán)影響輕微的靜脈麻醉藥、低濃度吸入麻醉藥和短效肌松藥?，F(xiàn)在是44頁\一共有48頁\編輯于星期四急腹癥病人手術麻醉術中積極抗休克治療，維持重要臟器的功能。加強術中監(jiān)測，除常規(guī)監(jiān)測手段外，可測定有創(chuàng)血壓（Invasivebloodpressure)、中心靜脈壓（CVP）、尿量（Urinevolume)、血細胞壓積（packed-cellvolume，PCV）、電解質、血氣分析（Bloodgasanalysis)和胃粘膜PH值（gastricmucousmembranePH）現(xiàn)在是45頁\一共有48頁\編輯于星期四急腹癥病人手術麻醉飽胃的處理（Managementoffullstomach)飽胃病人可出現(xiàn)嘔吐（Vomiti