血液凈化技術(shù)(包括人工肝技術(shù))

各種血液凈化技術(shù)在不同疾病中的應(yīng)用評價

軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科—董敏現(xiàn)在是1頁\一共有22頁\編輯于星期二血液凈化的定義

血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)的方法總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展和完善的。包括血液透析(腎臟)、CRRT、血液灌流、血液濾過和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。現(xiàn)在是2頁\一共有22頁\編輯于星期二歷史背景1.加拿大的Murray和Delmore發(fā)明人工腎機；2.隨著科技的進步，人們對于不同疾病發(fā)生時血液中有害成分的認識，利用不同的方式清除不同分子量大小的介質(zhì)；3.血液凈化技術(shù)進一步外衍--血漿置換、血液濾過、血液灌流、血液透析、膽紅素吸附、CRRT、DPMAS。現(xiàn)在是3頁\一共有22頁\編輯于星期二一、HD（血液透析）原理：血液通過透析器的半透膜（彌散、對流）清除血液中溶質(zhì)及水分，并向體內(nèi)補充溶質(zhì)的方法。以達到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正?！，F(xiàn)在是4頁\一共有22頁\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁\一共有22頁\編輯于星期二HD適應(yīng)癥1.急性腎損傷：①無尿或少尿48h以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；②BUN21.4-28.6mmol/L或每日上升大于10.7mmol/L；③血肌酐（scr）≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤代酸：HCO3-<15mmol/L現(xiàn)在是6頁\一共有22頁\編輯于星期二HD適應(yīng)癥2.慢性腎損傷：SCr>707.2umol/L；BUN>28.6mmol/L；Ccr≤5ml/min并伴有以下情況者：①出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥性心包炎；②難以控制的高磷血癥，X線檢查軟組織鈣化；③嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及代酸；④明顯水鈉潴留，如高度水腫及較高血壓；⑥嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力?，F(xiàn)在是7頁\一共有22頁\編輯于星期二二、HF（血液濾過）血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計，將患者的血液引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過器中，當(dāng)血液通過濾器時，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球濾過），以達到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。適應(yīng)癥：基本與血液透析相同，血濾主要靠對流原理清除水及中小分子溶質(zhì)。心血管狀態(tài)不穩(wěn)定不耐受血透治療的患者，可選擇血濾。現(xiàn)在是8頁\一共有22頁\編輯于星期二

三、CRRT

（連續(xù)性腎臟替代治療）

原理：CRRT的溶質(zhì)清除主要方式有3種：彌散、對流及吸附。不同的治療模式，清除機制不同，血液透析以彌散清除為主，血液濾過以對流及部分吸附清除為主，而血液灌流則以吸附為主要清除方式。不同物質(zhì)的清除方式也不同，小分子物質(zhì)彌散清除效果好，而中大分子物質(zhì)則以對流及吸附清除效果好。現(xiàn)在是9頁\一共有22頁\編輯于星期二CRRT適應(yīng)癥腎性非腎性①少尿；②無尿；③高鉀血癥﹙K+>6.5mmol/L﹚；④重度酸中毒（pH7.0﹚；⑤器官水腫（尤其是肺水腫）；⑥尿毒性腦??；⑦尿毒性心包炎；⑧尿毒性神經(jīng)病變/心肌病變；⑨重度低鈉/高鈉血癥①全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染；②急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；③心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后；④充血性心力衰竭；⑤肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療；⑥嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡；⑦擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥現(xiàn)在是10頁\一共有22頁\編輯于星期二治療模式介紹全血灌流：HA330-II血液灌流器四、HP（血液灌流）灌流器現(xiàn)在是11頁\一共有22頁\編輯于星期二樹脂內(nèi)部灌流器內(nèi)血液HA樹脂吸附示意圖紅細胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素現(xiàn)在是12頁\一共有22頁\編輯于星期二血脂、免疫球蛋白、免疫復(fù)合物白蛋白、內(nèi)毒素細胞因子、炎性介質(zhì)大分子化學(xué)藥物膽紅素維生素中分子尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子現(xiàn)在是13頁\一共有22頁\編輯于星期二HP適應(yīng)證各種毒物或藥物中毒；肝性腦病、高膽紅素血癥、藥物或毒物導(dǎo)致的各種肝損害；全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜?，F(xiàn)在是14頁\一共有22頁\編輯于星期二五、PE（血漿置換

）將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達到治療目的。

適用范圍廣泛?，F(xiàn)在是15頁\一共有22頁\編輯于星期二靜電結(jié)合陰離子交換六、膽紅素吸附（BS330）現(xiàn)在是16頁\一共有22頁\編輯于星期二陰離子苯乙烯二乙烯苯交換樹脂膽紅素分子式季氨鹽基團呈正電性外展羧基顯負電性吸附材料毒素分子靜電結(jié)合靜電結(jié)合現(xiàn)在是17頁\一共有22頁\編輯于星期二治療模式介紹血漿吸附

BS330血漿膽紅素吸附器用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發(fā)癥狀輕微的重肝。人工肝產(chǎn)品現(xiàn)在是18頁\一共有22頁\編輯于星期二治療模式介紹BS膽紅素吸附器

HA330-II灌流器用途：1、重肝伴膽紅素明顯增高；2、重肝伴有肝性腦病等并發(fā)癥。七、DPMAS膜式現(xiàn)在是19頁\一共有22頁\編輯于星期二幾種血液凈化方式的比較血液凈化方式原理清除范圍優(yōu)點缺點血液透析（HD）彌散小分子物質(zhì)技術(shù)成熟，能調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡對大、中分子物質(zhì)清除效率極低血液濾過（HF）對流中、小分子物質(zhì)，部分大分子物質(zhì)，以中分子為主在清除過多液體和中分子物質(zhì)方面優(yōu)于HD費用較高，需要補充一定量的置換液，感染機會多血漿置換（PE）丟棄舊血漿，補充新血漿廣譜直接清除致病毒素，輸注的新鮮血漿也起到補充作用需用大量新鮮冷凍血漿，可導(dǎo)致過敏和病毒感染等并發(fā)癥，損失了許多有益物質(zhì)。血液灌流（HP）樹脂吸附HA:中大分子及蛋白結(jié)合類物質(zhì)DNA:ANA，抗ds-DNA應(yīng)用范圍廣泛，能與其他血液凈化方式相結(jié)合，吸附譜廣無法調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡膽紅素吸附靜電吸附膽紅素特異性的清除膽紅素費用較高，僅吸附膽紅素DPMAS吸附（樹脂+靜電）膽紅素、其他大、中分子清除物質(zhì)較廣費用高，技術(shù)復(fù)雜現(xiàn)在是20頁\一共有22頁\編輯于星期二

總結(jié)：

1.認識不同的血液凈化技術(shù)的原理；

2.不同血液凈化技術(shù)各自的不同及優(yōu)劣勢；

3.選擇一種血液凈化技術(shù)一定要有相匹配的疾病適應(yīng)癥；

4.對同一種疾病可以根據(jù)病情和經(jīng)濟條件選擇不同的凈化技