郭繼鴻心律失常心電圖的幾個特殊現(xiàn)象

心律失常心電圖的幾個特殊現(xiàn)象北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻心律失常新進(jìn)展現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期四長短期現(xiàn)象(Long-Cycle-short-CycclPenomenon)1．二聯(lián)律法則:是指某些期前收縮(房性、房室交界區(qū)、室性)容易出現(xiàn)于長的心動周期后，這些早搏引起的長代償間歇又易于下一個期前收縮出現(xiàn);如此重復(fù)下去，可形成期前收縮二聯(lián)律。造成較長心動周期的原因很多，包括顯著的竇性心律不齊，心房顫動和長R-R間期、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等?，F(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期四長短期現(xiàn)象1．長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失?，F(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期四長短期現(xiàn)象2．長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失?，F(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期四長短周期現(xiàn)象的臨床意義1.動態(tài)心電圖及臨床心臟電生理資料表明，室速與室顫的發(fā)生常與長短周期現(xiàn)象相關(guān)。進(jìn)而有人估計(jì)一半以上的心性猝死與該現(xiàn)象有關(guān)。2.長短周期現(xiàn)象中誘發(fā)的惡性室性心律失常多為多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，很少誘發(fā)單形型室速。3.運(yùn)動誘發(fā)的室速與此現(xiàn)象有關(guān)。4.起搏器治療時，稍快的心室起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象，因而可以預(yù)防和治療這種惡性心律失?，F(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期四起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象

預(yù)防惡性心律失?，F(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期四混沌現(xiàn)象(ChaosPhenomenon)1.確定性:混沌行為不僅受到一定程度的約束，而且有特定的行為模式2.非周期性:混沌行為永遠(yuǎn)不準(zhǔn)確地重復(fù)自己，沒有可辨別的周期使之在規(guī)律的間期重復(fù)3.運(yùn)動范圍有限性:貌似隨機(jī)行為的混沌現(xiàn)象并非無界限的漫游，而是被約束在比較窄的范圍內(nèi)4.不穩(wěn)定性:混濁現(xiàn)象敏感地依賴其初始狀態(tài)，初始狀態(tài)小的差別可導(dǎo)致較大的結(jié)果差別。這種對初始狀態(tài)極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和某種程度上的不可預(yù)測性現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期四混沌現(xiàn)象-心房顫動1心房顫動的心內(nèi)電圖和體表心電圖的頻譜分析表明，其主導(dǎo)峰屬于4~9Hz的窄帶頻譜，而不是隨機(jī)型的無主導(dǎo)峰的寬帶頻譜2心房肌興奮波的傳導(dǎo)存在著各向異性的特點(diǎn)，即心肌纖維的縱軸方向傳導(dǎo)速度比橫向傳導(dǎo)快，相鄰的兩次興奮波常有頭尾委隨的關(guān)系3盡管心房肌內(nèi)各處激動的同步性差，使心房電活動貌似雜亂無章，但其內(nèi)部仍然存在著主導(dǎo)的自旋波，這種自旋波是房顫持續(xù)存在的源泉4房顫形成的重要電生理基礎(chǔ)是極緩慢傳導(dǎo)及不應(yīng)期縮短，兩者的乘積等于折返波長現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期四混沌現(xiàn)象-心房顫動I型:右心房被一個單一的前傳波激動，常起源于右心耳，傳導(dǎo)時間50-90ms，可存在較小的局部傳導(dǎo)延緩II型:右心房被單一的前傳波激動，伴有較大的局部傳導(dǎo)延緩(IIa)，或者由兩個不同的激動波，兩者之前存在一條功能性傳導(dǎo)阻滯帶(IIb)III型:右心房被3個或3個以上的多個小波激動，在多個小波之間有多條傳導(dǎo)阻滯線或緩慢傳導(dǎo)區(qū)。三種形式的除極?；旌洗嬖?，當(dāng)某型激動的心房波數(shù)量高于心房波總數(shù)的50%時，則將其劃為該型。I-III型的房顫發(fā)生率約分別為40%、32%、28%現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期四混沌現(xiàn)象-心房顫動現(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期四折返現(xiàn)象(Reentrantphenomenon)定義:是指一次激動興奮了心臟某一部分，經(jīng)過傳導(dǎo)再次激動該部分的現(xiàn)象三要素：l、激動傳導(dǎo)方向上有雙徑路:解剖學(xué)上，如W-P-W;功能學(xué)上，如DAVNP;2、其中一條徑路出現(xiàn)單向阻滯;3、另一條徑路出現(xiàn)緩慢傳導(dǎo)。折返周期一定長于折返環(huán)中各部分最長ERP。分類:1、根據(jù)部位；2、根據(jù)折返環(huán)大小:①大折返:WPW,②中折返:馬海姆束,③小折返:AVN內(nèi)折返、房內(nèi)、室內(nèi)，④微折返:Af,Vf?，F(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期四各向異性學(xué)說與折返傳統(tǒng)概念認(rèn)為心臟內(nèi)的電活動及擴(kuò)布是各向同性的：1.整個心肌組織在電活動藕聯(lián)上被看成一個合體細(xì)胞，其電活動尤如在均勻一致的介質(zhì)中傳導(dǎo)。2．正常情況下動作電位的大小及其曲線的形態(tài)隨不同傳導(dǎo)距離和傳導(dǎo)方向的改變而改變。3．進(jìn)而認(rèn)為心肌細(xì)胞膜性質(zhì)的改變是電活動傳導(dǎo)紊亂的先決條件?，F(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期四各向異性學(xué)說與折返各向異性傳導(dǎo)試驗(yàn):方法:將新鮮的心肌標(biāo)本取下，浸泡在灌注液中，標(biāo)本上插入特制的細(xì)胞內(nèi)外電極，并在不同位點(diǎn)、不同方向進(jìn)行刺激，并同步記錄電活動、分析不同方向上傳導(dǎo)的速度、時間和順序。測定的結(jié)果:

垂直于心肌纖維長軸走向的橫向傳導(dǎo)顯著慢于沿心肌纖維長軸縱走向的縱向傳導(dǎo)。這種隨心肌纖維排列的走向不同而使其生物學(xué)特性不同的事實(shí)證明，心肌屬于各向異性體。現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期四縫隙聯(lián)結(jié)各向異性學(xué)說與折返閏盤現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期四心動過速重整節(jié)律重整節(jié)律重整是指兩個節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的激動相遇時則發(fā)生干擾，其中主節(jié)律受到這種干擾后，其下一次激動的發(fā)生將打破原來的間期而重新安排。心動過速的可激動間隙心動過速的折返環(huán)路上常存在著外來激動可進(jìn)入并發(fā)生干擾現(xiàn)象的窗口，其所持續(xù)的時間約等于心動過速折返一周所用時間減去其所經(jīng)過的組織的有效不應(yīng)期?？梢钥闯鲂膭舆^速在所經(jīng)不同組織的可激動間隙不等?，F(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期四心動過速重整心動過速重整

外來激動對心動過速的作用分成三種情況:A．無影響:外來激動末進(jìn)入可激動間隙;B．使心動過速終止:外來激動進(jìn)入激動間隙，并使之激動，產(chǎn)生不應(yīng)期，隨之而到的心動過速遇到組織不應(yīng)期而終止;C．心動過速發(fā)生重整:進(jìn)入間隙的外來激動使原來的心動過速終止，同時其又可能是激動起點(diǎn)而引起新的心動過速現(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期四拖帶現(xiàn)象(Entrainmentphenomenon)定義:

是指心臟超速起搏使原有的心動過速頻率加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復(fù)原有心動過速的一種心臟電生理現(xiàn)象。拖帶現(xiàn)象測定方法:

應(yīng)用超速起搏方法測定，起搏頻率分級遞增。一般選擇比心動過速周期短5～l0ms的起搏周期開始起搏，每級持續(xù)刺激5～60ms，刺激停止后，心動過速即刻恢復(fù)?，F(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期四拖帶現(xiàn)象

拖帶的機(jī)理:心動過速時折返徑路內(nèi)存在可激動間隙，起搏脈沖在可激動間隙內(nèi)打入折返環(huán)，并循折返徑路向兩側(cè)傳導(dǎo)。起搏激動沿折返環(huán)順鐘向下傳時，恰與正面而來的折返激動相遇，發(fā)生干擾而形成融合波;沿逆鐘向下傳的起搏激動進(jìn)入折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，并繼續(xù)下傳形成一次新的折返激動，從而使心動過速發(fā)生一次節(jié)律重整。連續(xù)起搏時，心動過速被起搏脈沖連續(xù)重整，使原心動過速頻率加速到起搏頻率，即形成拖帶?，F(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期四拖帶現(xiàn)象

拖帶影響因素與折返環(huán)的可激動間隙大小、起搏部位、心電圖記錄部位有關(guān)現(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期四拖帶現(xiàn)象臨床應(yīng)用:

一、有拖帶現(xiàn)象發(fā)生時，心動過速一般是折返性的，具有折返環(huán)，具有慢傳導(dǎo)區(qū)。而自律性PSVT則無拖帶，觸發(fā)性心動過速有時可被拖帶，但無折返性心動過速的特征性改變。二、為確定折返性心動過速（如AF、VT）的最佳消融部位提供依據(jù)?，F(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期四裂隙現(xiàn)象

概念：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期及傳導(dǎo)特性的顯著不同，當(dāng)遠(yuǎn)端ERP長，近側(cè)端RRP長時可產(chǎn)生偽超常傳導(dǎo)現(xiàn)象稱為裂隙現(xiàn)象形成裂隙現(xiàn)象的三個基本要素

1傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期或傳導(dǎo)性顯著不均衡

2激動傳導(dǎo)的遠(yuǎn)側(cè)端ERP長于近側(cè)端

3遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)入ERP出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后的一定時期，近側(cè)端進(jìn)入RRP，表現(xiàn)為傳導(dǎo)延遲，此時如果近側(cè)端傳導(dǎo)延遲能夠改善遠(yuǎn)側(cè)端的阻滯則可發(fā)生裂隙現(xiàn)象現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期四裂隙現(xiàn)象

現(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期四蟬聯(lián)現(xiàn)象

激動前傳時，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動沿另一條徑路下傳，激動下傳的同時向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑路在下次激動到達(dá)時再一次發(fā)生功能性阻滯，當(dāng)心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，使之發(fā)生連續(xù)性功能阻滯時，稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象?？梢娪谧笥沂еg，房室結(jié)慢快徑之間，預(yù)激旁路與房室傳導(dǎo)系之間?，F(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期四蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生的基本條件1存在傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不均衡的兩條徑路2基礎(chǔ)心率突然增快或發(fā)生期前收縮3兩條徑路的ERP與傳導(dǎo)速度相差40-60ms以上4激動沿ERP短的徑路下傳時對側(cè)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期四蟬聯(lián)現(xiàn)象

現(xiàn)在是25頁\一共有28頁\編輯于星期四鉤攏現(xiàn)象概念:

各自獨(dú)立的不同心肌或心腔彼此接觸靠放在一起時，通過相